ENTE DI ASSISTENZA PER IL PERSONALE NOMENCLATORE DELLE PRESTAZIONI PIANO SANITARIO INTEGRATIVO

Transcript

1 ENTE DI ASSISTENZA PER IL PERSONALE NOMENCLATORE DELLE PRESTAZIONI PIANO SANITARIO INTEGRATIVO 1 - operante in caso di malattia e/o infortunio occor, per le seguenti prestazioni 1 una Scheda riassuntiva dei massimali/somme assicurate e/o franchigie e/o scoperti previsti per singola garanzia assicurata): Rimborso spese ospedaliere e chirurgiche assicurativo, e sostenute in caso di: A) Intervento chirurgico, parto cesareo, aborto terapeutico, effettuato in regime di ricovero in istituto di cura, Day Hospital o ambulatorio: assistenza medica ed infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami e accertamenti diagnostici, riguardanti il periodo di ricovero o sostenuti durante il Day esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche, effettuati nei 90 giorni precedenti esami e visite specialistiche, medicine, prestazioni mediche ed infermieristiche, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari comprese le carrozzelle ortopediche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), prestazioni; prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e gli accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e rette di degenza; vitto e pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità,00 e per una durata non superiore al ricovero, con un massimo di giorni 30 per annualità assicurativa;,00 per intervento o ricovero; treno o in aereo di linea (esclusa auto privata), col m,00 per intervento o ricovero. In caso di parto con taglio cesareo la Società rimborsa le seguenti spese comprese quelle per il,00 per annualità assicurativa:, nonché i diritti di sala operatoria ed i materiali utilizzati; assistenza medica, ostetrica ed infermieristica, le cure, i medicinali, gli esami e gli accertamenti diagnostici riguardanti il periodo di ricovero, anche per il neonato; ssicurata,00 per intervento o ricovero. Pag. 1 di 15

2 estesa al rimborso delle spese,00 B) ricovero in istituto di cura od in regime di Day Hospital, o prestazioni in regime ambulatoriale che non comporti intervento chirurgico per: assistenza medica ed infermieristica, cure trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami ed accertamenti diagnostici riguardanti il periodo di ricovero o sostenuti durante il Day Hospital; esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche, effettuati nei 90 giorni precedenti il ricov determinato il ricorso alle prestazioni; esami e visite specialistiche, medicine, prestazioni mediche ed infermieristiche, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari comprese le carrozzelle ortopediche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 120 giorni successivi alla dimissione dal ricovero purché direttamente inerenti ceversa, col massimo di per ricovero. C) ricovero per parto senza taglio cesareo,,00 per annualità assicurativa (comprese le spese per il neonato), per: le cure, i medicinali, gli esami e gli accertamenti diagnostici riguardanti il periodo di ricovero, per intervento o ricovero. La presente assicurazione si intende prestata indipendentemente e ad integrazione del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.). La garanzia di cui al presente articolo è prestata fino al massimale di ,00 da intendersi come disponibilità unica per annualità assicurativa e per persona o per nucleo familiare. Non sono previste franchigie o scoperti sia in rete che fuori rete Trasformabilità della prestazione: Indennità sostitutiva Qualora il ricovero o la degenza in regime di Day hospital avvenga in struttura pubblica o in struttura privata accreditata con spese a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) - esclusi eventuali ticket - la Società corrisponderà una indennità sostitutiva pari a 100,00 per un massimo di 150 giorni: integralmente per ogni pernottamento in istituto di cura; al 50 % nel caso di Day Hospital. Le eventuali spese collegate al 1.1 saranno comunque oggetto di rimborso da parte della Società a termini di contratto. La presente garanzia non è Inte del Capitolato Base VISITE SPECIALISTICHE La Società rimborsa le spese sostenute a seguito di malattia od infortunio per onorari dei medici per visite specialistiche (escluse comunque le visite pediatriche non richieste dal medico di base del bambino, odontoiatriche ed ortodontiche) intendendosi per tali quelle effettuate da medico fornito di regolare specializzazione conseguita presso la facoltà di medicina e chirurgia; Pag. 2 di 15

3 La presente garanzia è operante fino a concorrenza del massimale 1.500,00 da considerarsi quale disponibilità unica per annualità assicurativa e per persona o per nucleo familiare (in caso di estensione al nucleo) e potrà essere fruita esclusivamente presso medici convenzionati con la Eventuali ticket sanitari sostenuti per le suindicate prestazioni verranno rimborsati al 100% 1.3 CURE DENTARIE cure odontoiatriche, acquisto e ribasamento di protesi odontoiatriche; cure ed apparecchi ortodontici; fino alla concorrenza del massimale di 500,00 per anno e per nucleo. Per tutte le prestazioni verrà applicato lo scoperto del 20% per sinistro. In mancanza di struttura convenzionata entro 50 km della dimora dell'assicurato e previa autorizzazione della Centrale operativa, sarà possibile utilizzare una struttura non convenzionata per 2 - LIMITI DELLE PRESTAZIONI Sono esclusi dal servizio i rimborsi per: a) le malattie mentali ed i disturbi psichici in genere, ivi comprese le malattie nevrotiche, le sindromi ansiose e/o depressive, nonché quelle riferibili ad "esaurimento nervoso"; b) le intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici od uso di allucinogeni, nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti; c) ricoveri e le cure in genere dovuti a sindrome da immuno-deficienza acquisita (A.I.D.S.); d) le cure e gli interventi per l'eliminazione o la correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione del Contratto; e) le prestazioni di carattere dietologico ed estetico (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio); f) le terapie, di qualsiasi tipo, dell'impotenza e della sterilità, nonché quelle rientranti nell'ambito della fecondità assistita; g) l'agopuntura non effettuata da medico; h) l'aborto volontario; i) gli interventi per la correzione dei vizi di rifrazione oculare; j) l'acquisto, la manutenzione, la riparazione e la sostituzione di apparecchi protesici salvo quanto previsto dal paragrafo 1 -Oggetto ; k) le conseguenze di esposizioni a forme di radioattività artificiale, salvo che il danno alla salute sia conseguente a radiazioni utilizzate per terapie mediche; l) gli infortuni imputabili a stato di ubriachezza qualora alla guida di veicoli, a influenza di sostanze stupefacenti o simili, od in conseguenza di illeciti commessi dolosamente dall'assistito; m) gli infortuni derivanti da guerre ed invasioni. Le garanzie comprendono tuttavia gli infortuni derivanti da stato di guerra, anche non dichiarata, per il periodo massimo di 14 giorni all'inizio delle ostilità se ed in quanto l'assistito risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all'estero. 3 - PERSONE NON ASSICURABILI Non sono assicurabili le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, infezione da H.I.V. e dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoidi. In ogni caso l'assicurazione cessa con il loro manifestarsi, con obbligo della Società di restituire la parte di premio pagato e non goduto, al netto degli oneri fiscali. Il Contraente dichiara che ne comunicare tale circostanza alla Società nel momento in cui si dovesse verificare. r Pag. 3 di 15

4 netto degli oneri fiscali. NORME IN CASO DI SINI 4 - CRITERI DI LIQUIDAZIONE Si precisa che nel caso di uno o più sinistri dipendenti dallo stesso evento (malattia o infortunio) che anno, indicato nelle singole garanzie salvo l'applicazione di eventuali scoperti e franchigie in esse previste Liquidazione della garanzia Indennità di Ricovero Ospedaliero spese sostenute nei 45 giorni precedenti e successivi il ricovero con intervento chirurgico l'assicurato deve inviare all'assicuratore, per il tramite del Broker, il modulo di denuncia del sinistro corredato da copia della cartella clinica e di ogni altra documentazione sanitaria utile alla liquidazione del sinistro. ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. 20 giorni dalla data in cui la Società ha ricevuto dal Broker la documentazione sanitaria, sempreché tale documentazione risulti esaustiva ai fini liquidativi. 4.2 Prestazioni in strutture convenzionate con la Società L'Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata, all'atto dell'effettuazione della prestazione, un documento comprovante la propria identità e la prescrizione del medico curante contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche richieste. In caso di ricovero dovrà inoltre sottoscrivere il modulo contenente gli impegni da Lui assunti al momento dell'ammissione nell'istituto di cura e all'atto delle dimissioni i documenti di spesa (fatture e ricevute) a titolo di attestazione dei servizi ricevuti. In caso di prestazione extra ricovero l'assicurato dovrà firmare le ricevute a titolo di attestazione dei servizi ricevuti. La Società provvederà a liquidare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate. La struttura sanitaria non potrà comunque richiedere all'assicurato né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie di polizza, eccedenti il massimale assicurato o non autorizzate. Qualora venga effettuato in una struttura convenzionata un intervento chirurgico o un ricovero medico da parte di personale medico non convenzionato (regime misto), tutte le spese relative al ricovero verranno liquidate con le modalità previste al paragrafo 4.3.In mancanza di struttura convenzionata entro 50 km dalla dimora dell'assicurato, previa autorizzazione della Centrale operativa, tutte le spese verranno liquidate con le modalità previste al paragrafo 4.3, senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia a carico dell'assicurato. Tale norma non trova applicazione 4.3. Prestazioni in strutture non convenzionate con la Società Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, l'assicurato deve inviare alla Società, per il tramite del broker, il modulo di denuncia del sinistro corredato da copia della cartella clinica in caso di ricovero e dai certificati medici di prescrizione in caso di prestazioni extra ricovero. L'Assicurato deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Società e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici che l'hanno visitato e curato. Il pagamento di quanto spettante all'assicurato viene effettuato a cura ultimata, previa consegna alla Società della copia della documentazione di spesa (distinte e ricevute), debitamente quietanzata. L'Assicurato potrà effettuare le richieste di rimborso e caricare le copie della documentazione di spesa tramite il portale messo a disposizione dal broker. Il portale dovrà consentire il caricamento delle copie pdf delle fatture e della documentazione medica, nonché consentire all'assicurato di verificare lo stato Pag. 4 di 15

5 dell'iban su cui effettuare i rimborsi. ule e parcelle ad un Ente assistenziale per ottenere dallo stesso un rimborso, la Società effettua il rimborso dietro presentazione di copia delle notule e parcelle delle spese sostenute dall'assicurato e del documento comprovante il rimborso effettuato dall'ente assistenziale o dal Servizio Sanitario Nazionale. Ovviamente dal rimborso verrà detratto quanto riconosciuto dai suddetti enti. La Società effettua il rimborso direttamente all'assicurato entro 20 giorni dalla data in cui la Società ha ricevuto dal Broker la copia della cartella clinica e le copie delle notule, sempreché tale documentazione risulti esaustiva ai fini liquidativi. Per le spese sostenute all'estero, i rimborsi verranno eseguiti in Italia in Euro. 4.4 Prestazioni fornite dal servizio sanitario nazionale Per i ricoveri e le prestazioni extra ricovero effettuati in strutture del Servizio Sanitario Nazionale, le spese sostenute rimaste a carico dell'assicurato vengono rimborsate secondo le modalità indicate al precedente punto "Prestazioni in strutture non convenzionate con la Società". La Società effettua il rimborso direttamente all'assicurato entro 20 giorni dalla data in cui la Società ha ricevuto dal Broker la copia della cartella clinica e le copie delle notule, sempreché tale documentazione risulti esaustiva ai fini liquidativi.. Pag. 5 di 15

6 Allegato 1: Scheda riassuntiva Si riportano di seguito massimali/somme assicurate, scoperti e franchigie riferiti alle diverse garanzie. Se non diversamente indicato, i massimali si intendono per Anno/Nucleo e gli scoperti/franchigie per evento. PIANO INTEGRATIVO PRESTAZIONI OSPEDALIERE Massimale Intervento chirurgico, parto cesareo, aborto terapeutico, effettuato in regime di ricovero in istituto di cura, Day Hospital o ambulatorio Condizioni: Diretta rimborso misto: Pre/post Accompagnatore Trasporto malato in autoambulanza verso e da istituto di cura Trasporto malato ed un accompagnatore in caso di ricovero Rimpatrio salma Parto cesareo Trasporto assicurata in autoambulanza verso e da istituto di cura Ricovero in istituto di cura od in regime di Day Hospital, o prestazioni in regime ambulatoriale che non comporti intervento chirurgico Massimali/somme assicurate - scoperti e franchigie Non previsto Qualora, a seguito di verifica tramite il portale, il centro convenzionato per lo svolgimento delle prestazioni si trovi ad una distanza dalla dimora dell'assicurato superiore a 50 km, l'assicurato avrà diritto ad effettuare le prestazioni in una qualsiasi struttura non convenzionata con applicazione i delle condizioni applicate dai centri convenzionati per l'esecuzione delle prestazioni. Tale norma non 90 gg / 120 gg per anno per ricovero per ricovero o intervento per ricovero o intervento Diretta rimborso misto: Pre/post Trasporto malato Parto non cesareo Trasporto assicurata in autoambulanza verso e da istituto di cura Indennità sostitutiva PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE Visite specialistiche Massimale Condizioni: Cure dentarie Massimale Condizioni: Non previsto Qualora, a seguito di verifica tramite il portale, il centro convenzionato per lo svolgimento delle prestazioni si trovi ad una distanza dalla dimora dell'assicurato superiore a 50 km, l'assicurato avrà diritto ad effettuare le prestazioni in una qualsiasi struttura non convenzionata con applicazione i delle condizioni applicate dai centri convenzionati per l'esecuzione delle prestazioni. Tale norma non 90 gg / 120 gg per ricovero per ricovero o intervento per ogni pernottamento in istituto di cura e per massimo 150 giorni per sinistro in caso di Day Hospital anno / nucleo-persona diretta Nessuno scoperto / franchigia rimborso Non previsto Ticket 100% anno / nucleo diretta Scoperto 20% rimborso Scoperto 20% - Qualora, a seguito di verifica tramite il portale, il centro convenzionato per lo svolgimento delle prestazioni si trovi ad una distanza dalla dimora dell'assicurato superiore a 50 km, l'assicurato avrà diritto ad effettuare le prestazioni in una qualsiasi struttura non convenzionata con applicazione i delle condizioni applicate dai centri convenzionati per l'esecuzione delle prestazioni. Tale norma non trova applicazione per le prestazioni Ticket 100% Pag. 6 di 15