Il Paziente Guarito: Follow-Up della Malattia e della Persona

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1 LA RETE ONCOLOGICA LOMBARDA (ROL): INTEGRAZIONE TRA CURE SPECIALISTICHE E CURE PRIMARIE Follow-Up della Malattia e della Persona 17 ottobre 2007

2 OBIETTIVI DA PERSEGUIRE Formazione e informazione nel follow-up oncologico La relazione fra medico di medicina generale e specialista ospedaliero Quali criticità, quali soluzioni, quali strumenti

3 quali i compiti del MMG? il questionario 1

4 Quali sono i compiti del MMG in questa fase? nessun compito specifico accettazione e conferma del programma stabilito dal centro oncologico gestione condivisa con il centro oncologico del follow-up del paziente gestione diretta ed esclusiva del follow-up del paziente oncologico

5 le risposte 1

6 Compiti del MMG durante il follow-up spec osp mmg asl 0 RISP 1 RISP 2 RISP 3 RISP 4 1 = nessun compito 2 = accettazione e conferma del programma 3 = gestione condivisa 4 = gestione diretta ed esclusiva

7 Quali sono i compiti del MMG in questa fase? nessun compito specifico accettazione e conferma del programma stabilito dal centro oncologico gestione condivisa con il centro oncologico del follow-up del paziente gestione diretta ed esclusiva del follow-up del paziente oncologico

8 gestione condivisa con il centro oncologico del follow-up del paziente Quale il ruolo del MMG? Costituire un costante punto di riferimento per il malato per discernere sintomi correlati a patologia associata e distinguerli tempestivamente da sintomi correlabili a ripresa di malattia sintomi correlabili a tossicità delle cure (precoce e/o tardiva)

9 gestione condivisa con il centro oncologico del follow-up del paziente Quali sono gli strumenti del MMG? La condivisione delle procedure di follow-up presuppone precedente condivisione del trattamento costante informazione del MMG durante il followup specialistico

10 gestione condivisa con il centro oncologico del follow-up del paziente Quali sono i compiti dello specialista? La condivisione con il MMG delle procedure di follow-up presuppone che fin dalla diagnosi e dalla programmazione terapeutica lo specialista informi il MMG che durante il trattamento lo specialista tenga informato il MMG che al termine del trattamento lo specialista informi il MMG che durante il follow-up lo specialista informi sempre il MMG

11 quali criticità? il questionario 2

12 Quali sono le maggiori criticità nella vostra esperienza? difficile comunicazione tra centro oncologico e MMG protocolli di follow-up del centro oncologico troppo intensivi protocolli di follow-up del centro oncologico non condivisi protocolli di follow-up standardizzati e non adattati al singolo paziente protocolli di follow-up sconosciuti al MMG nessun contatto fra MMG e specialisti ospedalieri durante la fase di trattamento

13 le risposte 2

14 maggiori criticità spec osp mmg asl 0 RISP 1 RISP 2 RISP 3 RISP 4 RISP 5 RISP 6 1 = difficile comunicazione 3 = protocolli non condivisi 5 = protocolli sconosciuti al MMG 2 = protocolli troppo intensivi 4 = protocolli non adattati ai pazienti 6 = no contatti fra specialista e MMG durante la fase di trattamento

15 Quali sono le maggiori criticità nella vostra esperienza? difficile comunicazione tra centro oncologico e MMG protocolli di follow-up del centro oncologico troppo intensivi protocolli di follow-up del centro oncologico non condivisi protocolli di follow-up standardizzati e non adattati al singolo paziente protocolli di follow-up sconosciuti al MMG nessun contatto fra MMG e specialisti ospedalieri durante la fase di trattamento

16 difficile comunicazione tra centro oncologico e MMG PROTOCOLLI NON CONDIVISI L approccio multidisciplinare, strategia dominante alla redazione fra i diversi Specialisti dell oncologia clinica dei PDT oncologici ospedaliera, deve includere il MMG, l unica figura devono partecipare i MMG! professionale in grado di realizzare non il follow-up della malattia bensì il follow-up della persona

17 maggiori criticità spec osp mmg asl 0 RISP 1 RISP 2 RISP 3 RISP 4 RISP 5 RISP 6 1 = difficile comunicazione 3 = protocolli non condivisi 5 = protocolli sconosciuti al MMG 2 = protocolli troppo intensivi 4 = protocolli non adattati ai pazienti 6 = no contatti fra specialista e MMG durante la fase di trattamento

18 protocolli di follow-up sconosciuti al MMG Ogni tumore maligno si associa a differenti schemi di monitoraggio in funzione della sede e/o dello stadio di presentazione il follow-up di ogni paziente Ogni individuo curato per tumore maligno presenta differenti schemi di monitoraggio in funzione del tipo di terapia realizzata e dell eventuale contemporanea presenza di altre malattie deve essere reso noto al MMG

19 nessun contatto fra MMG e specialisti ospedalieri durante la fase di trattamento La fase di trattamento si caratterizza per eventi la cui conoscenza è essenziale soprattutto per il followup a breve termine (1-6 mesi), con particolare riferimento alle manifestazioni cliniche precoci della tossicità jatrogena

20 quali soluzioni? il questionario 3

21 Quali strategie organizzative/formative ritenete perseguibili nei DIPO? promuovere nella pratica clinica gli strumenti di interazione della ROL tra oncologo e MMG incentivare i MMG alla gestione del paziente oncologico nella ROL corsi di informazione / formazione su ruolo e compiti del MMG nella ROL sviluppare contatti personali periodici fra MMG e specialisti ospedalieri tutte le precedenti

22 le risposte 3

23 migliori soluzioni spec osp mmg asl 0 RISP 1 RISP 2 RISP 3 RISP 4 RISP 5 1 = strumento ROL per interazione fra MMG e specialista 3 = corsi di formazione sulla ROL 5 = tutte le precedenti 2 = incentivazione MMG a gestione paziente nella ROL 4 = contatti personali periodici fra MMG e specialisti ospedalieri

24 Quali strategie organizzative/formative ritenete perseguibili nei DIPO? promuovere nella pratica clinica gli strumenti di interazione della ROL tra oncologo e MMG incentivare i MMG alla gestione del paziente oncologico nella ROL corsi di informazione / formazione su ruolo e compiti del MMG nella ROL sviluppare contatti personali periodici fra MMG e specialisti ospedalieri tutte le precedenti

25 Quali strategie organizzative/formative? interazione / comunicazione tra centro oncologico e MMG La ROL è lo strumento capace di mantenere un contatto costante fra i vari specialisti ospedalieri che prendono in carico il malato ed il MMG purché lo strumento sia impiegato costantemente ovvero utilizzato come regolare strumento di lavoro

26 interazione / comunicazione tra centro oncologico e MMG La comunicazione continua è propedeutica al follow-up condiviso La ROL costituisce lo strumento ottimale nella routine, ma in particolari casi la comunicazione diretta, personale, è insostituibile

27 interazione / comunicazione tra centro oncologico e MMG DIPO strategie organizzative/formative Il DIPO deve organizzare un sistema di formazione / aggiornamento periodico del MMG sulle procedure di follow-up delle principali forme tumorali eventualmente adottando sistemi informatici telematici Linee guida di follow-up nella ROL

28 quali esperienze? il questionario 4

29 Ci sono esperienze organizzative che considerate di successo nel vostro DIPO, per quanto riguarda il follow-up del malati oncologici?

30 le risposte 4

31 ASL Lecco e Como partecipazione a 2 progetti di integrazione tramite la ROL fra MMG e specialisti ospedalieri

32 ASL Varese corso di formazione Il paziente oncologico, prima, durante e dopo per i MMG e gli specialisti delle strutture pubbliche e private accreditate

33 AO (?) Incontri aperti fra MMG e specialisti ospedalieri sulle principali patologie oncologiche