SUPPORTO AD AZIONI di MIGLIORAMENTO DEL SISTEMA di GESTIONE QUALITA di SERT, STRUTTURE ACCREDITATE DIPENDENZE O PSICHIATRIA ADULTI

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1 SUPPORTO AD AZIONI di MIGLIORAMENTO DEL SISTEMA di GESTIONE QUALITA di SERT, STRUTTURE ACCREDITATE DIPENDENZE O PSICHIATRIA ADULTI Bologna marzo - aprile 2009 Dr. Giovanni Sessa

2 La verifica dei risultati Dr. Giovanni Sessa

3 I processi di verifica vanno letti nel contesto del modello di accreditamento

4 Sistema Qualità delle Strutture Sanitarie Per la definizione dei contenuti del Sistema Qualità delle Strutture Sanitarie si è adottato il riferimento concettuale alle Norme ISO 9000 In particolare è stato utilizzato il riferimento alla Guida per i Servizi Elementi di Gestione per la Qualità e del Sistema Qualità (Norma ISO 9004/2), tuttavia sussistono riferimenti anche alle norme 9001, 9002, 9004/1, 9004/4.

5 Vantaggi del modello ISO Principi organizzativi collaudati (anche nelle aziende di servizi) disegno di un sistema standardizzabile e pertanto riconoscibile compatibilità con scelte aziendali di approccio alla qualità di tipo filosofico o pragmatico compatibilità con metodologie e tecniche di valutazione / miglioramento di varia origine e natura, comprese quelle tipicamente professionali Il modello ISO funge da riferimento (non da applicazione) NECESSITÀ DI TRADUZIONE DEL LINGUAGGIO GRADUALITÀ DELL APPROCCIO FLESSIBIITÀ DI APPLICAZIONE

6 Percorso della Qualità Controllo di qualità Assicurazione di qualità Audit clinico ex post Verifica (e revisione) della qualità Monitoraggio di performance delle apparecchiature, tarature, collaudi, Gestione per la qualità ISO 9001 (1987) ISO (1994) Sistemi di accreditamento anglofoni (ante 1995) Gestione per la Qualità Totale Vision 2000 I premi Deming, Baldridge, EFQM, premi nazionali (premio Italia) DPR Estensioni e sviluppi regionali

7 GLI 8 PRINCIPI DELLA ISO 9000:2000 Organizzazione orientata al cliente Leadership Coinvolgimento del personale Approccio per processi Approccio sistemico Miglioramento continuo Decisioni basate su dati di fatto Relazioni di reciproco beneficio con i fornitori

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9 L organizzazione come rete integrata di processi Processi di Indirizzo Processi di erogazione del prodotto/servizio Processi di supporto Processi di verifica e di miglioramento

10 Processi di Indirizzo Definizione della Politica Pianificazione dell offerta dei prodotti Pianificazione dell organizzazione: pianta organica responsabilità delegate pianificazione del sistema di gestione della documentazione -,

11 Processi di erogazione del prodotto/servizio Processi connessi alle linee di prodotto Processi connessi alla comunicazione con l utente Processi connessi alla gestione dell area del rischio

12 Processi di supporto Gestione Risorse Umane: definizione pianta organica processi di inserimento e di formazione del personale (PAF) Gestione delle tecnologie: acquisto e messa in opera delle attrezzature/tecnologie manutenzione ordinaria, programmata e correttiva Gestione approvvigionamenti: qualifica e selezione dei fornitori controllo sulle forniture

13 Processi di Verifica e Miglioramento Verifica delle Soddisfazione dell Utente e dei dipendenti Verifica dei Risultati Verifiche Interne (audit clinici, audit della qualità) Riesame della Direzione e Programmazione Annuale delle Attività Gestione delle Azioni di Miglioramento

14 PROCESSO di INDIRIZZO SQ e approccio per processi PROCESSO Di VERIFICA e MIGLIORAMENTO POLITICA PIANIFICAZIONE ORGANIZZAZIONE COMUNIC. INTERNA PRODOTTI PROCESSO di gestione RISORSE UMANE PROCESSO di COMUNICAZIONE LINEE di PRODOTTO AREA del RISCHIO PROCESSO di gestione delle TECNOLOGIE PROCESSO di gestione APPROVVIGIO NAMENTI NC VERIFICA della SODDISFAZ. UTENTE VERIFICA dei RISULTATI VERIFICHE INTERNE RIESAME della DIREZIONE AC/AP PROGRAMMAZIONE ANNUALE PROGETTI OBIETTIVI / AZIONI Studio GM

15 Struttura del modello R-E-R PER CAPITOLI SECONDO UNA SEQUENZA LOGICA LEGGE L ORGANIZZAZIONE SANITARIA COME UN SISTEMA INTEGRATO DI PROCESSI E UNO STRUMENTO DI AUTODIAGNOSI E UNO STRUMENTO PER LA VALUTAZIONE ESTERNA

16 Politica (cap. 1) La politica di una organizzazione è costituita dagli indirizzi e dagli obiettivi generali, espressi in modo formale dalla direzione. Formale = scritto, in un documento recepito (o concordato) con la Direzione Generale dell Azienda o con la Proprietà La Direzione della struttura deve: definire la MISSION e la VISION definire gli OBIETTVI GENERALI e SPECIFICI definire quale è la POLITICA per la QUALITÀ e gli OBIETTIVI rivederli periodicamente

17 Politica La MISSION definisce la ragion d essere della Struttura, il motivo per cui esiste, la VISION si riferisce agli orizzonti sfidanti che la Struttura si propone esplicitamente di raggiungere per quanto concerne la propria evoluzione e la qualità delle prestazione e dei servizi. Missione e Vision debbono risultare coerenti con le norme legislative applicabili (p. es.: P.S.N. e Regionale) con gli indirizzi dei livelli organizzativi sovraordinati e/o coordinati (p. es.: P.A.L., classificazione di presidi, tetti finanziari prestabiliti)

18 Obiettivi generali della Struttura Sanitaria Gli obiettivi della struttura devono essere definiti dalla Direzione con il contributo del personale della Struttura e del personale di altre strutture o Servizi direttamente coinvolti Gli obiettivi generali sono: commisurati al lungo periodo congruenti con le norme legislative e gli obiettivi dei livelli organizzativi sovraordinati e/o coordinati stabiliti per tipologia e qualità delle prestazioni congruenti con le risorse assegnate compatibili con gli impegni che la Direzione della Struttura è in grado di sostenere motivati (bisogno, domanda o mandato)

19 Obiettivi specifici della Struttura Sanitaria Gli obiettivi specifici: sono base della pianificazione economica e operativa sono improntati sul medio e breve periodo devono coniugare realisticamente i volumi di attività previsti, le risorse disponibili, le attività di miglioramento e i risultati attesi in termini di efficacia e di efficienza delle prestazioni

20 Pianificazione (cap. 2) Pianificare significa: definire esplicitamente le responsabilità assegnate all interno della organizzazione per raggiungere gli obiettivi prefissati (articolazione operativa) definire per ogni attività le responsabilità che vengono delegate e il grado di autonomia che viene concesso nella esecuzione definire il piano annuale dei attività (tipologia e numero delle prestazioni) in relazioni agli obiettivi definire il numero e le caratteristiche delle figure professionali necessarie definire le risorse tecnologiche e operative necessarie definire il piano operativo (piani di lavoro) definire le regole generali di funzionamento della organizzazione, soprattutto per quanto riguarda le interfacce definire gli indicatori finali per la verifica del raggiungimento dei risultati

21 2. Pianificazione: requisito e possibili evidenze N. 2.3 REQUISITO Si dispone di un piano annuale delle attività, comprendente: a. obiettivi specifici b. definizione e allocazione delle risorse economiche, umane, tecnologiche (esempio budget) c. punti e modalità di verifica d. catalogo delle prestazioni/standard di prodotto e. piani organizzativi 1.Piano annuale delle attività che prevede anche i punti di verifica (documento unitario SÌ) 2.Catalogo dei principali prodotti - non deve essere solo somma dei cataloghi dei prodotti delle UO bensì il Dipartimento/Struttura deve dare evidenza di esercitare attività di selezione/controllo/validazione. 3.Piano organizzativo - deve dettagliare in specifico, almeno per gli obiettivi / progetti nuovi: fasi delle attività, responsabilità procedure indicatori INTERPRETAZIONI/EVIDENZE per le attività routinarie la sola descrizione delle attività. 4.Standard di prodotto per i prodotti critici e che descrivono/valutano in particolare percorsi assistenziali

22 Verifica dei risultati (cap. 9) Mette in relazione gli obiettivi, gli impegni assunti e gli standard dichiarati con i risultati ottenuti attraversoi Oggetto della verifica sono: il grado di raggiungimento degli obiettivi annuali, in riferimento agli impegni sviluppate nel Piano annuale delle attività applicazione delle modalità operative adottate, in riferimento al Piano operativo (es. utilizzo apparecchiature, disservizi, adeguatezza delle risorse, anche umane) verifica delle caratteristiche delle prestazioni/servizi erogati in riferimento agli standard stabiliti (carta dei servizi, standard di prodotto, risultati attesi, )

23 Verifica dei risultati Strumenti: Rilevazioni attraverso dati amministrativi ( DRG, numero ricoveri, giornate di degenza, costi, ) Visita di verifica interne orientate all analisi degli aspetti organizzativi (audit della qualità) Revisioni quali-quantitative della attività professionale (valutazioni epidemiologiche, audit clinico, rilevazione di indicatori di performance clinica) Rilevazioni del parere dell utenza (solitamente di soddisfazione) Rilevazione del parere degli operatori (incontri di verifica, questionari di clima, conferenza di organizzazione, )

24 Verifica dei risultati Il modello di riferimento richiede che si appronti un documento che tracci il PIANO COMPLESSIVO DELLE VERIFICHE DA REALIZZARSI DA PARTE DELLA STRUTTURA Il piano deve indicare: chi ha la responsabilità della verifica cosa viene verificato con che frequenza con quali modalità (come avviene il processo di verifica dati, strumenti e persone coinvolte) quali documenti finali deve produrre (esito della verifica)

25 Cosa deve essere verificato Tutto ciò che è stato oggetto di pianificazione (punti: 1.1, 2.3) I contenuti dei requisiti: 3.2 e e e 10.3

26 3. Comunicazione: requisito e possibili evidenze N. 3.1 REQUISITO Si possiede evidenza di utilizzo dinamico della Carta dei Servizi (se dovuta) INTERPRETAZIONI/EVIDENZE Utilizzo dinamico: non basta l aggiornamento della Carta aziendale o la sua disponibilità informatica. La struttura in accreditamento viene valutata per la partecipazione alla costruzione, attuazione e verifica degli impegni verso la comunità e i pazienti per quanto di competenza. Sviluppo eventuale di documenti della struttura integrativi della carta aziendale sulla base delle valutazioni effettuate Si possiede evidenza di modalità e strumenti per l'informazione e l ascolto degli utenti (gestione reclami, questionari di soddisfazione, attività di gruppo) Si possiede evidenza di momenti sistematici di coordinamento e di integrazione interni alla organizzazione Quanto è riportato tra parentesi nel requisito costituisce esempio elementare minimo non esaustivo dei possibili strumenti per l informazione e l ascolto degli utenti. A livello di UO vanno considerati anche gli incontri informali non verbalizzati purchè descritti (anche nelle modalità) nel documento di struttura

27 3. Comunicazione: requisito e possibili evidenze N. 3.4 REQUISITO Si possiede evidenza di diffusione dei documenti aziendali/di struttura e di altre informazioni pertinenti alla attività e i risultati (in particolare relazione annuale) INTERPRETAZIONI/EVIDENZE Documenti consuntivi delle attività e risultati della struttura in accreditamento. Confronta con Bilancio di Missione, PAT, PAL 3.5 Si possiede evidenza di ascolto dei suggerimenti del personale e di confronto sulle criticità Descrizione delle modalità di ascolto e confronto nel Manuale.

28 N Attrezzature: requisito e possibili evidenze REQUISITO Si possiede evidenza di programmazione degli acquisti di attrezzature e di selezione e valutazione dei fornitori Il personale contribuisce alla definizione dei bisogni di acquisto, ai collaudi, alle verifiche di adeguatezza e di idoneità all uso Il personale contribuisce alla gestione delle attrezzature, tramite il corretto utilizzo (addestramento), la manutenzione legata all'uso quotidiano, l'attivazione delle procedure per la manutenzione correttiva INTERPRETAZIONI/EVIDENZE Di solito procedura aziendale che deve essere concordata con le strutture sottoordinate. È previsto il coinvolgimento della struttura in accreditamento nella valutazione dei propri fornitori di attrezzature. È restituita la programmazione temporale degli acquisti alla struttura sott ordinata. Valutare l interessamento di altri professionisti (clinici, ingegneria clinica, sistema informatico, ufficio tecnico, ) Evidenze da verificare in UO utilizzando criteri omogenei e confrontando per coerenza interna al Dipartimento/Struttura i risultati. I requisiti di adeguatezza comprendono anche quelli minimi sicurezza

29 6. Formazione: requisito e possibili evidenze N REQUISITO Sono definiti i percorsi per l inserimento del personale È prevista la valutazione della idoneità al ruolo È definito il piano di affiancamento Sono state individuate le responsabilità per la formazione È stato redatto il piano annuale della formazione (con riferimento all acquisizione dei necessari crediti formativi secondo Educazione Continua in Medicina e comprensivo della formazione all uso delle nuove tecnologie e per la sicurezza) INTERPRETAZIONI/EVIDENZE Documento formalizzato con criteri di inserimento per personale medico e del comparto Per NUOVI ASSUNTI: Valutazione di idoneità al ruolo come superamento periodo di prova e di aspetti attitudinali specifici. Per TRASFERIMENTI: Valutazione di aspetti attitudinali necessari. Responsabile/referente formazione della struttura e delle principali articolazioni della struttura. Verificare coerenza fra obbiettivi aziendali, obbiettivi strategici della struttura per la formazione e attività formative svolte

30 6. Formazione: requisito e possibili evidenze N. 6.6 REQUISITO La valutazione di soddisfazione ed efficacia della formazione è stata effettuata come parte del piano annuale di formazione. INTERPRETAZIONI/EVIDENZE Verificare se si sia svolta valutazione di efficacia della formazione. Valorizzare chi riesce ad attuare questa valutazione di efficacia rispetto a chi non la attua 6.7 Si dispongono evidenze di partecipazione del personale alla definizione del bisogno formativo Si possiedono evidenze di condivisione delle conoscenze acquisite Si dispongono evidenze di disponibilità di accesso alle fonti di informazione tecnico-scientifica

31 7. Sistema informativo: requisito e possibili evidenze N REQUISITO Esistono verifiche di validità del sistema complessivo Il personale partecipa consapevolmente alla raccolta e alla analisi dei dati Esiste una procedura per la gestione della documentazione (classificazione dei documenti, responsabilità e le regole di approvazione, diffusione, rintracciabilità con particolare attenzione a quelle di carattere sanitario) INTERPRETAZIONI/EVIDENZE Mappa delle informazioni esistenti Analisi dei propri fabbisogni Studio del gap e proposte di integrazione Verifica delle interazioni con il sistema informativo aziendale. L evoluzione tecnologica e il proliferare dei sistemi necessita della verifica delle interazioni con altri sistemi informativi esistenti, magari a distanza Consapevole: conosce il significato della raccolta dei dati e lo scopo del flusso informativo Analisi: momento di discussione condivisa dei report

32 N Procedure: requisito e possibili evidenze REQUISITO Sono state redatte procedure per l'accesso alla struttura (eleggibilità, liste di attesa, accesso in urgenza/emergenza) Sono state redatte procedure per le attività/prestazioni fondamentali erogate (riferimento a catalogo e standard di prodotto, gestione del dolore Sono state redatte procedure per la garanzia dei diritti degli utenti (informazione, consenso, reclami, privacy) INTERPRETAZIONI/EVIDENZE Procedura: descrive un processo e richiede indicatori. Istruzione operativa: descrive una attività e non necessita di indicatori È ipotizzabile un primo livello di soddisfacimento (sì) del requisito attraverso documenti formalizzati non necessariamente procedure. Le procedure/documenti possono anche essere sviluppate dalle singole UO purchè all interno di un governo dipartimentale (procedure-madre: regolamenti, linee guida, programma). Vedi sopra (8.1) Quanto riportato tra parentesi non esaurisce gli argomenti che possono essere regolati da procedure delle strutture. La struttura/dipartimento deve tuttavia scegliere oculatamente per rilevanza cosa regolare con procedura. Vedi sopra (8.1) Quanto riportato tra parentesi rappresenta il minimo indispensabile. Si tratta spesso di procedure aziendali.

33 8. Procedure: requisito e possibili evidenze N REQUISITO Sono state redatte procedure per la selezione e valutazione dei fornitori (servizi esternalizzati). Sono state redatte procedure per la sicurezza e la gestione del rischio sui pazienti e sugli addetti INTERPRETAZIONI/EVIDENZE Vedi sopra (8.1)Il requisito si riferisce ai servizi rivolti al paziente che la struttura acquisisce dall esterno (ad es. comunità terapeutica, emodinamica in altro ospedale). Vedi sopra (8.1). 8.6 Si dispone di evidenza di diffusione e conoscenza del personale delle procedure applicabili

34 9. Verifica dei risultati: requisito e possibili evidenze N REQUISITO Sono state individuate le responsabilità per la verifica dei risultati Esiste un piano di verifica periodica comprendente: a) valutazione documentata del raggiungimento degli obiettivi generali e specifici b) valutazione documentata della attività annuale pianificata con gli indicatori di processo: risorse umane e strumentali, impegni della Carta dei Servizi, soddisfazione degli utenti e reclami, clima organizzativo, aderenza alle procedure per la appropriatezza/continuità assistenziale c) valutazione documentata della attività annuale pianificata con particolare riguardo alla qualità tecnica del servizio, in riferimento ai requisiti specifici, allo standard di prodotto, con metodi adeguati (audit, misurazione della aderenza a linee guida, verifiche specifiche quali controlli di qualità) INTERPREAZIONI/ EVIDENZE L esistenza del piano di verifica comporta il giudizio di adeguatezza al requisito (SI o si a seconda della presenza dei contenuti richiesti). La verifica dei risultati deve essere strettamente correlata con quanto individuato ai punti 1.1 e 2.3. La verifica deve essere effettuata a partire da dati di attività indicatori di processi indicatori di esito coinvolgendo varie professionalità

35 10. Miglioramento: requisito e possibili evidenze N REQUISITO Sono state individuate le responsabilità per il miglioramento Esiste un processo documentato per lo sviluppo di azioni correttive, preventive e di miglioramento La realizzazione e la valutazione dei progetti di miglioramento è formalizzata e documentata Le articolazioni operative della struttura partecipano ad almeno un progetto di miglioramento all anno I risultati conseguiti (impatto) sono documentati e diffusi alle parti interessate INTERPRETAZIONI/EVIDENZE Il Direttore del Dipartimento ha la responsabilità finale e complessiva del miglioramento. Per ogni azione / piano deve esistere un responsabile assegnato. Il percorso di sviluppo del piano/azione di miglioramento deve essere descritto nel manuale/documento della struttura. In particolare deve essere verificata la corrispondenza con i risultati della valutazione

36 Miglioramento (cap. 10) Azioni intraprese per accrescere efficacia ed efficienza di attività e processi e apportare benefici ulteriori alla struttura e ai suoi utenti Devono essere definite le responsabilità e le modalità di gestione dei segnali che vengono da utenti e operatori (reclami, suggerimenti, proposte) Devono essere definite le responsabilità per la gestione delle iniziative di miglioramento

37 Miglioramento Il miglioramento richiede nuovi valori, comportamento condivisi, focalizzati su soddisfacimento dei bisogni dei clienti sia interni che esterni: Ruolo guida della direzione Comunicazione aperta e accesso a dati e informazioni Promozione del lavoro di gruppo e rispetto dell individuo Ulteriori miglioramenti sono sempre possibili