COMUNE DI SAN BIAGIO DI CALLALTA PROVINCIA DI TREVISO P. IVA Cod. fisc

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1 N. PROTOCOLLO MARCA DA BOLLO AL RESPONSABILE DEL SETTORE EDILIZIA PRIVATA DICHIARAZIONE DI FINE LAVORI E RICHIESTA DI AGIBILITÀ (art. 30, comma 1, legge n. 98/2013) Il/La Sottoscritto/a: persona fisica Residente a Prov. CAP persona gioridica Ditta /P.IVA Legalmente rappresentata dal Signor Con sede a Prov. CAP 1

2 In qualità di titolare del: (nel caso di soggetti contitolari compilare campi aggiuntivi) Permesso di Costruire n. del n. del S.C.I.A. n. del n. del Altro Chiede il rilascio del certificato di agibilità per l immobile: ubicato al civico n. censito al N.C.E.U. alla Sezione Foglio Mappale Sub. Dichiara che i lavori sono stati definitivamente ultimati in data. Con la presente inoltre si acconsente che i dati forniti siano trattati nel rispetto del D. Lgs. 196/2003. Il titolare del titolo abilitativo (firma).. N.B. La presente domanda va presentata entro quindici giorni dall ultimazione dei lavori di finitura dell intervento pena l applicazione della sanzione amministrativa prevista dall art. 24 del D.P.R. 380/01 2

3 ELENCO ALLEGATI dichiarazione congiunta del titolare e del direttore lavori, resa ai sensi dell art. 25 del D.P.R. 380/2001, attestante: la data di inizio lavori; la data di ultimazione dei lavori; la rispondenza delle opere eseguite al progetto edilizio approvato ed eventuali successive varianti (citare data, protocollo, spec.), l'osservanza della normativa igienico - sanitaria vigente, l'avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti; dichiarazione di conformità degli impianti resa ai sensi del D.M. 37/2008, completa di tutti gli allegati obbligatori (schema finale dell impianto realizzato, relazione tipologica dei materiali utilizzati, visura camerale di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali), relativamente agli impianti sotto indicati: ELETTRICO RADIOTELEVISIVO FOTOVOLTAICO RISCALDAMENTO IDRICO GAS ANTIFURTO PROT. SCARICHE ATMOSFERICHE SCALE MOBILI ANTINCENDIO CLIMATIZZAZIONE CANNE FUMARIE N.B. Relativamente agli impianti non evidenziati andrà presentata specifica dichiarazione attestante che gli stessi non sono stati installati o sono stati realizzati in conformità alla L. 46/90 (come da certificazioni allegate e già presenti agli atti), mai modificati dopo tale data e conformi alla vigenti normative in materia di adeguamento e sicurezza; accatastamento o variazione catastale conforme all ultimo titolo abilitativo, completa di ricevuta e dei relativi elaborati grafici (schede catastali, elenco subalterni, ecc.) ; dichiarazione congiunta del direttore dei lavori e del costruttore, che le opere eseguite relative all'isolamento termico, sono conformi alla documentazione depositata presso il Comune (dell'art. 127 del D.P.R. 380/01); copia del certificato di collaudo statico per le opere strutturali ai sensi degli art. 25, comma 3, lettera a) del D.P.R. 380/2011 o certificato, a firma di tecnico abilitato, di idoneità statica per opere eseguite non soggette a collaudo statico ai sensi dell'art. 67 del medesimo D.P.R.; dichiarazione di conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere a quanto previsto dagli art. 77 e 82 del D.P.R. 380/01 ed alla D.G.R.V. n del 6 settembre 2011; copia dell autorizzazione allo scarico in corso di validità rilasciata ai sensi del D.Lgs 152/2006, 3

4 copia del certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando dei Vigili del Fuoco o ricevuta di avvenuta presentazione di segnalazione certificata di inizio attività ai sensi del D.P.R. 01/08/2011, n. 151; nel caso non sono previste attività soggette ai controlli di prevenzione incendi andrà presentata specifica dichiarazione del Tecnico progettista; dichiarazione della ditta proprietaria relativa alla potenzialità dell'impianto termico (se la potenzialità dell'impianto di riscaldamento supera le Kcal/h necessita di certificato di prevenzione incendi, rilasciato dal Comando dei VV.F.); dichiarazione del titolare relativamente all approvvigionamento idrico l immobile in questione, attestante: che l immobile è regolarmente collegato all acquedotto comunale; che l immobile è servito da pozzo, pertanto si allega copia dei referti di analisi chimica e biologica dell'acqua prelevata, eseguita anche da laboratorio privato, in data recente, con giudizio di idoneità al consumo umano resa dall U.L.S.S. n. 9 ai sensi dell art. 6 comma 5-bis del D. Lgs , n. 31 e s.m.i.; copie delle ricevute dei versamenti relativi al contributo di costruzione, ai sensi dell art. 16 del D.P.R. 380/01 e della D.C.C. n. 12 del 27/01/2011 (oneri di urbanizzazione primaria, secondaria, contributo sul costo di costruzione, contributo ambientale); documentazione relativa alle misure preventive e protettive per i lavori in quota, ai sensi dell art. 79 bis della L.R. 61/85, ed a tal fine si allega la documentazione: dichiarazione dell installatore di corretta messa in opera dei componenti di sicurezza; certificazione del produttore sulle caratteristiche dei materiali e dei componenti utilizzati; dichiarazione dell impresa sulla rispondenza delle misure di sicurezza adottate rispetto a quanto previsto nel progetto; documentazione relativa alle terre e rocce di scavo, ai sensi del D.Lgs. 152/2006, del D.M. 161/2012, dell art. 41-bis della L. 98/2013 e della circolare di Giunta Regionale n del 23/09/2013; attestato di prestazione energetica dell edificio ai sensi del D.L. n. 63/2013, convertito nella legge n. 90/2013; ricevuta versamento dei diritti per il sopralluogo del Settore Igiene Pubblica dell U.L.S.S. n. 9 (per edifici produttivi); attestazione del versamento dei diritti di segreteria pari a 50,00 per ogni unità immobiliare; marca da bollo da 16.00; altro : 4

5 ELEZIONE DI DOMICILIO Il sottoscritto elegge il proprio domicilio speciale per qualsiasi comunicazione inerente la presente domanda ove potranno essere inoltrati o notificati tutti gli atti iterlocutori, anche a mezzo pec, al domicilio elettronico del soggetto delegato: DELEGATO E/O PROCURATORE Con studio professionale in Prov. CAP Iscritto all albo dei/degli della Provincia di al n. Si impegna altresì a revocare per iscritto, con formale comunicazione indirizzata al responsabile del procedimento, la presente elezione di domicilio ai sensi e per gli effetti del Codice Civile. Il richiedente (firma).. 5

6 ALTRI SOGGETTI AVENTI TITOLO Il/La Sottoscritto/a: persona fisica Residente a Prov. CAP Il richiedente (firma).. Il/La Sottoscritto/a: persona fisica Residente a Prov. CAP Il richiedente (firma).. 6