Focus dalla Survey: Test HPV

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1 Focus dalla Survey: Test HPV Francesca Carozzi Responsabile Programma HPV Primario in Regione Toscana Direttore f.f. Laboratorio Regionale Prevenzione Oncologica ISPRO- Firenze Hanno collaborato alla elaborazione dei dati Guglielmo Ronco, Raffaella Rizzolo, Pamela Giubilato Donella Puliti Insieme in Toscana per capire, evitare e curare il cancro

2 Focus Survey HPV - Argomenti Il passaggio al nuovo test è stato utilizzato dalle regione per ridisegnare una nuova organizzazione (più efficiente)? Partecipazione al nuovo programma: è migliorata? Cosa possiamo fare per aumentarla viste le opportunità offerte dal nuovo programma test HPV : la creazione di laboratori di grandi dimensioni e la centralizzazione è stata realizzata? Si possono evidenziare i vantaggi? Vengono utilizzati test validati? La citologia di Triage : effetti della centralizzazione e variabilità della interpretazione citologica, cosa è cambiato dal pap primario L efficacia del programma: DR e VPP per Cin2+;; il protocollo nella pratica ha i risultati attesi? Cosa possiamo migliorare? I tempi di attesa degli esiti: HPV vs programmi Pap;; è cambiato qualcosa I dati del secondo round sono nella real life secondo l atteso? Come misurare e migliorare la qualità dei programmi: veq e proficiency panel

3 Partecipazione: cosa di puo fare si? Sembra aumentare, ma confronti difficili (differenti età, transizione ) fino a che siamo ancora nella fase dell implementazione Bisogna superare i primi 3-4 anni : è diminuiscono molto le donne da invitare (intervallo di 5 anni invece di 3) è più tempo per impegnarsi sulla partecipazione è al 2 round diminuisce la positività e l invio in colposcopia Partecipa zione PAP COME? a) sollecitone a fine 1 round a 3 anni (già fatto da due regioni, dati da verificare nel breve per capire se proporre a tutti) Toscana +12% (donne <50aa) b) self sampling : valutazione progetti in corso, protocolli e test da ridefinire Partecipa zione HPV Nord 48,7% 56,4% Centro 36,0% 45,0% Sud 28,2% 44,7% Italia 37,6% 51,7%

4 Italia Macro-Aree Positivita HPV fonte survey ONS Nord 6,4% 6,1% Centro 6,8% 7,4% Sud 7,2% 10,5% Italia 6.6% 6.9%

5 DATI SURVEY HPV con citologia di traige 2015 Regione Piemonte+ Valle D aosta : TP, IBRID; Torino= centraliz HPV+PAP Borgomanero= centraliz HPV+PAP Savona- LIGURIA- LHU STM, CONV, IBRID Tutti usano test HPV DNA validati secondo le LLGGEE Legenda: Laboratori grandi dimensioni Laboratori Locali di programmi Valle Camonica LOMBARDIA LHU: STM, IBRID; Regione Toscana Firenze- Centralizzaz 1 lab TP, REAL TIME Roma G LHU: TP STM, Real- time REAL PCR TIME Abbott 2 Latina LHU: SP, IBRIDAZ Rieti LHU;; IBRID TP Napoli LHU TP Regione Veneto : 3 LAB HPV+1 LAB Cito triage TP, Ibrid (1 sem) REAL TIME 1 (2 sem) ;, 25-64**; Regione Emilia Romagna: TP, REAL TIME 1; 30-64; 50-64; RE: 1 semestre Ibrid conv AREA VASTA 3 (MARCHE) LHU : TP, REAL TIME 1; 45-64; CONV Regione Umbria: SFL, TP, Cobas REAL 4800 TIME Roche 1; a TERAMO- AVEZZANO- LANCIANO - PESCARA (Abruzzo): TP, IBRIDAZ; Regione Basilicata : STM, IBRIDAZ; donne vaccinate In screening 10 LAB LHU 7 CENTR REGIONALI = 8 LAB 12 regioni 49 programmi

6 Il numero di campioni gestito nell arco di un anno da un laboratorio HPV dovrà essere indicativamente non inferiore a e fino a o più.

7 Programma Screening Cervicale HPV in Italia 2016 Valle Camonica LHU: STM, Ibridazione Trento LHU: 35-64TP, Real time R Regione Piemonte+ valle D aosta : TP, Ibridazione Regione Liguria : Savona STM, Ibridazione Regione Toscana TP, Ibrid+Real time R Regione Veneto : TP,Real time R, 30-64; Regione Emilia Romagna: TP, Real time R Marche : TP, Real time R 35-64; Senigallia Regione Umbria: SP?, TP, Cobas 4800 Roche Regione Abruzzo: TP, Ibridazione ; Tutti usano test HPV DNA validati secondo le LLGGEE Legenda: LHU: Local Health Unit Laboratori grandi dimensioni Laboratori Locali di zona Regioni/programmi che iniziano nel 2016 Roma G LHU: STM, Real- time A PCR Abbott Latina LHU: SP, Idridazione Rieti Ibridazi one Napoli ? Regione Molise :25-64; Calabria Vibo, crotone?,? Regione Basilicata : STM, Ibridazione 2 round, donne vaccinate In età screening 15 regioni 61 programmi

8 Anno POSITIVITA TEST HPV ed effetto differenti età di invito: Elaborazioni dati Donella Puliti ISPRO media nazionale=6.6% Importante il n test REGIONI N HPV N HPV+ % HPV + RR adj eta TOSCANA (34-64aa) % ref BASILICATA* (35-64) % 0.49 ( ) LAZIO (30/34-64) % 0.78 ( ) EMILIA ROMAGNA(30-64;50-64) % 0.81 ( ) UMBRIA (35-64) % 0.87 ( ) PIEMONTE (30-64) % 1.02 ( ) LOMBARDIA (25-64) % 1.19 ( ) LIGURIA (30-64) % 1.19 ( ) VENETO (25-64;50-64) % 1.22 ( ) CAMPANIA (30-54) % 1.70 ( ) ABRUZZO (25-64) % 2.06 ( ) MARCHE (40-44) % 2.25 ( )

9 POSITIVITA TEST HPV: Eta N HPV % HPV + RR grezzo RR aggiustato p- value % ref % 1.01 ( ) 1.00 ( ) % 0.50 ( ) 0.56 ( ) <0.001 Round Primo % ref Secondo % 1.09 ( ) 0.93 ( ) Lab grandi dimensioni o Centraliz regionale No % ref Si % 0.68 ( ) 0.81 ( ) <0.001 Elaborazioni dati Donella Puliti ISPRO

10 14, HPV positività per programma Laboratori grandi dimensioni /vs gestione locale 12,0 Indicatori GISCI: 5-9% (30-64 anni) 4-8% (35-64 anni) In rosa: programmi al 2 round a 3 anni Gestione Locale Piemonte ,0 8,0 Veneto45-65aa Veneto25-64 EMILIA ROMAGNA45-60 Umbria TOSCANA Basilicata 6,9 6, aa 4,0 2,0 0,0 CHIOGGIA FELTRE ASOLO BASSANO PIEVE DOLO TREVISO BELLUNO VENETO ORIENTALE VICENZA BUSSOLENGO VERONA OVEST VICENTINO VENEZIA LEGNAGO ALTA PADOVANA ALTO VICENTINO ROVIGO ADRIA PADOVA ESTE FERRARA PARMA PIACENZA BOLOGNA REGGIO EMILIA MODENA TRENTO UMBRIA GROSSETO VIAREGGIO FIRENZE BASILICATA ASTI RIVOLI NOVARA TORINO VERCELLI LANCIANO IVREA MONCALIERI ALESSANDRIA CUNEO AOSTA VIBO CROTONE MOLISE LATINA ROMA1 RIETI VALLECAMONICA ROMA4 ROMA5 TERAMO SAVONA AVEZZANO PESCARA NAPOLI3 ITALIA

11 ANNO POSITIVITA TEST HPV: Media dei programmi che invitano le 30/35-64enni: 7.1% 18% La variabilità geografica nella prevalenza Sotto la media Nella media Sopra la media Tipo di Test Ibrid Conv: Basilicata, FI, Savona Ibrid TP= PL1-Pl2;; GR+VI;; Pescara Realt ime3 = Roma G Real time 1=EL2;;Umbria;; Umbria= Real time1 16% 15.6% 14% 12% 12.4% 10% 8.4% 8.5% 8.7% 8.9% 9.4% 10.1% 8% 6% 5.2% 5.5% 5.5% 6.4% 6.5% 6.5% 6.6% 7.0% 7.1% 7.2% 7.3% 4% 3.6% 2% 0% Basilicata Roma G Reggio Emilia Latina Umbria Firenze Rivoli Moncalieri Ivrea Novara Vercelli Asti Alessandria Torino Savonese Grosseto Rieti Viareggio Napoli3 Pescara

12 HPV baseline, Pap Triage e HPV ad 1 anno a confronto da Survey Anno Hpv Totale Medio Italia 6.7% HPV Persistente ad 1 anno Media Italia 52,5% Indicatori Persistenza 1 aa GISCI: 50-60%.Valori bassi di persistenza ad un anno (<45%) potrebbero sottendere un problema di falsi positivi al tempo zero. In tal caso ci si puo attendere anche un elevato tasso di test HPV positivi al tempo zero con una bassa positivita al Pap test di triage (da Manuale indicatori Gisci): Vediamo I dati.. A confronto

13 HPV baseline, Pap Triage e HPV ad 1 anno a confronto da Survey Anno HPV+ PAP Triage + HPV+ a 1 aa AVEZZANO 15,9 32,1 24,3 LANCIANO 6,8 40,3 46,6 TERAMO 9,7 38,0 54,8 VALLECAMONICA 5,5 47,6 55,9 PESCARA 15,6 28,0 61,3 NAPOLI3 12,4 56,8 17,9 RIETI 9,4 38,3 48,0 ROMA G 5,2 13,4 66,0 SAVONESE 8,7 42,6 58,1 LATINA 5,5 28,4 55,7 BASILICATA 3,5 26,7 UMBRIA 6,4 23,0 58,9 REGGIO EMILIA 5,5 31,7 55,4 MODENA 6,2 21,9 60,9 PIACENZA 5,0 33,3 FERRARA 3,5 46,2 50,0 P1- ALESSANDRIA 8,4 27,6 52,3 P1- ASTI 7,3 27,5 53,3 P1- VERCELLI 7,2 27,9 52,6 P1- NOVARA 7,1 24,2 56,0 P2- RIVOLI 6,5 15,0 49,4 P2- IVREA 7,0 11,4 53,1 P2- MONCALIERI 6,6 14,9 55,0 P1- TORINO 8,5 12,3 51,6 HPV+ PAP Triage + HPV+ a 1 aa T- FIRENZE 6,5 30,5 55,0 T- GROSSETO 8,9 28,8 47,4 T- VIAREGGIO 10,1 30,9 V1- ADRIA 5,1 37,4 57,7 V1- ALTA PADOVANA 4,5 43,6 54,1 V1- ESTE 5,6 33,0 60,0 V1- PADOVA 6,7 48,0 51,7 V1- ROVIGO 6,3 48,6 51,5 v1- VENEZIANA 5,6 48,5 52,5 V2- TREVISO 3,1 40,9 60,2 V2- VICENZA 3,7 39,3 83,3 V2- VERONA 4,3 40,3 57,8 V2- LEGNAGO 3,2 44,1 63,6 V2- OVEST VICENTINO 3,8 24,6 74,4 V2- San Bonifacio 2,1 32,1 72,4 V2- ALTO VICENTINO 4,2 51,0 64,4 V2- BASSANO 2,3 31,0 72,2 V3- VENETO ORIENTALE 5,3 58,8 50,0 V3- CHIOGGIA 3,2 33,3 69,0 V3- DOLO 3,1 54,4 69,2 V3- ASOLO 2,6 43,1 61,5 V3- BELLUNO 3,6 18,5 62,8 V3- FELTRE 4,0 46,3 62,5 V3- PIEVE 2,6 35,0 57,8 In rosa I programmi con % di donne al 2 round In bordo la persistenza nei programmi che invitano aa

14 HPV Based Screening HPV Positivity Rate in 1 st vs 2 nd Presentazione Carozzi Eurogin 2017 Round Indicatori Gisci Esami successivi 2-4% HPV positivity rate (%) I round II round ,7 6,4 6 4,9 4,2 3,6 4,1 13,5 6,7 6,3 3,6 Torino (30-64yo) Valcamonica (25-64yo) Veneto (25-64yo) Reggio Emilia (30-64yo) Lanciano Umbria The HPV positivity rate at the second screening round was significantly lower than at the first screening Overall ratio II vs I round: 0.54 ( ) QUESTI DATI CONSIDERANO SOLO LE DONNE ad effettivo 2 round

15 Le Differenze possono essere legate a problemi nei dati iniati per la survey?

16 I test HPV validati sono tutti uguali? Si, in termini di performance cliniche perchè per la validazione devono avere determinate caratteristiche di comparazione (vedi criteri Meyer) Ni, dal punto di vista analitico xchè qualche differenza ci sarà sempre, come in tutti i test di laboratorio la concordanza non sarà mai al 100%

17 Anno % HPV pos e Pap triage Pos 14,0 Standard Gisci Pap triage 30-50% 70,0 12,0 26,1 40,1% PIEMONTE 60,0 10,0 8,0 TOSCANA 30,1 Emilia Romagna 32,7% VENETO 50,0 40,0 6,0 32,7 30,0 4,0 20,0 2,0 10,0 0,0 LATINA ROMA1 RIETI ROMA5 ROMA4 GROSSETO FIRENZE VIAREGGIO UMBRIA SAVONA VALLECAMONICA REGGIO EMILIA BOLOGNA PIACENZA PARMA FERRARA MODENA AOSTA TORINO RIVOLI MONCALIERI IVREA VERCELLI NOVARA ASTI CUNEO HPV POS TRENTO ESTE PADOVA ADRIA ROVIGO ALTA PADOVANA VENEZIA VENETO ORIENTALE BELLUNO TREVISO DOLO ASOLO FELTRE CHIOGGIA VERONA VICENZA PIEVE OVEST VICENTINO LEGNAGO BUSSOLENGO BASSANO ALTO VICENTINO PAP TRIAGE CROTONE VIBO MOLISE BASILICATA LANCIANO TERAMO AVEZZANO PESCARA NAPOLI3 ITALIA 0,0

18 Citologia di Triage - Distribuzioni classi Citologiche tra HPV pos - ITALIA 2016 NV;; 1,8% ASC-H;; 9,2% ASC-US;; 6,2% AGC;; 1,1% CA ;; 0,1% 10,5% % Positività Cito Triage per età LSIL;; 72,9%

19 Distribuzione classi citologia di triage età (2015)

20 Citologia di Triage 2016 : e le ASCUS? distribuzione classi diagnostiche ASCUS 6,9% (2015=11,2%) O% O% O% O% O%

21 Qualche dato dalle Survey delle Regioni presentate annualmente

22 X Cortesia Dr. Ronco SURVEY PIEMONTE % 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1,2% 6,3% 0,6% 1,5%1,5% 0,9% 7,6% 0,8% 6,4% 6,1% 10,5% 10,6% 11,2% 7,4% 2,1% 9,9% 1,4% 0,5% 1,3% 1,5% 5,9% 1,0%1,5% 1,3% 6,2% 8,0% 3,1% 5,1% 5,2% 3,8% 5,9% 1,2% 1,1%0,7%1,4% 1,2% 26,8% 26,5% 2,3% 1,8% 1,9% 0,8% 3,3% 3,3% 1,6% 2,8% 1,2%1,5% 1,5% 2,5%2,5% 1,7%2,1% 16,0% 18,3% 26,3% 26,4% 1,0% 2,0% 14,9% 16,9% 12,6% 13,8% 14,0% 12,9% 13,9% 16,5% 15,5% 21,8% 15,7% 22,3%26,2% 3,0% 2,6% 1,5% 19,5% 1,8% 2,1% 1,9% 1,3% 16,4% 17,5% 1,7% 15,8% 10,8% 14,2%13,3% 12,0% 14,6%13,3% 11,4% 10,0% 9,2% 10,4% 3,1%3,7%4,5% 1,8% 3,0% 4,3% 2,4%3,1%4,1% 2,8%2,4% 3,1% 6,2%8,5% 7,1% 3,8% 5,7% 2,9% 4,8% 3,4% 6,3%6,6% 4,5%4,5% 3,5%4,0%4,3% 2,7%3,1% 4,1% 5,4%5,6% 4,8% 1 Torino R Torino R Torino R Moncalieri Moncalieri Moncalieri Rivoli CENTRO31 3 Rivoli 2016 %((CITOLOGIA(DI(TRIAGE(POSITIVA(TRA(LE(HPV+( (,(2016(e( Rivoli Ivrea Ivrea Ivrea Vercelli Vercelli Vercelli Novara Novara Novara Asti Asti ,0% 8 Asti Alessandria ,6% 0,2% 6,0% CENTRO32 1.(CTM(+(HSIL 2.(LSIL 3.(ASC>H(+(ASC>US 5.(Insoddisfacente Differenze tra centri unificati nell interpretazione della citologia ma risultati simili per DR e VPP complessivo (effetto protocollo) : Guglielmo Ronco 9 Alessandria Alessandria 2017 TOTALE TOTALE 2016 TOTALE 2017 CENTRO CENTRO CENTRO CENTRO CENTRO CENTRO2 2017

23 X Cortesia Dr. Falcini SURVEY Emilia Romagna Variabilità intra- AUSL per la citologia di triage, che si traduce in una diversa gestione del HPV+

24 Da Survey regione Toscana Dati 2016 completi Detection rate per CIN2 + Confronto PAP vs HPV

25 Promuovere e migliorare la qualità dei programmi con HPV e Citologia di Triage VEQ (Contollo di qualità esterni) Proficiency Panel (x cito e HPV) Controlli interni HPV- Peer review.

26 Promuovere e migliorare la qualità dei programmi con HPV e Citologia di Triage HPV test 1 PROGRAMMA ESTERNO DI QUALITA (VEQ) 1 PROGRAMMA PER HPV VEQ E SCREENING PAP DI TRIAGE CON HPV 1 Valutazione VEQ 3 Valutazione Risultato Screening: Combinazione del risultato HPV primario ed eventuale citologia di triage Negativo Richiamo a 5 anni Invalido 2 valutazione VEQ Ripetizione Prelievo Positivo Pap Triage NEG Richiamo ad 1 anno HPV : Disponibile su più tipologie di mezzi di prelievo ASC-US ASC-H LSIL HSIL AGC AdenoCA SQ CA Vetrino virtuale su web Invio immediato in colposcopia Gestito da Ente Pubblico (Regione Toscana)

27 Survey DR TOTALE (baseline + repeat ad 1 anno): Primo round Secondo round Eta (n=107361) 3.3 (n=36685) 5.8 (n=27156) Problema nell invio dei Dati per la Survey? ElaborazioneDonella Puliti

28 Survey DR TOTALE (baseline + repeat ad 1 anno): Media dei programmi che invitano le 35-64enni: 6.4 Sotto la media Nella media Sopra la media * Secondo round * * * * ROMA G NAPOLI3 IVREA RIVOLI MONCALIERI NOVARA VERCELLI TORINO REGGIO EMILIA ASTI ALESSANDRIA FIRENZE RIETI GROSSETO SAVONESE PESCARA

29 Survey % lesioni negli HPV Pos arruolamento (complessivo) Media dei programmi che invitano le 35-64enni: 8.2 Sotto la media Nella media Sopra la media 15% 14% Secondo round 12.9% 12% 11% 9% 9.3% 9.7% 9.9% 10.1% 10.2% 10.5% 8% 6% 5.7% 6.0% 6.2% 6.8% 7.3% 7.3% 5% 4.3% 3% 2.5% 2% 1.4% 0% NAPOLI3 ROMA G IVREA RIVOLI MONCALIERI TORINO PESCARA VERCELLI NOVARA RIETI REGGIO EMILIA ALESSANDRIA ASTI GROSSETO SAVONESE FIRENZE

30 Confronto DR e VPP per CIn2+ (elaborazioni a cura di Guglielmo Ronco e Raffaella Rizzolo-CPO Piemonte) Programma HPV- Laboratori Grandi Dimensioni DR CIN2+ su Tot Screenate DR CIN2+ su totale HPV positive VPP CIN 2+ Su inviate a Colpo Colpo immediato , Colpo 1 Anno Totale , VPP su Colpo fatte Programma HPV- Laboratori Programmi Locali No centralizzazione DR CIN2+ su TotScreenate DR CIN2+ su totale HPV positive VPP Su inviate a Colpo Colpo immediato 1,91 21, Colpo 1 Anno Totale VPP su Colpo fatte

31 Tempi di attesa screening con HPV primario Il 50% dei programmi non ha inviato il dato Il 67% dei programmi tempo referto neg entro 21 gg ;; 92% dei lab di grandi dimensioni Il 50% dei programmi rempo referto HPV pos/cito neg entro 30 gg ;; il 92% dei lab di grandi dimensioni

32 CONCLUSIONI & SPUNTI DI DISCUSSIONE Confronti tra programmi complessi Partecipazione: condividere nel breve i risultati delle inziative in corso (sollecitone) e self sampling per dare indicazooni agli altri programmi (lo sforzo ha un ritorno?) Il laboratorio molecolare grande attenzione alle metodologie e processi, non sempre tutto si può spiegare con la variabllità geografica Bassa % di persistenti ad 1 anno può essere da solo un buon indicatore di FP al test Hpv? Il laboratorio di citologia: notevole modifica dei quadri morfologici nella routine, complessità crescente Tempi di risposta ottiimali per i laboratori centralizzati Il protocollo funziona: dati di efficacia (VPP e DR x Cin2+) molto buoni (estrema attenzione al rispetto del protocollo così com è ) Dati secondo round diversi dall atteso: approfondimento ad Hoc? Molti programmi difficoltà nell invio dati Survey: le valutazioni si fanno sull inviato (!) Controlli di qualità esterni ad hoc per lo screening ed il nuovo percorso: da poter condividere nei risultati Approfondimenti survey cervice nei report annuali fondamentali per analizzare tutte le specificità del processo, da proporre azioni coordinate per individuare aree di studio comuni : suggerimento per ONS

33 e.grazie a tutti per l'attenzione!! E un ringraziamento per la disponibilità e collaborazione avuta da tutti i colleghi delle varie regioni f.carozzi@ispro.toscana.it