NAT IL COMUNE PROV. INDIRIZZO: via / p.zza / corso /trav. N. CIVICO C.A.P.

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1 F A C O L T À D I M E D I C I N A E C H I R U R G I A S C U O L E D I S P E C I A L I Z Z A Z I O N E D I T I P O L O G I A C O N F O R M E A L L A N O R M A T I V A D E L L ' U. E. L SOTTOSCRITT AL DIRIGENTE DELLA RIPARTIZIONE STUDENTI DELLA SECONDA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI COGNOME NOME NAT IL COMUNE PROV. INDIRIZZO: via / p.zza / corso /trav. N. CIVICO C.A.P. COMUNE DI RESIDENZA PROV. PREFISSO N. TELEFONICO CITTADINANZA CELLULARE E - MAIL ************************************************************************************************************************************************************************ PER UNA CORRETTA MECCANIZZAZIONE DELLE DOMANDE COMPILARE TUTTE LE VOCI DEL MODULO A CARATTERE STAMPATELLO C H I E D E DI PARTECIPARE AL CONCORSO, PER L A.A. 2009/10, PER L AMMISSIONE ALLA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE DI TIPOLOGIA CONFORME ALLA NORMATIVA DELL'U.E. IN : CODICE SCUOLA E DENOMINAZIONE SCUOLA 996 ALL'UOPO ALLEGA : (sbarrare le relative caselle ): Certificazione o dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del D.P.R. n.445/2000 richiesta ai fini della valutazione dei titoli di cui all art.13 (allegato 1) Elenco delle pubblicazioni a stampa o lavori di cui all art.13 lettera b4) del bando di concorso e copia di idoneo documento di riconoscimento (allegato 2) Certificazione o dichiarazione sostitutiva del possesso dell abilitazione all esercizio della professione di medico chirurgo (allegato 1) Ricevuta attestante il versamento di 50,00 contributo partecipazione concorso - Attestazione di servizio rilasciata dall Amministrazione di appartenenza (art.10 e 15 del bando di concorso) Atto formale da cui emerga il consenso rilasciato dalla Amministrazione di appartenenza a che il sanitario svolga, durante l orario ordinario di servizio, l attività formativa presso questo Ateneo (art. 10 e 15 del bando di concorso) Atto formale da cui emerga l interesse preminente dalla Amministrazione di appartenenza a che il sanitario consegua la specializzazione richiesta (art. 10 e 15 del bando di concorso). Atto che attesti, per le Strutture private accreditate, l avvenuto accreditamento presso il S.S.N.

2 DICHIARA, AI SENSI DEL DISPOSTO DEL BANDO DI CONCORSO, DI TROVARSI NELLA SEGUENTE POSIZIONE (sbarrare la relativa casella ): (a) medico comunitario cittadino straniero (b) medico rifugiato politico (c) medico extracomunitario (d) medico di ruolo dipendente di Struttura sanitaria pubblica o privata (accreditata) del S.S.N. non facente parte della rete formativa della Scuola di specializzazione. (c) medico di ruolo del Ministero degli Interni (Polizia di Stato) Firma del dichiarante (leggibile e di proprio pugno)

3 AL DIRIGENTE DELLA RIPARTIZIONE STUDENTI DELLA SECONDA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI Allegato 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 d.p.r. n. 445/2000) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47 d.p.r. n. 445/2000) l sottoscritt, nat il, a ( ) residente nel Comune di, con indirizzo e numero telefonico /, consapevole della responsabilità a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenete dati non più rispondenti a verità, nonché delle sanzioni penali per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 : DICHIARA a) di aver conseguito il diploma di laurea Specialistica - Tabella XVIII bis Tabella XVIII Vecchio ordinamento didattico (barrare la casella corrispondente alla tipologia del titolo di studio conseguito) - in Medicina e Chirurgia in data, con numero di matricola presso l Università degli Studi di, riportando la votazione finale di. b) di essere in possesso dell abilitazione all esercizio della professione di medico chirurgo e di aver conseguito il predetto titolo presso (1) nella (2) dell anno (3) c) di aver superato i sotto elencati esami per la valutazione nel concorso per l ammissione alla Scuola di specializzazione in con voto e nella data indicata a fianco di ciascuno di essi: 1. voto data 2. voto data 3. voto data 4. voto data 5. voto data 6. voto data 7. voto data

4 d) di aver presentato, ai fini del conseguimento del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia, la tesi dal titolo: e che la copia della suddetta tesi, presentata presso la Segreteria didattica della Scuola di specializzazione prescelta, è conforme all originale depositato presso la Segreteria Studenti competente; e) di aver svolto i sotto indicati corsi monografici, attività didattiche elettive/opzionali, internati obbligatori o tirocini professionalizzanti attinenti alla specializzazione prescelta: e che le attestazioni e certificazioni delle stesse (compreso il libretto ADE/ADO), ove presentate in copia, sono conformi agli originali; Il sottoscritto è consapevole che se tali dichiarazioni risultassero essere, anche parzialmente, non conformi al vero, sarà escluso dalla prova concorsuale. Luogo, data / / Legenda 1) indicare la denominazione dell Ateneo 2) indicare la sessione 3) indicare l anno solare Firma del dichiarante (leggibile e di proprio pugno)

5 Allegato 2 AL DIRIGENTE DELLA RIPARTIZIONE STUDENTI DELLA SECONDA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Art D.P.R. n. 445/2000) l sottoscritt, nat il, a ( ) residente nel Comune di, con indirizzo e numero telefonico /, consapevole della responsabilità a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenete dati non più rispondenti a verità, nonché delle sanzioni penali per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 : DICHIARA di presentare presso la Segreteria didattica della Scuola di specializzazione in, i sotto elencati titoli/pubblicazioni/curricula di cui agli articoli 13 e 15 del bando di concorso.

6 e che le n. pubblicazioni presentate sono conformi agli originali; Il sottoscritto è consapevole che se tale dichiarazione risultasse essere, anche parzialmente, non conforme al vero, sarà escluso dalla prova concorsuale. Luogo, data / / Firma del dichiarante (leggibile e di proprio pugno)

7 (DA CONSEGNARE PRESSO LA SEGRETERIA DIDATICA DELLA SCUOLA PRESCELTA IN ALLEGATO AL PLICO DEI TITOLI ) ALLA COMMISSIONE GIUDICATRICE DEL CONCORSO PER L AMMISSIONE ALLA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Art D.P.R. n. 445/2000) l sottoscritt, nat il, a ( ) residente nel Comune di, con indirizzo e numero telefonico /, consapevole della responsabilità a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenete dati non più rispondenti a verità, nonché delle sanzioni penali per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 : DICHIARA a) di aver conseguito il diploma di laurea Specialistica - Tabella XVIII bis Tabella XVIII Vecchio ordinamento didattico (barrare la casella corrispondente alla tipologia del titolo di studio conseguito) - in Medicina e Chirurgia in data, con numero di matricola presso l Università degli Studi di, riportando la votazione finale di. b) di essere in possesso dell abilitazione all esercizio della professione di medico chirurgo e di aver conseguito il predetto titolo presso (1) nella (2) dell anno (3). c) di aver superato i sotto elencati esami per la valutazione nel concorso per l ammissione alla Scuola di specializzazione in con voto e nella data indicata a fianco di ciascuno di essi: 1. voto data 2. voto data 3. voto data 4. voto data 5. voto data 6. voto data 7. voto data

8 d) di aver presentato, ai fini del conseguimento del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia, la tesi dal titolo: e che la copia della suddetta tesi, presentata presso la Segreteria didattica della Scuola di specializzazione prescelta, è conforme all originale depositato presso la Segreteria Studenti competente; e) di aver svolto i sotto indicati corsi monografici, attività didattiche elettive/opzionali, internati obbligatori o tirocini professionalizzanti attinenti alla specializzazione prescelta: e che le attestazioni e certificazioni delle stesse (compreso il libretto ADE/ADO), ove presentate in copia, sono conformi agli originali; f) di presentare presso la Segreteria didattica della Scuola di specializzazione in, i sotto elencati titoli/pubblicazioni/curricula di cui agli articoli 13 e 15 del bando di concorso.

9 e che le n. pubblicazioni presentate sono conformi agli originali; Il sottoscritto è consapevole che se tale dichiarazione risultasse essere, anche parzialmente, non conforme al vero, sarà escluso dalla prova concorsuale. 1) indicare la denominazione dell Ateneo 2) indicare la sessione 3) indicare l anno solare Luogo, data / / Firma del dichiarante (leggibile e di proprio pugno)