ORGANISMO DI MEDIAZIONE. registro degli organismi di mediazione presso il ministero della giustizia. via / p.za n. civico cap

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1 Istanza di mediazione ai sensi del D.lgs. 28/2010 PARTE ISTANTE N Reg. del nato/a a data residente in via / p.za n. civico cap tel/ fax o posta pec ASSISTITO DA (da indicare nel caso in cui la parte intenda farsi assistere) nato/a a data residente in via / p.za n. civico cap tel/ fax delega CHIEDE All organismo di Mediazione Cittadini & Salute l avvio di una procedura di mediazione ai sensi del d.lgs. 28/2010 nei confronti di PARTE CONVOCATA Medico/i Struttura Sanitaria pubblica o privata, presso il quale il medico presta la propria attività

2 DATI MEDICO nato/a a il residente in cap via / p.za n. tel fax cellulare reparto di appartenenza del medico/i o posta pec note DATI STRUTTURA SANITARIA denominazione struttura p. iva sede legale a cap via /p.za n. tel. fax legale rappresentante mail o pec nato a il residente in cap via /p.za tel. fax mail o pec PREMESSO CHE Intende esperire la procedura di mediazione per la conciliazione prevista dal d.lgs n. 28 Come condizione di procedibilità (obbligatoria ex art. 5 co. 1 d.lgs.28/10) Come da invito del giudice (demandata ex art.5 co. 2 d.lgs. 28/2010) Come da clausola contrattuale Volontaria Tra la parte istante e la parte convocata verte controversia in relazione ai seguenti fatti:

3 VALORE DELLA CONTROVERSIA INDETERMINATO O INDETERMINABILE NOMINA MEDIATORE Rimette la scelta del mediatore al responsabile dell organismo OVVERO Indica quale mediatore dott./ssa DICHIARA Di essere in possesso della copia del regolamento di procedura di mediazione che sarà applicato dall Organismo, nonché della tabella delle indennità e del codice etico, e di accettarne, senza alcuna riserva, tutti gli articoli ivi presenti. Di aver provveduto al pagamento di.48,80, ( Iva 22%)come spese di avvio, mediante bonifico presso il Credito Siciliano di Ragusa IBAN IT78H Di impegnarsi al pagamento, delle spese di mediazione, in misura non inferiore alla metà entro il primo incontro, e di corrispondere il saldo prima del rilascio del verbale di cui all art. 11 del D.Lgs n. 28/2010 ALLEGATI Tutti gli allegati saranno comunicati alla parte convocata. NON allegare documenti riservati al solo mediatore. Modulo A in caso di più parti istanti Modulo B in caso di più parti convocate Memorie Provvedimento del Giudice Cartelle Cliniche Altro Il sottoscritto dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione e le indennità di Cittadini e Salute disponibili sul sito Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare ed forniti. Luogo Data Firma L Organismo di Mediazione Cittadini & Salute, si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l ausilio di

4 strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore e al personale amministrativo di Cittadini & Salute, ma senza trasmissione all esterno. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall interessato come riservati al solo mediatore, potranno essere comunicati a tutte le altre parti coinvolte nella procedura gestita da Cittadini & Salute. Eventuali richieste ex artt. 7,8, 9, 10 del D.Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate a Cittadini & Salute c/o Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Ragusa, via G. Nicastro, Ragusa, oppure via fax al n o all indirizzo segreteria@ordinemediciragusa.it. Luogo Data Firma

5 INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. N. 196/2003 Il trattamento ai sensi delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell art.13 del D.Lgs. n. 196/2003, dunque Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei spontaneamente forniti, verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all attività dell Organismo, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale. 2. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate. 3. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterle offrire i servizi d informazioni presenti nel regolamento, da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarla ed aggiornala sull attività dell Organismo di mediazione Cittadini & Salute. 4. Il titolare del trattamento dati è il Responsabile dell Organismo di Mediazione. 5. In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art.7 del D.lgs. 196/03, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l esistenza di trattamenti di dati che possono riguardala; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l aggiornamento, la rettificazione ovvero l integrazione dei dati; l attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali possano essere trattati dall Organismo di mediazione Cittadini & Salute, quale titolare del trattamento, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati. Luogo Data Firma

6 FORMULA DI ACQUISIZIONE DEL CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà i dati "sensibili" di cui all'art.4 comma 1 lett. d), nonché art.26 del D.lgs.196/2003, vale a dire i dati "idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale": - presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa. Firma leggibile - presta il suo consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell'informativa. (nel caso in cui sia prevista anche la comunicazione dei dati sensibili dell'interessato) Firma leggibile -presta il suo consenso per la diffusione dei dati nell'ambito indicato nell'informativa. Firma leggibile Luogo Data

7 MODELLO A Allegato all istanza di mediazione tra e ALTRE PARTI ISTANTI nato/a a data residente in via / p.za n. civico cap tel / fax o posta pec RAPPRESENTATO DA (da indicare nel caso in cui la parte intenda farsi rappresentare) nato/a a data codice fiscale residente in via / p.za n. civico cap tel/ fax procura notarile delega Il sottoscritto dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione e le indennità di Cittadini e Salute disponibili sul sito Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare ed forniti. Luogo Data Firma L Organismo di Mediazione Cittadini & Salute, si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore e al personale amministrativo di Cittadini & Salute, ma senza trasmissione all esterno. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall interessato come riservati al solo mediatore, potranno essere comunicati a tutte le altre parti coinvolte nella procedura gestita da Cittadini & Salute. Eventuali richieste ex artt. 7,8, 9, 10 del D.Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate a Cittadini & Salute c/o Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Ragusa, via G. Nicastro, Ragusa, oppure via fax al n o all indirizzo segreteria@ordinemediciragusa.it. Luogo Data Firma

8 MODELLO B Allegato all istanza di mediazione tra e ALTRE PARTI CONVOCATE nato/a a data residente in via / p.za n. civico cap tel. fax o posta pec p.iva via / p.za legale rappresentante dell impresa sede legale in n. civico tel. fax o pec *** nato/a a data residente in via / p.za n. civico cap tel. fax o posta pec p.iva via / p.za legale rappresentante dell impresa sede legale in n. civico tel. fax o pec