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6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA EX ART D.P.R. 445 del 28/12/2000 (in carta semplice) Spett.le A.S.L. della Provincia di Cremona Via San Sebastiano n CREMONA OGGETTO: avviso pubblico per l affidamento di incarico professionale per la redazione ACE-APE per gli immobili dell ASL di Cremona, ASL di Brescia e A.O. di Desenzanodel Garda. La/Il Sottoscritta/o nata/o a provincia il Codice fiscale residente a provincia Via/Piazza consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, DICHIARA - di essere il Legale Rappresentante (o il Procuratore autorizzato a norma di Legge), con la qualifica di della Ditta oggetto sociale con sede legale in provincia Via/Piazza con sede operativa in provincia Via/Piazza codice fiscale n. P. I.V.A. n. n. tel. n. fax Camera di Commercio di iscritta con il numero Repertorio Economico Amministrativo il con Codice attività (da acquisire sul certificato di attribuzione partita IVA) Agenzia delle Entrate (sede ed indirizzo completo) Matricola INPS (con dipendenti) n. Matricola INPS (senza dipendenti, posizione personale) n. Presso la Sede di (n.b. in caso di mancanza iscrizione INPS, precisarne le ragioni con nota a parte da allegare alla presente, specificando anche il diverso fondo di iscrizione) Posizione INAIL n. Sede INAIL competente n. addetti al servizio CCNL Applicato (indicare settore di appartenenza) - di aver preso visione e di impegnarsi a sottostare, senza condizione o riserva alcuna, a tutte le disposizioni stabilite nella lettera d invito della gara e nel capitolato tecnico; - che ai sensi dell art c.c. (indicare alternativamente il caso ricorrente): la ditta non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all art del c.c. con alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente;

7 la ditta non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, con riferimento alla scrivente impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all art del c.c., e di aver formulato l offerta autonomamente; la ditta è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, con riferimento alla scrivente impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all art del c.c., aver formulato l offerta autonomamente; N.B.: nell ipotesi di cui alla lettera C), occorre allegare idonea documentazione volta a comprovare l autonomia delle offerte. - (solo per le società): che i soci, il socio unico, il socio di maggioranza, i rappresentanti legali e gli altri soggetti con potere di rappresentanza attualmente in carica sono i seguenti ( c) (d): Cognome e nome Nato a In data Residente a Prov. Carica ricoperta - (solo per le imprese individuali): che il titolare attuale è il seguente (b): cognome e nome: nato a il residente a ; - (per tutte le imprese): che i direttori tecnici attualmente in carica sono i seguenti (a): Cognome e nome Nato a In data Residente a Prov. Carica ricoperta Direttore tecnico Direttore tecnico Direttore tecnico Direttore tecnico - che i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti (e): Cognome e nome Nato a In data Residente a Prov. Carica ricoperta e nei confronti dei suddetti non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. OPPPURE e nei confronti dei suddetti è stata pronunciata la seguente sentenza di condanna passata in giudicato (o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p.): - soggetto condannato, sentenza/decreto del ; In ogni caso sono state adottate le seguenti misure di completa ed effettiva dissociazione attestata dalla documentazione che si allega. (Si precisa che l esclusione ed il divieto di partecipazione per le imprese ed i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la pubblicazione del bando operano qualora l impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa ed effettiva dissociazione). - che nei confronti delle persone fisiche sopraindicate (a) (b) (c) (d), non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lettera b) dell articolo 38 del D.Lgs. 163/2006; che, ai sensi del comma 1, letta c) dell articolo 38 del D.Lgs. 163/2006, nei confronti delle persone fisiche sopra indicate (a) (b) (c) (d) (e) non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richista ai sensi dell art. 444 del c.p.p.; che, ai sensi del comma 1, letta c) dell articolo 38 del D.Lgs. 163/2006, nei confronti delle persone fisiche sopra indicate (a) (b) (c) (d) (e) è stata emessa sentenza passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richista ai sensi dell art. 444 del c.p.p. per i seguenti reati: - soggetto condannato,sentenza/decreto del - soggetto condannato,sentenza/decreto del

8 (Si precisa che l esclusione dalla gara ed i divieto di parteciparvi non operano qualora il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, da parte del giudice dell esecuzione, ovvero in caso di revoca della condanna. Solo per questi casi non è, necessario effettuarne la dichiarazione.) - che le eventuali condanne per le quali le persone fisiche suddette (a) (b) (c) (d) (e), abbiano beneficiato della non menzione sono le seguenti ; di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di non essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge 68/99, in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000; O IN ALTERNATIVA (in sostituzione della certificazione di cui all art. 17 della legge n. 68/99) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme di cui all art. 17 della legge 68/99, in quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000; - che l impresa ha tenuto conto, in sede di preparazione dell offerta, degli obblighi in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro, di previdenza e di assistenza a favore dei lavoratori dipendenti, in vigore nel luogo dove deve essere eseguita la fornitura; - di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione vigente; - che l impresa (se italiana): (indicare la situazione che ricorre) non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. n. 383/2001; si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso; - che la ditta non si trova in una situazione di incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione secondo quanto previsto dal D.Lgs. 231/2001; - di aver preso visione e di accettare incondizionatamente le disposizioni della lettera d invito e del codice etico comportamentale adottato con deliberazione n. 289/2007 accessibile dal sito internet all interno della sezione Azienda ; - di eleggere il seguente domicilio per tutte le comunicazioni inerenti la gara: a mezzo posta: Città indirizzo ; a mezzo fax: fax n. ; a mezzo posta elettronica: indirizzo ; Inoltre AI SENSI DELLA LEGGE 13 AGOSTO 2010, N. 136 SULL OBBLIGO DI TRACCIABILITA DEI FLUSSI FINANZIARI 1) L impresa, in caso di affidamento dell appalto, dichiara di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla sopra citata legge. A tal fine si impegna: a) ad utilizzare uno o più conti correnti bancari o postali, accesi presso banche o presso la società Poste Italiane S.p.A., dedicati alle commesse pubbliche per i movimenti finanziari relativi alla gestione del presente appalto; b) a comunicare all ASL di Cremona gli estremi identificativi dei conti correnti di cui al punto precedente, nonché le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi, entro sette giorni dalla loro accensione; c) a prevedere nei contratti che saranno sottoscritti con imprese a qualsiasi titolo interessate a lavori/servizi/forniture oggetto del presente appalto, quali ad esempio subappaltatori/subcontraenti, la clausola con la quale ciascuno di essi assume gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge, a pena di nullità assoluta dei contratti stessi; d) se ha notizia dell inadempimento agli obblighi di tracciabilità finanziaria da parte dei soggetti di cui alla precedente lettera c), a risolvere immediatamente il rapporto contrattuale con la controparte, informando contestualmente sia l ASL di Cremona che la prefettura-ufficio territoriale del Governo territorialmente competente; 2) L impresa dichiara di essere consapevole che ai fini di verificare l applicazione della norma, l ASL di Cremona potrà richiedere all appaltatore copia dei contratti di cui alla lettera c); l impresa si impegna fin d ora a provvedere ad adempiere alla richiesta entro i termini che verranno dati; 3) L impresa dichiara di essere a conoscenza che l ASL di Cremona risolverà il contratto in tutti i casi in cui le transazioni siano eseguite senza avvalersi di banche o delle società Poste Italiane S.p.A..

9 Il sottoscrittore della presente dichiarazione è a conoscenza delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni L Azienda Sanitaria Locale della provincia di Cremona, in qualità di titolare del trattamento, nella persona del Direttore Generale, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strattamente inerenti alla verifica delle condizioni per l erogazione del servizio richiesto, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, disciplinanti l accesso o l erogazione dei servizi richiesti. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. Luogo e data Il Legale Rappresentante (o Procuratore autorizzato) ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA

10 Fac-simile Offerta economica Lotto n. 1 Immobili ASL Cremona Spett.le A.S.L. della Provincia di Cremona Via San Sebastiano n CREMONA OGGETTO: avviso pubblico per l affidamento di incarico professionale per la redazione ACE-APE per gli immobili del Lotto n. 1: ASL di Cremona. CIG D91 La/Il Sottoscritta/o nata/o a provincia il Codice fiscale residente a provincia Via/Piazza DICHIARA 1) che mediante questa offerta impegnativa si obbliga a redigere gli Attestati di prestazione energetica per gli immobili sottoelencati; 2) di applicare i seguenti prezzi IVA, contributi e ritenute esclusi: ASL DI CREMONA 1 Edificio A, Dipartimento Prevenzione, via San Sebastiano mq (CR) - 3 piani fuori terra e 1 seminterrato 2 Edificio B, Dipartimento Cure Primarie, via San Sebastiano mq (CR) - 1 piano fuori terra 3 Edificio D, Direzione Generale, via San Sebastiano 14 (CR) mq piani fuori terra, 1 sottotetto e 1 seminterrato 4 Edificio E, Dipartimento PAC - Ser.D., via San Sebastiano mq (CR) - 2 piani fuori terra, 1 sottotetto e 1 seminterrato 5 Edificio F, Dipartimento Amministrativo, via San Sebastiano mq (CR) - 2 piani fuori terra, 1 sottotetto e 1 seminterrato 6 Edificio L, Direzione Sociale - CED, via San Sebastiano 14 (CR) mq 2 piani fuori terra 7 Consultorio Familiare, vicolo Maurino 12 (CR) - 2 piani fuori terra mq importo 8 Laboratorio di Sanità Pubblica, via S.M. in Betlem 3 (CR) mq piani fuori terra e 1 seminterrato (la attestazione è solo del 1 piano 9 Continutià Assistenziale, via S.M. in Betlem 3 (CR) 2 piani fuori 371 mq terra 10 Fabbricato via Ghinaglia 5 (CR) 4 piani fuori terra e 1 interrato mq 11 Distretto di Vescovato, via Bonomelli, Vescovato (CR) 1 piano fuori terra 12 Servizio Territoriale Dipendenze, via Medaglie d'oro 9, Crema (CR) 3 piani fuori terra totale 151 mq 671 mq

11 Importo complessivo offerto in lettere:. In fede Allegare copia del documento di identità

12 Fac-simile offerta economica Lotto n. 2: Immobili ASL di Brescia e A.O. di Desenzano del Garda Spett.le A.S.L. della Provincia di Cremona Via San Sebastiano n CREMONA OGGETTO: avviso pubblico per l affidamento di incarico professionale per la redazione ACE-APE per gli immobili del Lotto n. 2: ASL di Brescia e A.O. di Desenzano del Garda. CIG La/Il Sottoscritta/o nata/o a provincia il Codice fiscale residente a provincia Via/Piazza DICHIARA 1) che mediante questa offerta impegnativa si obbliga a redigere gli Attestati di prestazione energetica per gli immobili sottoelencati; 2) di applicare i seguenti prezzi IVA, contributi e ritenute esclusi: ASL DI BRESCIA 1 Edificio sito in Brescia, quartiere Leonessa n. 1 3 piani fuori terra e 1 seminterrato 2 Edificio sito in Botticino (BS), via E. De Amicis n. 41/43 1 piano fuori terra 3 Edificio sito in Palazzolo s/oglio (BS), P.zza Castello n. 2 1 piano fuori terra e 1 seminterrato 4 Edificio sito in Palazzolo s/oglio (BS), Lungo Oglio Cesare Battisti n. 39) n. 1 piano fuori terra e 1 seminterrato Sub A totale 700 mq 188 mq 135 mq 860 mq importo AZIENDA OSPEDALIERA DESENZANO DEL GARDA 1 Ospedale Desenzano Località Montecroce Desenzano d/g 6 piani fuori terra e 1 seminterrato 2 Uffici Amministrativi Villa Andreis Località Montecroce Desenzano d/g 2 piani fuori terra 3 Direzione Generale - Località Montecroce Desenzano d/g 2 piani fuori terra 4 Ufficio Tecnico - Località Montecroce Desenzano d/g 3 piani fuori terra 5 Scuola Infermieri Viale Andreis Desenzano d/g 2 piani fuori terra 6 Ospedale Lonato Via Arriga Alta Lonato 4 piani fuori terra e 1 seminterrato 7 Ospedale Manerbio Via Marconi Manerbio 6 piani fuori terra e 1 seminterrato 8 Ospedale Leno Piazza Donatori di Sangue, 1 Leno 4 piani fuori terra e 1 seminterrato 9 Ospedale Gavardo Via Andrea Gosa, 74 Gavardo 6 piani fuori terra e 1 seminterrato mq 392 mq mq 360 mq 730 mq mq mq mq mq importo

13 10 Ospedale Salò Piazza Bresciani, 5 Salò 3 piani fuori terra mq 11 SPDC Gavardo via Andrea Gosa Gavardo 1 piano fuori terra 449 mq 12 Poliambulatori Gargnano Via Repubblica Gargnano 2 piani 728 mq fuori terra Sub B totale Totale lotto n. 2 (A+B) Importo complessivo offerto in lettere:. In fede Allegare copia del documento di identità

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