COMUNE DI PORNASSIO PROVINCIA DI IMPERIA

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1 Allegato A) OGGETTO: Al Comune di Pornassio Via Roma n PORNASSIO (IM) ADOZIONE DI NUOVO PIANO URBANISTICO COMUNALE (P.U.C.) E REGOLAMENTO EDILIZIO COMUNALE Il/ La sotoscrito/a: nome e cognome nato/a a il residente a prov. via/piazza n con recapito professionale in via/piazza n telefono fax iscritto all Ordine / Albo / Collegio professionale della provincia di dal al n posizione professionale (In questo spazio il professionista deve indicare la propria posizione di lavoro (libero professionista, dipendente pubblico / privato, docente, etc ). codice fiscale p.iva in qualità di : libero professionista singolo; libero professionista in studio associato art. 17 c. 1 let. d) legge 109/94 così come modificata dall'articolo 7, comma 1, lettera i), legge n. 166 del 2002 (indicare la denominazione dello studio); componente di raggruppamento temporaneo - art. 17 c.1 let. g, Legge 109/94 così come modificata dall'articolo 7, comma 1, lettera i), legge n. 166 del 2002; legale rappresentante di società di professionisti art. 17 c. 1 let. e, legge 109/94 così come modificata dall'articolo 7, comma 1, lettera i), legge n. 166 del 2002; legale rappresentante di società di ingegneria art. 17 c. 1 let. f, legge 109/94 così come modificata dall'articolo 7, comma 1, lettera i), legge n. 166 del 2002;

2 Note. In caso di raggruppamento temporaneo o di associazione tra professionisti già costituito oda costituirsi il presente modello dovrà essere predisposto da ognuno dei componenti il raggruppamento. Per i non residenti in Italia indicare l analogo registro professionale del paese di appartenenza. di partecipare ala selezione di cui all oggetto. CHIEDE A tal fine, sotto la propria responsabilità, memore delle sanzioni previste dall art. 10 comma 1 quater della legge n. 109/94 e s.m.i. e di quelle previste dall art. 76 del DPR 445/2000 DICHIARA 1. (riservato alle sole Società di professionisti o di ingegneria) in sostituzione del certificato della Camera di commercio che: l impresa è così esattamente denominata : ha sede a in via e n. codice fiscale n. partita IVA n. -il numero e data di iscrizione alla competente CCIAA di sono i seguenti: n. data - l attività esercitata dall impresa e riportata nel certificato della CCIAA comprende anche l attività per servizi di progettazione relativa al conferimento dell incarico sopra indicato; - la carica di legale rappresentante è ricoperta da: nome cognome luogo di nascita data di nascita quale (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare l impresa, come risultano depositate presso la stessa CCIAA) nome cognome luogo di nascita data di nascita quale nome cognome luogo di nascita data di nascita quale nome cognome

3 luogo di nascita data di nascita quale 2. (riservato alle sole Società di ingegneria) che la carica di direttore tecnico che approverà e controfirmerà gli elaborati, iscritto all Albo degli Ingegneri o degli Architetti, o laureato in una disciplina tecnica attinente all attività prevalente svolta dalla società, abilitato all esercizio della professione da almeno dieci anni, ovvero abilitato all esercizio della professione secondo le norme dei paesi dell Unione Europea cui appartiene il soggetto, ai sensi dell art. 17, comma 7, della l. 109/94 e successive modificazioni e dell art. 53 del D.P.R. n. 554/99, è ricoperta da: nome cognome luogo di nascita data di nascita iscrizione all Albo degli della provincia di n. dall anno ; - l impresa si trova nel pieno e libero esercizio dei propri diritti e non risulta in stato di liquidazione o di fallimento, e a carico di essa non si sono verificate procedure di fallimento o concordato nel quinquennio anteriore ala data della scadenza del presente bando (oppure: dalla data della sua costituzione); - per le sole società di ingegneria: che la società non esercita e non è soggetta ad alcuna delle forme di controllo di cui all art del Codice Civile; oppure che la società esercita o è soggetta al controllo di cui all art del Codice Civile della/e seguente/i società: (indicare esatta ragione sociale e sede); 3. Per il concorrente di altro Stato CEE in luogo dei certificati si fa riferimento a documento equipollente o dichiarazione giurata ; 4. di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dagli art. 51 e 52 del DPR 554/99 come espressamente individuate; 5. di non essere stato sottoposto a provvedimenti disciplinari irrogati dal competente Organo professionale di appartenenza ; 6. di accertare tute le clausole e le prescrizioni contenute nel bando e di obbligarsi a consegnare gli elaborati progettuali in formato cartaceo e su supporti informatici utilizzabili con i software di cui si doterà l Ente; 7. di non concorrere ala presente gara in più di un Raggruppamento temporaneo, ovvero singolarmente e quale componente di un Raggruppamento temporaneo, oppure singolarmente ed in qualità di amministratore, socio, dipendente o collaboratore coordinato e continuativo con incarico in corso di società di professionisti o di società di ingegneria partecipante (pena l esclusione dalla gara di entrambi i concorrenti) 8. di impegnarsi a fornire, nel termine che sarà indicato dall Ente, tuta la documentazione necessaria per le dovute verifiche di quanto autocertificato; 9. che i servizi richiesti dal bando di gara saranno svolti dai sotto indicati professionisti: (indicare per tutti i professionisti coinvolti: NOME COGNOME LUOGO E DATA DI NASCITA ESTREMI DELL ISCRIZIONE AL COMPETENTE ORGANO PROFESSIONALE SERVIZIO CHE VERRA ESPLETATO)

4 10. (solo in caso di raggruppamento temporaneo) che si avvarrà dei seguenti collaboratori qualificati od esperti: (riportare le stesse indicazioni di cui al punto 9): 11. che il professionista/i incaricato/i della progettazione in oggetto è individuato nella persona del sig.: nome cognome nato a il iscritto all Albo / Ordine/ Collegio della provincia di al n ed è in possesso della relativa abilitazione; 12. che il professionista incaricato dell integrazione delle prestazioni specialistiche è individuato nella persona del sig. nome cognome nato a il iscritto all Albo / Ordine/ Collegio della provincia di al n ed è in possesso della relativa abilitazione; 13. (Solo in caso di partecipazione mediante Raggruppamento temporaneo tra professionisti o società da costituirsi): che la partecipazione ala presente procedura viene effettuata congiuntamente dai seguenti soggetti: 14. (Solo in caso di partecipazione mediante Raggruppamento temporaneo tra professionisti o società da costituirsi) in applicazione delle disposizioni di cui all art. 17 della Legge n. 68/99 Norme per il diritto al lavoro dei disabili : che il concorrente è esente dall applicazione delle norme di cui ala Legge n. 68/99 avendo alle proprie dipendenze un u mero inferiore a 15 dipendenti;

5 che il concorrente è pienamente in regola con le norme di cui ala legge 68/99 ed inoltre allega ala presente copia della certificazione della Provincia ove ha sede la propria attività da cui risulta l ottemperanza alle norme della citata legge; 15. che ai fini della presente procedura si fornisce il seguente recapito, il n di telefono, n di fax, per agevolare i contati che si rendessero necessari nel corso del procedimento: indirizzo tel. fax ; Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76 D.P.R. n. 445/2000, attesta di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci o non veritiere incorre nel reato previsto dall art. 482 c.p.. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese non emerga la veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Ai sensi dell art. 38, comma 3, D.P.R. 445/2000, si allega al presente documento copia fotostatica del documento di identità. Data FIRMA (leggibile e per esteso) TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (L. 675/9631/12/1996 n 675 e D Lgs.vo 30 giugno 2003, n. 196) I dati personali raccolti con la presente istanza e quelli allegati ala stessa sono acquisiti ed utilizzati per i fini istituzionali previsti dalla legge, e dai regolamenti, nel pieno rispetto della legge n. 675/96 e s.m.i.,. La raccolta dei dati è obbligatoria per la fase istruttoria dei procedimenti amministrativi correlati e per il corretto sviluppo dell azione amministrativa, secondo quanto previsto dalla normativa vigente. In relazione alo sviluppo di alcune fasi connesse al procedimento amministrativo, il Comune potrà avvalersi o rapportarsi ad altri soggetti pubblici o privati, che dovranno comunque trattare i dati nel pieno rispetto della legge e per le sole finalità richieste in relazione al procedimento. FIRMA (per accettazione). Documentazione allegata: - limitatamente ai concorrenti che hanno alle proprie dipendenze almeno 15 dipendenti: certificato rilasciato dalla Provincia attestante l ottemperanza alle disposizioni della legge n. 68/99 sull impiego dei disabili; è altresì ammessa la presentazione di tale documentazione in data antecedente ma comunque non anteriore a 6 mesi dalla data di pubblicazione del bando, purchè accompagnata da una dichiarazione, sottoscritta dal legale rappresentante, che confermi la persistenza della situazione certificata dall originaria attestazione dell'ufficio. - Limitatamente al caso di Raggruppamento Temporaneo formalmente costituito: atto notarile di mandato collettivo speciale con rappresentanza; - Limitatamente al caso di Raggruppamento Temporaneo non ancora costituiti: dichiarazione firmata da ciascun componente il raggruppamento nella quale si dichiari la disponibilità a raggrupparsi ed il soggetto che assumerà il ruolo di capogruppo mandatario; - Curriculum professionale