PROGRAMMA FORMAZIONE ED INNOVAZIONE PER L OCCUPAZIONE SCUOLA & UNIVERSITÀ FIxO S&U. Piano integrato "Giovani Molise" - D.G.R. n. 473 del 27/06/2011

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1 Allegato 6 bis Alla Regione Molise - Direzione Generale della Giunta - Area Terza Servizio Politiche per l Occupazione Via Toscana, Campobasso PROGRAMMA FORMAZIONE ED INNOVAZIONE PER L OCCUPAZIONE SCUOLA & UNIVERSITÀ FIxO S&U Piano integrato "Giovani Molise" - D.G.R. n. 473 del 27/06/2011 Avviso pubblico a sportello rivolto ad Istituti di Scuola Secondaria Superiore di secondo grado per la realizzazione e qualificazione di servizi di intermediazione nella regione Molise RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE / SALDO Il/la sottoscritto/a Codice Fiscale nato/a a residente a il in via Rappresentate dell istituto Di scuola secondaria di II grado nuovo ordinamento (denominazione) Indirizzo di studi Con sede in Provincia Indirizzo Telefono Fax Mail In qualità di: Rappresentante legale dell Istituto Proponente Rappresentate legale della Rete di Scuole Proponenti

2 In caso di Rete di Scuole Proponenti costituita da:

3 con riferimento all atto di determinazione n. del in forza del quale ha ottenuto la concessione del contributo regionale per la dotazione strumentale ed allestimento degli spazi dedicati all erogazione dei servizi di placement ed orientamento a favore di giovani diplomandi/diplomati per un importo complessivo di ,00, Chiede a titolo di prima anticipazione l importo di, pari al 70% del contributo concesso; a titolo di saldo l importo di, pari al 30% del contributo concesso; (da compilare in caso di Richiesta saldo) Certifica Che la somma di 7.000,00, ricevuta a titolo di 1^ anticipazione dell importo concesso è stata spesa nel pieno rispetto delle seguenti condizioni 1) corretta imputazione del finanziamento pubblico concesso alle voci di spesa previste dal Piano Finanziario, approvato con atto di determinazione n. del ; 2) conformità alla disciplina nazionale dei titoli di costo e/o di spesa; Certifica, altresì che a) la spesa totale di ,00, analiticamente esposta nelle certificazioni di cui al Modello 1 (Certificazione di spesa) e Modello 2 (dettaglio documenti di spesa) è stata effettivamente sostenuta per l acquisto di beni strumentali ed allestimento degli spazi dedicati all erogazione dei servizi di placement ed orientamento, previsti dall Avviso; b) le spese sostenute, in particolare sono: 1. pertinenti ed imputabili a voci di spesa ammissibili; 2. effettive e comprovate; 3. contenute nei limiti autorizzati e/o previsti dal Piano Finanziario; 4. riferite temporalmente al periodo di vigenza del finanziamento; c) tutte le spese esposte nel Modello 1 (Certificazione di spesa) e nel Modello 2 (dettaglio documenti di spesa) sono state interamente pagate e sono comprovate da quietanze o da documenti contabili aventi forza probatoria equivalente; d) i documenti dimostrativi dell avvenuto pagamento sono conservati presso la sede legale dell Istituto proponente. Dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni previste dalla normativa vigente in caso di dichiarazioni mendaci, di aver provveduto alla strutturazione dell Ufficio di placement, oggetto del contributo regionale entro i termini previsti dall Avviso pubblico

4 Dichiara di essere consapevole che la presentazione della presente domanda comporta l accettazione di tutte le condizioni stabilite dal sopra citato Avviso Pubblico. Allega alla presente domanda copia del proprio documento di identità, leggibile e in corso di validità Modello 1 - Certificazione di spesa* Modello 2 - dettaglio documenti di spesa* *Solo in caso di richiesta saldo la seguente modalità di riscossione dell incentivo: Comunica accreditamento sul conto corrente bancario/postale intestato a di cui vengono indicate le seguenti coordinate Banca/Ufficio Postale Agenzia IBAN specificando che sul citato conto corrente: non sono delegati ad operare altri soggetti oltre al /legale rappresentante dell Istituto Scolastico sono delegati ad operare altri soggetti oltre al /legale rappresentante dell Istituto Scolastico 1 2 (cognome - nome - luogo e data di nascita - C.F.) Luogo e data firma del legale rappresentante Informativa ai sensi dell art. 13 del D.lgs 196/03 I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Luogo e data Seconda Parte firma per esteso

5 PROGRAMMA FORMAZIONE ED INNOVAZIONE PER L OCCUPAZIONE SCUOLA & UNIVERSITA FixO S&U Piano integrato "Giovani Molise" - D.G.R. n. 473 del 27/06/2011 AVVISO PUBBLICO A SPORTELLO RIVOLTO AD ISTITUTI DI SCUOLA SECONDARIA SUPERIORE DI SECONDO GRADO PER LA REALIZZAZIONE E QUALIFICAZIONE DI SERVIZI DI INTERMEDIAZIONE NELLA REGIONE MOLISE Istituto proponente Rappresentante legale dell Istituto Proponente Modello 1 - Certificazione di spesa Rete di Scuole Proponenti Rappresentante legale della Rete di Scuole Proponenti Quantità e tipologia beni strumentali MACROVOCE A MACROVOCE B Dotazione strumentale 1) Spese per l'acquisto di beni mobili (attrezzature, proiettori, lavagna multimediale) 2) Spese per l'acquisto di hardware e software; 3)Spese per l'acquisto di materiale di consumo (cancelleria, ecc.) Allestimento degli spazi 1) Spese per l acquisto di beni mobili (scrivanie, sedie, armadi, totem informativi A B Voci di spesa Piano finanziario approvato Piano finanziario rimodulato 1^ Anticipaz. Saldo Totale Rendicontazione del 70% 30% contributo Totale A Totale B TOTALE COMPLESSIVO Il sottoscritto in qualità di Responsabile del procedimento della, ai sensi degli artt.21, 46 e 76 del D.P.R. n.445/00, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA che i dati sopra esposti sono veritieri firma del legale rappresentante

6 Modello 2 - dettaglio documenti di spesa PROGRAMMA FORMAZIONE ED INNOVAZIONE PER L OCCUPAZIONE SCUOLA & UNIVERSITA FixO S&U Piano integrato "Giovani Molise" - D.G.R. n. 473 del 27/06/2011 AVVISO PUBBLICO A SPORTELLO RIVOLTO AD ISTITUTI DI SCUOLA SECONDARIA SUPERIORE DI SECONDO GRADO PER LA REALIZZAZIONE E QUALIFICAZIONE DI SERVIZI DI INTERMEDIAZIONE NELLA REGIONE MOLISE Quantità e tipologia beni strumentali VOCI DI SPESA Fattura n. - Busta paga - Rimborsi- Notule ecc Estremi Documentazione esibita Data Intestazione / emittente Oggetto documento Importo documento Data pagamento Totale spese rendicontate Dotazione strumentale 1) Spese per l'acquisto di beni mobili (attrezzature, proiettori, lavagna multimediale) 2) Spese per l'acquisto di hardware e software; A 3)Spese per l'acquisto di materiale di consumo (cancelleria, ecc.) Totale A

7 Allestimento degli spazi 1) Spese per l acquisto di beni mobili (scrivanie, sedie, armadi, totem informativi B Totale B TOTALE RENDICONTATO Il sottoscritto in qualità di Responsabile del procedimento della, ai sensi degli artt.21, 46 e 76 del D.P.R. n.445/00, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA che i dati sopra esposti sono veritieri firma del legale rappresentante