UBICAZIONE RISCHIO: Via/Piazza: Provincia: Città: INFORMAZIONI UTILI ALL ANALISI DEL RISCHIO

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1 QUESTIONARIO MULTIRISCHI ABITAZIONE MOD. Q06 Rev. 00 del 01/10/2014 Pagina 1 di 5 SEVERAL SRL TELEFAX N MAIL: segreteria@severalbroker.it DATA: CONTRAENTE : ASSICURATO: CODICE FISCALE : DATA DI NASCITA : TELEFONO ABITAZIONE : CELLULARE : UFFICIO : UBICAZIONE RISCHIO: Via/Piazza: Provincia: Città: INFORMAZIONI UTILI ALL ANALISI DEL RISCHIO Il Fabbricato è:! in proprietà! in locazione CLASSIFICAZIONE COSTRUTTIVA DEL FABBRICATO " Il fabbricato e costruito in mattoni, pietre o cemento armato con tetto a tegole, asfalto, metallo o cemento armato ed è in buone condizioni statiche e di manutenzione?! SI " Il fabbricato è costruito su area non soggetta a inondazioni, ne situata in prossimità di corsi d acqua e non esposta a mareggiate?! SI Tipologia del fabbricato: # appartamento - piano N. e se piano terra metri di altezza da terra # Villa a schiera # Villa unifamiliare nelle vicinanze di altre abitazioni (entro i 50 metri) # Villa unifamiliare isolata # Superficie mq del fabbricato calpestabile: mq # Altezza muri: m. Pagina 1 di 5

2 I locali sono adibiti ad uso professionale o commerciale o aperti al pubblico?! SI I locali sono lasciati incustoditi? con che frequenza?! SI Risulta essere l abitazione principale o ad uso saltuario (casa vacanze ecc.)?! SI Ci sono cantine o taverne sotterranee?! SI Ci sono giardini con alberi?! SI Nelle vicinanze o adiacente esistono delle attività commerciali o abitazioni?! SI Siete proprietari di cani? Se si di quale razza?! SI All interno dell abitazione ci sono infiammabili o bombole a gas?! SI Il locale è in ristrutturazione o è in programma di provvedere ad una ristrutturazione nell imminente?! SI SISTEMI DI PROTEZIONE " Esiste un impianto di allarme?! SI " L impianto aziona unicamente una sirena?! SI " L impianto è collegato con la polizia o istituto di vigilanza?! SI " Esiste una porta blindata o porta munita di serrature a più mandate?! SI " Tutte le finestre, lucernai sono provviste di serrature?! SI CASSAFORTE " Esiste una cassaforte?! SI " E una cassaforte murata?! SI " E una cassaforte a terra?! SI " E una cassaforte a pavimento?! SI " Indicare peso e dimensione marca e modello: Pagina 2 di 5

3 ANALISI DEI BENI ARREDAMENTO - MOBILIO : (cucina, soggiorno, salotto, camere, bagni ecc.) - Vasellame, servizi di cucina, porcellane - Elettrodomestici - Impianti Hifi, videoregistratori, dvd, macchine digitali, telecamere, computer e - Vestiario - Scorte in cantina e/o soffitta ENTI PREGIATI - Pellicce - Tappeti arazzi - Sculture, oggetti d arte, quadri (se un quadro o altro supera il valore di 5.000,00 singolarmente deve essere stimato) - Argenteria PREZIOSI Ovunque posti : In cassaforte : VALORI Ovunque posti: In cassaforte a muro: Marca, modello, peso e anno di costruzione: Preziosi: gioielli e preziosi (oggetti d oro o di platino o montati su detti metalli pietre preziose e perle naturali e di coltura) per uso domestico o personale, raccolte e collezioni numismatiche, filateliche, di oggetti in pietre pregiate, avorio o metalli preziosi. Valori: denaro, carte valori titoli di stato Pagina 3 di 5

4 SCHEDA DI QUOTAZIONE DEFINIZIONE PARTITE ASSICURATE Sezione incendio ENTI Valore assicurato SI/NO Forma * O - Fabbricati O - Rischio locativo Contenuto in genere Ricerca e riparazione guasti Fenomeno elettrico Indennità aggiuntiva a percentuale Ricorso terzi Eventi atmosferici Eventi socio-politici e atti vandalici Acqua condotto rigurgito Infiltrazioni acqua piovana dal tetto cristalli Estensione enti all aperto Impianto fotovoltaico Sezione Furto Contenuto in genere ENTI (Capitali espressi in milioni) valore assicurato forma* Preziosi e valori fuori cassaforte Preziosi e valori in cassaforte Scippo al di fuori dell abitazione Guasti dei ladri * PRA = primo rischio assoluto PRR= primo rischio relativo VI = valore intero Sezione RCT Rc capofamiglia. Rc proprietà / conduzione locali. Rco per addetti di servizio. DICHIARAZIONE Pagina 4 di 5

5 Dichiaro/iamo che le risposte ed i fatti esposti in questo questionario sono veritiere e non ho/abbiamo rilasciato dichiarazioni non rispondenti alla realtà, omesso o sottaciuto nessun fatto importante. Mi dichiaro/ci dichiariamo d accordo che questa proposta così come ogni altra informazione da me/noi fornita formerà parte integrante del contratto assicurativo. Mi dichiaro/ci dichiariamo disponibili ad informare immediatamente il broker o gli assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato, che avvenga successivamente alla compilazione della presente questionario. La firma del presente questionario non impegna il proponente alla stipulazione del contratto. Data / / Firma del Proponente Data / / Firma dell Intermediario Pagina 5 di 5