Operazione Rif. PA /Rer approvata con DGR 1208/2018 e co-finanziata dal FSE Regione Emilia Romagna MODULO D ISCRIZIONE AL CORSO

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1 Animateria Corso di formazione per operatore esperto nelle tecniche e nei linguaggi del teatro di figura MODULO D ISCRIZIONE AL CORSO Dati del partecipante Nome Cognome Data di nascita Comune di Nascita Pr Codice Fiscale Sesso Cittadinanza Cellulare M F O O Residenza: Indirizzo CAP Comune Pr Telefono / Se il domicilio attuale è diverso dalla residenza: Indirizzo CAP Comune Pr Telefono / Titolo di studio 0 Nessun titolo 1 Licenza elementare/attestato di valutazione finale 2 Licenza media /avviamento professionale 3 Titolo di istruzione secondaria di IIgrado (scolastica o formazione professionale) che non permette l'accesso all'università 4 Diploma di istruzione secondaria di II grado che permette l'accesso all'università 5 Qualifica professionale regionale post-diploma, certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS) 6 Diploma di tecnico superiore (ITS) 7 Laurea di I livello (triennale), diploma universitario, diploma accademico di I livello (AFAM) 8 Laurea magistrale/specialistica di II livello, diploma di laurea del vecchio ordinamento (4-6 anni), diploma accademico di II livello 9 Titolo di dottore di ricerca 1

2 Condizione occupazionale attuale 1 In cerca di prima occupazione (ha fornito dichiarazione e ha in corso di validità la dichiarazione di immediata disponibilità al lavoro) 2 Occupato (compreso chi ha un'occupazione saltuaria/atipica e chi è in CIG) 3 Disoccupato alla ricerca di nuova occupazione (o iscritto alle liste di mobilità) 4 Studente 5 Inattivo diverso da studente (es. non ha mai fornito dichiarazione di immediata disponibilità al lavoro, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in servizio di leva o servizio civile, in altra condizione) Appartenente a famiglia i cui componenti sono senza lavoro, senza figli a carico Appartenente a famiglia i cui componenti sono senza lavoro e con figli a carico Adulto single, senza lavoro e con figli a carico (senza altri componenti adulti nel nucleo) Adulto single, lavoratore e con figli a carico (senza altri componenti adulti nel nucleo) Tipo di svantaggio 11 Migranti: Altri migranti 12 Minoranze linguistiche, etniche, religiose,... (comprese le comunita emarginate come i rom) 13 Persona inquadrabile nei fenomeni di nuova poverta (leggi di settore) 14 Persona tossicodipendente o ex tossicodipendente 5 Persona con disabilità certificata ai sensi della legge 104/92 15 Persona detenuta o ex detenuta 6 Persona con disabilità iscritta al collocamento mirato 16 Persona senza dimora o colpita da esclusione abitativa 7 Persona con disagio in carico ai servizi sociali o sanitari 17 Persona con altra tipologia di svantaggio 8 Persona richiedente asilo, titolare di protezione internazionale o umanitaria o persona in percorsi di protezione sociale 18 Persona che non presenta alcuna tipologia di svantaggio 9 Minore stranieri non accompagnati richiedenti asilo 19 Vittima di violenza, di tratta e grave sfruttamento 10 Migranti: Extracomunitari /// /// /// Istruzione Formazione Ultimo titolo di studio conseguito: Con quale punteggio? In quale anno E iscritto all Università di Facoltà Altri corsi di specializzazione o perfezionamento frequentati Tipo di corso Ente Durata 2

3 Conoscenza Lingue straniere Conoscenza scolastica Inglese Francese Spagnolo Discreta conversazione Ottima conversazione Altre lingue conosciute.. Conoscenze Informatiche word excel outlook internet access power point CAD/Solid Edge altro (specificare): Sezione riservata agli OCCUPATI: Azienda di appartenenza Ruolo professionale/funzione ricoperta in azienda Tipo di contratto 1 Lavoro a tempo indeterminato (compresi lavoratori in CIGO) 2 Lavoro a tempo determinato (compresi i lavoratori in CIGO) 3 Lavoratore in CIGS 4 Apprendistato per la qualifica professionale e per il diploma professionale 5 Apprendistato professionalizzante 6 Apprendistato di Alta Formazione e ricerca 7 Contratto di somministrazione 8 Lavoro occasionale / lavoro a progetto / collaborazione coordinata e continuativa 9 Lavoro autonomo 10 Imprenditore (titolare societa' di persone, impresa individuale, titolari e soci studi professionali) 3

4 DICHIARA DI ESSERE INTERESSATO/A A PARTECIPARE ALLE SELEZIONI DEL CORSO IN OGGETTO In base alle norme sull autocertificazione, la semplificazione e lo snellimento delle certificazioni amministrative (Leggi 15/68, 127/97, 191/98, DPR 403/98 e DPR 445/2000), consapevole e informato/a di quanto previsto dall Art.76 del DPR 28/12/2000 n.445 sulla responsabilità penale cui si può andare incontro in casi di dichiarazioni mendaci o formazione di atti falsi non veritieri, dichiaro che quanto sopra affermato corrisponde al vero. Data Firma Io sottoscritto, con la presente, ad ogni effetto di legge e di regolamento ed in particolare ai sensi art.13 Regolamento UE 2016/679 (GDPR), dichiaro che il mio libero, consapevole, informato, specifico ed incondizionato consenso è prestato per il trattamento e la diffusione dei miei dati personali da parte dell ente intestatario, - titolare del trattamento dei dati. Data Firma DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA PRESENTE RICHIESTA 1. Curriculum vitae aggiornato con fototessera; 2. Fotocopia di un documento di identità valido (per i cittadini stranieri: fotocopia del permesso di soggiorno in regola); 3. Lettera di motivazione; 4. Album o book con lavori svolti (non obbligatorio). 5. Per i non residenti in Emilia Romagna, autocertificazione che ne attesti il domicilio in Regione 4

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a, nato/a, il e residente a Prov. in Via n., valendomi delle disposizioni di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 della normativa suindicata per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché delle conseguenze di cui all'art. 75, comma 1, del medesimo D.P.R. DICHIARA di essere domiciliato in Regione Emilia Romagna, nel comune di Prov., via/piazza n - CAP DICHIARA altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell'art.13 del Regolamento Europeo 2016/679, riguardante la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, che i dati personali acquisiti sono raccolti e trattati da Teatro Gioco Vita srl, anche attraverso l'inserimento in banche dati e l'elaborazione mediante procedure informatizzate, in esecuzione di obblighi previsti dalla legge o, comunque, per le esclusive finalità connesse alla gestione di detto rapporto, nonché all'adempimento degli obblighi ed alla tutela dei diritti derivanti dallo stesso. LUOGO e DATA Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile) Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. 5