DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 Allegato A) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (REDATTA AI SENSI DEL D.P.R , N. 445) OGGETTO: CONTRATTO AI SENSI DELL ART. 153, COMMI 1-14, DEL D.LGS. N. 163/2006 (FINANZA DI PROGETTO) DI COSTRUZIONE E GESTIONE RELATIVO ALLA PROGETTAZIONE DEFINITIVA ED ESECUTIVA, ALLA REALIZZAZIONE DI LAVORI DI AMPLIAMENTO E DI RISTRUTTURAZIONE PRESSO L OSPEDALE POLICLINICO DI BORGO ROMA E L OSPEDALE CIVILE MAGGIORE DI BORGO TRENTO, ED ALLA GESTIONE DI ALCUNI SERVIZI. CIG: F CUP: E39H Il/La sottoscritto/a nato/a a il (prov. ) residente nel Comune di (Prov ) Via/Piazza n. cap C.F. in qualità di legale rappresentante, con la qualifica di procuratore, giusta procura generale/speciale Rep. n. del ( da allegare in copia conforme all originale) della ditta (indicare l esatta denominazione comprensiva della forma giuridica) CHIEDE con la presente di essere invitato/a alla procedura ristretta per la concessione indicata in oggetto come: (indicare con una crocetta la voce che interessa)

2 (in caso di concorrente singolo) imprenditore individuale, anche artigiano/società commerciale/società cooperativa di cui alla lett. a ) dell art. 34, comma 1, del D.lgs n. 163/2006; consorzio di cui alla lett. b) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. 163/2006; consorzio di cui alla lett. c) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. 163/2006; (in caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti o consorzi ordinari di concorrenti o GEIE o operatori economici ) mandataria di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario di concorrenti o di un GEIE o di operatori economici di cui alle lettere d), e) f) e f-bis) dell art. 34, comma 1 del D.lgs. n. 163/82006 e s.m. - già costituito e indicando quale/i mandante/i la/e seguente/i impresa/e: - da costituirsi e indicando quale/i mandante/i la/e seguente/i impresa/e: mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario di concorrenti o di un GEIE o di operatori economici di cui alle lettere d), e) f) e f-bis) dell art. 34, comma 1 del D.lgs. n. 163/82006 e s.m. - già costituito e indicando quale mandataria l impresa: - da costituirsi e indicando quale mandataria l impresa: data (firma del Legale Rappresentante o procuratore) N.B. La presente domanda di partecipazione deve essere prodotta e sottoscritta, dal legale rappresentante del concorrente mediante dichiarazione resa in conformità al D.P.R. n. 445/2000 e corredata, a pena di esclusione dalla gara, in alternativa all'autenticazione della sottoscrizione, da fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. La domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va allegata copia conforme all'originale della relativa procura.

3 In caso di R.T.I. o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti, la domanda deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese da associarsi o consorziarsi. In caso di R.T.I. o consorzio ordinario o GEIE già costituiti, alla domanda deve essere allegato, in copia autentica, il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria o l'atto costitutivo del consorzio o del GEIE. Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimenti in oggetto; b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) l eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell Amministrazione implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla seduta pubblica di gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D.Lgs. 267/2000 e della legge 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di lavori pubblici, gli organi dell autorità giudiziaria; e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D.lgs. 196/2003; f) soggetto attivo nella raccolta dei dati e l Azienda Ospedaliera di Verona.

4 Allegato B) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER LA DIMOSTRAZIONE DEI REQUISITI DI ORDINE GENERALE A CORREDO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (REDATTA AI SENSI DEL D.P.R , N. 445) OGGETTO: CONTRATTO AI SENSI DELL ART. 153, COMMI 1-14, DEL D.LGS. N. 163/2006 (FINANZA DI PROGETTO) DI COSTRUZIONE E GESTIONE RELATIVO ALLA PROGETTAZIONE DEFINITIVA ED ESECUTIVA, ALLA REALIZZAZIONE DI LAVORI DI AMPLIAMENTO E DI RISTRUTTURAZIONE PRESSO L OSPEDALE POLICLINICO DI BORGO ROMA E L OSPEDALE CIVILE MAGGIORE DI BORGO TRENTO, ED ALLA GESTIONE DI ALCUNI SERVIZI. CIG: F CUP: E39H Il/La sottoscritto/a nato/a a il (Prov. ) residente nel Comune di (Prov ) Via/Piazza n. cap C.F. in qualità di legale rappresentante, con la qualifica di procuratore, giusta procura generale/speciale Rep. n. del ( da allegare in copia conforme all originale) della ditta (indicare l esatta denominazione comprensiva della forma giuridica) oggetto sociale:

5 con sede nel Comune di Via/Piazza n. cap C.F./ P. I.V.A. n. tel. n. fax n. codice di attività economica con le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: Codice INAIL n. PAT nn. presso la Sede di Matricola INPS n. presso la Sede di Iscrizione Cassa Edile n. presso la Sede di Dimensione aziendale: da 0 a 5 dipendenti da 16 a 50 dipendenti da 6 a 15 dipendenti da 51 a 100 dipendenti oltre 100 dipendenti C.C.N.L. applicato: Edile Industria Edile Piccola Media Impresa Edile Cooperazione Edile Artigianato Altro non edile A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s. m. CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DAL SUCCESSIVO ART. 76 DEL CITATO DECRETO, PER LE IPOTESI DI FALSITA IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE DICHIARA: 1. l'inesistenza di tutte le cause di esclusione di cui all'art. 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater), del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii., e precisamente: a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che non è pendente nei propri confronti, nei confronti del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, del socio o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società, alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n e successive modifiche ed integrazioni o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e ss. mm. e ii.; c) che nei propri confronti, nei confronti del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, del socio o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, degli

6 amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o di consorzio, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono nell'affidabilità morale e professionale; nè condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/l8/CE. ovvero di aver subito le seguenti condanne, ivi comprese quelle conseguenti a procedure di cui all articolo 444 del codice di procedura penale ed anche le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione: a) soggetto condannato... sentenza del... Giudice:..... Reato: Condanna Altre precisazioni: ; b) soggetto condannato sentenza del... Giudice:.... Reato: Condanna Altre precisazioni: ; c) soggetto condannato sentenza del... Giudice:... Reato: Condanna Altre precisazioni: ; d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55 e ss. mm. e ii.; e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di lavori affidati da codesta Amministrazione Aggiudicatrice e di non aver commesso errore grave nell'esercizio della sua attività professionale; g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; h) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara, non ha reso false dichiarazioni in merito a requisiti e a condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento di subappalti, risultanti dal dati in possesso dell'osservatorio; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; l) ( barrare il quadratino che interessa) che ha ottemperato alle obbligazioni derivanti dalla legge 12 marzo 1999, n. 68 in tema di diritto al lavoro dei disabili ovvero che non è assoggettato alle obbligazioni derivanti dalla legge 12 marzo 1999, n. 68 in tema di diritto al lavoro dei disabili;

7 m-bis) m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 e ss. mm. e ii. o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81; che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell' attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; m-ter) di non trovarsi nelle condizioni di cui all'art. 38, comma 1, lettera m-ter), del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii., ai sensi del quale, i soggetti di cui all'art. 38, comma 1, lettera b), del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii., anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e punti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultano aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'art. 4, comma 1, della legge 24 novembre 1981, n. 689; m-quater) di non trovarsi, rispetto ad altri concorrenti partecipanti alla gara, in una situazione di controllo di cui all'art del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comportino che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; 2. con riferimento all art. 1-bis, comma 14 della legge n. 383 del 18/10/2001, così come modificata dalla legge 22/11/02 n. 266, che la propria ditta: (indicare con una crocetta la voce che interessa) non si è avvalsa dei piani individuali di emersione; si è avvalsa dei piani individuali di emersione, ma che il relativo periodo di emersione si è concluso. 3. di non trovarsi in alcuno dei rapporti di cui agli artt. 36, comma 5 e 37, comma 7, del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii.; 4. (barrare il quadratino che interessa) che nessuno dei soggetti di cui all'art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii. è cessato dalla carica nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del Bando di gara ovvero che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando relativo alla gara in oggetto sono cessati dalla carica i signori: COGNOME E NOME NATO A IL CARICA RICOPERTA FINO ALLA DATA DEL che nei confronti dei sotto elencati soggetti, cessati dalla carica nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara, è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale:

8 COGNOME E NOME NATO A IL CARICA RICOPERTA FINO ALLA DATA DEL ma che l impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: Resta salva in ogni caso l'applicazione dell'art. 178 del Codice penale e dell'art. 445, comma 2, del Codice di procedura penale. 5. che la ditta è iscritta al Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di.al n.. dal..., forma giuridica., capitale sociale di,volume d affari di attività d impresa..... e che i poteri di rappresentanza della ditta sono in capo ai signori: e che a carico della ditta non risulta pervenuta alla Camera di Commercio dichiarazione di fallimento, liquidazione amministrativa coatta, ammissione in concordato; (per gli operatori con sede in uno Stato estero, indicare i dati di iscrizione nell'albo o Lista Ufficiale dello Stato di appartenenza): 6. per le Società Cooperative e Consorzi di Cooperative di cui all art. 34 comma 1 lett. b) del D.L.gs 163/06 e s.m.e i. di essere iscritta/o nell'albo Nazionale degli Enti Cooperativi (ai sensi del D.Lgs. 2 agosto 2002 n. 220) della Provincia di..e di avere inoltrato la richiesta di iscrizione in data.; ovvero di non essere tenuto all iscrizione nel suddetto Albo Nazionale degli Enti Cooperativi; 7. (barrare il quadratino che interessa) (solo per le società) che i soci, i rappresentanti legali e gli altri soggetti con potere di rappresentanza attualmente in carica sono i seguenti: Cognome e nome nato a il residente a - Via Carica ricoperta per tutte le società: che i direttori tecnici attualmente in carica sono:

9 Cognome e nome nato a il residente a - Via Carica ricoperta (solo per le imprese individuali): che il titolare attuale è il seguente: Cognome e nome nato a il residente a in Via 8. (barrare il quadratino che interessa) di non trovarsi ai sensi dell art del codice civile in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa ovvero di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (con indicazione della loro denominazione, ragione sociale e sede): 1) 2) 3) 9. (barrare il quadratino che interessa) di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del c.c. ovvero di trovarsi in una situazione di controllo di cui all art del c.c. con il seguente soggetto concorrente e di aver formulato autonomamente l offerta 1) e di impegnarsi a presentare, in sede di offerta, in separata busta chiusa,la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta stessa; 10. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara e nel Documento integrativo del bando di gara; 11. (in caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii.) di indicare, ai sensi degli artt. 37, comma 7, e 36, comma 5, del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii., i seguenti consorziati per quali il consorzio concorre, ai quali è fatto divieto di partecipare, in qualsiasi altra forma, alla medesima gara: 1) 2) 3) 4)

10 12. (in caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lettere d) e e) del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii., da costituirsi) che in caso di aggiudicazione si impegna a costituirsi in Raggruppamento temporaneo di Imprese o Consorzio Ordinario conformandosi alla disciplina di cui all art. 37 del D.Lgs. 163/2006 e s.m., conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata mandataria/capogruppo la quale stipulerà la convenzione in nome e per conto delle mandanti e che detto Raggruppamento temporaneo risulta cosi composto: a) MANDATARIA; b) MANDANTE c) MANDANTE 13. (in caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lettere d) e e) del D.Lgs. 12aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii., costituiti e costituendi) di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti, ovvero di non parteciparvi sia in forma individuale sia in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti; 14. (in caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lettere d) e e) del D.Lgs. 12aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii., costituiti e costituendi) che la quota percentuale di ciascun associato/consorziato nel raggruppamento /consorzio è la seguente: DENOMINAZIONE QUOTA PERCENTUALE 15. (in caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lettere d) e e) del D.Lgs. 12aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii., costituiti e costituendi) che le quote di lavori e/o le parti dei servizi che eseguirà e/o presterà nell ambito del raggruppamento o consorzio sono le seguente: DENOMINAZIONE PARTI DELL APPALTO 16. di essere in possesso dei requisiti di ordine speciale relativi alla capacità economico-fìnanziaria, previsti al punto III.1.2) del Bando di gara ed al punto 6.1 del presente Documento integrativo del bando di gara. (Vd. Autodichiarazione Allegato D) 17. di essere in possesso dei requisiti di ordine speciale relativi alla capacità tecnico-orgarizzativa, previsti al punto III.1.3) del Bando di gara ed al punto 6.2 del presente Documento integrativo del bando di gara. (Vd. Autodichiarazione Allegato E) 18. ( per i soggetti gestori dei servizi rivolti all Azienda, di cui al punto II.1.3 del Bando ed al punto 1.1 del Documento integrativo del bando di gara):

11 di essere in possesso di certificazione del sistema di qualità aziendale della serie europea UNI EN ISO 9001:2000 ovvero UNI EN ISO 9001:2008 in corso di validità di cui fornisce i seguenti dati identificativi: - identità dell organismo di certificazione che ha rilasciato la certificazione del sistema di qualità: - data di rilascio e relativa scadenza del certificato del sistema di qualità: ovvero in alternativa produce certificazione del sistema di qualità aziendale della serie europea UNI EN ISO 9001:2000 ovvero UNI EN ISO 9001:2008 in corso di validità in originale o copia conforme all originale accompagnata da fotocopia di documento d identità del Legale rappresentante in corso di validità. 19. che l indirizzo e il numero di fax a cui devono essere spedite le comunicazioni inerenti la gara è il seguente: 20. di essere informato e di autorizzare, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; data (firma) N.B. La dichiarazione sostitutiva deve essere prodotta e sottoscritta, a pena di esclusione dalla gara,: in caso di concorrente singolo dal legale rappresentante; in caso di concorrente costituito da imprese riunite temporaneamente o consorziate occasionalmente o da riunirsi o consorziarsi dal legale rappresentante di ciascuna impresa in caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii., da ciascuna delle imprese consorziate per le quali il consorzio ha dichiarato di concorrere; le dichiarazioni di cui al precedente punto 1. dalla lettera a) alla lettera m-quater) le quali devono essere rese da ciascuna delle imprese consorziate. Alla domanda dovrà essere allegata copia autentica dell atto costitutivo del consorzio ovvero dichiarazione sostitutiva del soggetto che ne ha i poteri, resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 da cui risulti l attuale composizione del consorzio. La sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva non è soggetta ad autenticazione purché venga allegata, a pena di esclusione dalla gara, fotocopia di un documento di identità in corso di validità del firmatario ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. n. 445/2000. La dichiarazione sostitutiva può essere sottoscritta anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va allegata la relativa procura. Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimenti in oggetto; b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) l eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell Amministrazione implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla seduta pubblica di gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D. Lgs. 267/2000 e della legge 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di lavori pubblici, gli organi dell autorità giudiziaria; e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D.lgs. 196/2003; f) soggetto attivo nella raccolta dei dati e l Azienda Ospedaliera di Verona

12 Allegato C) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER LA DIMOSTRAZIONE DEI REQUISITI DI ORDINE GENERALE E SPECIALE DEL PROGETTISTA (REDATTA AI SENSI DEL D.P.R , N. 445) OGGETTO: CONTRATTO AI SENSI DELL ART. 153, COMMI 1-14, DEL D.LGS. N. 163/2006 (FINANZA DI PROGETTO) DI COSTRUZIONE E GESTIONE RELATIVO ALLA PROGETTAZIONE DEFINITIVA ED ESECUTIVA, ALLA REALIZZAZIONE DI LAVORI DI AMPLIAMENTO E DI RISTRUTTURAZIONE PRESSO L OSPEDALE POLICLINICO DI BORGO ROMA E L OSPEDALE CIVILE MAGGIORE DI BORGO TRENTO, ED ALLA GESTIONE DI ALCUNI SERVIZI. CIG: F CUP: E39H Il/La sottoscritto/a nato/a a il (Prov. ) residente nel Comune di (Prov ) Via/Piazza n. cap C.F. in qualità di Libero professionista singolo di cui all art. 90 comma 1 lettera d) del D.lgs 163/2006 Iscritto all Albo/Ordine dei della Provincia di Libero professionista associato a di cui all art. 90 comma 1 lettera d) del D.lgs 163/2006 Legale rappresentante della Società di Professionisti di cui all art. 90 comma 1 lettera e) del D.lgs 163/2006 ( Denominazione sociale e sede ) Legale rappresentante della Società di Ingegneria di cui all art. 90 comma 1 lettera f) del D.lgs 163/2006 ( Denominazione sociale e sede )

13 Legale rappresentante dei prestatori di servizi di ingegneria ed architettura stabiliti in altri Stati membri di cui all art. 90 comma 1 lettera f-bis) del D.lgs 163/2006 ( Denominazione sociale e sede ) Legale rappresentante del Raggruppamento temporaneo tra soggetti di cui all art. 90, comma 1 lett. d), e) f), f-bis), h) di cui all art. 90 comma 1 lettera g) del D.lgs 163/2006 ( Denominazione sociale e sede ) Legale rappresentante del Consorzio stabile di società di professionisti di cui all art. 90 comma 1 lettera h) del D.lgs 163/2006 ( Denominazione sociale e sede ) Legale rappresentante del Consorzio stabile di società di Ingegneria di cui all art. 90 comma 1 lettera h) del D.lgs 163/2006 ( Denominazione sociale e sede ) oggetto sociale: con sede nel Comune di Via/Piazza n. cap C.F./ P. I.V.A. n. tel. n. fax (a cui devono essere spedite le comunicazioni di cui al punto VI.3) del bando di gara) n. codice di attività economica con le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: Codice INAIL n. PAT nn. presso la Sede di Matricola INPS n. presso la Sede di Iscrizione Cassa Edile n. presso la Sede di A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s. m. CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE

14 DAL SUCCESSIVO ART. 76 DEL CITATO DECRETO, PER LE IPOTESI DI FALSITA IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE DICHIARA: 1. l'inesistenza di tutte le cause di esclusione di cui all'art. 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater), del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii., e precisamente: a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che non è pendente nei propri confronti, nei confronti del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, del socio o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società, alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n e successive modifiche ed integrazioni o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e ss. mm. e ii.; c) che nei propri confronti, nei confronti del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, del socio o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o di consorzio, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono nell'affidabilità morale e professionale; nè condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/l8/CE. ovvero di aver subito le seguenti condanne, ivi comprese quelle conseguenti a procedure di cui all articolo 444 del codice di procedura penale ed anche le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione: a) soggetto condannato... sentenza del... Giudice: Reato: Condanna Altre precisazioni: ; b) soggetto condannato sentenza del... Giudice:.... Reato: Condanna Altre precisazioni: ; c) soggetto condannato sentenza del... Giudice:.... Reato: Condanna Altre precisazioni: ; d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55 e ss. mm. e ii.;

15 e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di lavori affidati da codesta Amministrazione Aggiudicatrice e di non aver commesso errore grave nell'esercizio della sua attività professionale; g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; h) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara, non ha reso false dichiarazioni in merito a requisiti e a condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento di subappalti, risultanti dal dati in possesso dell'osservatorio; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; l) ( barrare il quadratino che interessa) che ha ottemperato alle obbligazioni derivanti dalla legge 12 marzo 1999, n. 68 in tema di diritto al lavoro dei disabili OVVERO che non è assoggettato alle obbligazioni derivanti dalla legge 12 marzo 1999, n. 68 in tema di diritto al lavoro dei disabili; m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 e ss. mm. e ii. o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81; m-bis) che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell' attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; m-ter) di non trovarsi nelle condizioni di cui all'art. 38, comma 1, lettera m-ter), del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii., ai sensi del quale, i soggetti di cui all'art. 38, comma 1, lettera b), del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii., anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e punti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultano aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'art. 4, comma 1, della legge 24 novembre 1981, n. 689; m-quater) di non trovarsi, rispetto ad altri concorrenti partecipanti alla gara, in una situazione di controllo di cui all'art del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comportino che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; 2. con riferimento all art. 1-bis, comma 14 della legge n. 383 del 18/10/2001, così come modificata dalla legge 22/11/02 n. 266, che la propria ditta: (indicare con una crocetta la voce che interessa) non si è avvalsa dei piani individuali di emersione; si è avvalsa dei piani individuali di emersione, ma che il relativo periodo di emersione si è concluso.

16 3. l inesistenza delle cause di esclusione di cui agli artt. 51 e 52 del D.P.R. 21 dicembre 1999, n. 554 e previste da qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare; 4. (barrare il quadratino che interessa) che nessuno dei soggetti di cui all'art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii. è cessato dalla carica nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del Bando di gara ovvero che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando relativo alla gara in oggetto sono cessati dalla carica i signori: COGNOME E NOME NATO A IL CARICA RICOPERTA FINO ALLA DATA DEL che nei confronti dei sotto elencati soggetti, cessati dalla carica nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara, è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale: COGNOME E NOME NATO A IL CARICA RICOPERTA FINO ALLA DATA DEL ma che l impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: Resta salva in ogni caso l'applicazione dell'art. 178 del Codice penale e dell'art. 445, comma 2, del Codice di procedura penale. 5. di non essere stato inibito per legge o provvedimento disciplinare dall'esercizio dell'attività professionale; 6. di essere in possesso dei requisiti professionali di cui all'art. 90, comma 7, del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii.; 7. (nel caso di liberi professionisti associati/raggruppamento temporaneo di professionisti/raggruppamento temporaneo di società di professionisti/raggruppamento temporaneo di ingegneria/consorzi stabili di società) di indicare i seguenti partecipanti: - Cognome e Nome nato/a ( ) il C.F. iscritto all Albo/Ordine dei della Provincia di - Cognome e Nome nato/a ( ) il C.F. iscritto all Albo/Ordine dei della Provincia di - Cognome e Nome nato/a ( ) il C.F. iscritto all Albo/Ordine dei

17 della Provincia di 8. ( nel caso di società ) che la ditta è iscritta al Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di.al n.. dal..., forma giuridica., capitale sociale di,volume d affari di attività d impresa e che i poteri di rappresentanza della ditta sono in capo ai signori: e che a carico della ditta non risulta pervenuta alla Camera di Commercio dichiarazione di fallimento, liquidazione amministrativa coatta, ammissione in concordato o amministrazione controllata; (per gli operatori con sede in uno Stato estero, indicare i dati di iscrizione nell'albo o Lista Ufficiale dello Stato di appartenenza): 9. (barrare il quadratino che interessa) (solo per le società) che i soci, i rappresentanti legali e gli altri soggetti con potere di rappresentanza attualmente in carica sono i seguenti: Cognome nome nato a il residente a - Via Albo/Ordine prof. Prov. N. / data iscrizione Carica ricoperta per tutte le società: che i direttori tecnici attualmente in carica sono: Cognome nome nato a il residente a - Via Albo/Ordine prof. Prov. N. / data iscrizione Carica ricoperta (solo per le imprese individuali): che il titolare attuale è il seguente: Cognome nome nato a il residente a - Via Albo/Ordine prof. Prov. N. / data iscrizione Carica ricoperta

18 10. di non trovarsi in alcuno dei rapporti di cui agli artt. 36, comma 5 e 37, comma 7, del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii.; 11. (barrare il quadratino che interessa) di non trovarsi ai sensi dell art del codice civile in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa ovvero di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese ( con indicazione della loro denominazione, ragione sociale e sede): 1) 2) 3) 12. (barrare il quadratino che interessa) di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del c.c. OVVERO di trovarsi in una situazione di controllo di cui all art del c.c. con il seguente soggetto concorrente e di aver formulato autonomamente l offerta 1) e di impegnarsi a presentare, in sede di offerta, in separata busta chiusa,la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta stessa; 13. (in caso di consorzi stabili di cui all art. 90, comma 1, lettera h), del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii.) di indicare, ai sensi dell'art. 36, comma 5, del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii., i seguenti consorziati per quali il consorzio concorre: 1) 2) 3) 4) 14. di non partecipare alla gara o di non essere stato indicato da più soggetti partecipanti alla medesima gara; 15. che la quota percentuale di ciascun progettista raggruppato, associato o indicato nel raggruppamento è la seguente: DENOMINAZIONE QUOTA PERCENTUALE e indica quale progettista capogruppo il seguente nominativo:

19 16. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara e nel Documento integrativo del bando di gara; 17. di essere in possesso dei requisiti di ordine speciale stabiliti al punto III.1.3) del Bando di gara ed al punto 6.2 del Documento integrativo del bando di gara in relazione alla prestazione di progettazione ai sensi e per gli effetti dell art. 66 del D.P.R. N. 554/99 e dichiara in particolare: 1) che il fatturato globale per servizi, al netto dell I.V.A., espletati negli ultimi cinque esercizi antecedenti la pubblicazione del Bando di gara ( ) è il seguente: Anno 2004 Anno 2005 Anno 2006 Anno 2007 Anno 2008 Totale (Non inferiore a euro ,00 I.V.A. esclusa) 2) di aver svolto, negli ultimi dieci anni, i seguenti servizi con il relativo importo, relativi ai lavori appartenenti ad ognuna delle seguenti classi e categorie cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali: Definizioni ex art. 14 legge n. 143/1949 Classe Categoria Descrizione sommaria I c) e/o d) costruzioni rurali, industriali e civili I g) strutture richiedenti speciale studio tecnico III a) impianti idrico sanitari III b) impianti riscaldamento, condizionamento e trasporti meccanici III c) e/o d) impianti elettrici e speciali Importo in progetto (in Euro) Importo richiesto come requisito (in Euro) / / / /00 e come meglio specificato nel dettaglio nella distinta allegata, completa, per ciascun lavoro, del committente, della suddivisione in classi e categorie con i relativi importi, dei periodi di inizio e ultimazione (la distinta deve esser sottoscritta con le medesime modalità previste per le dichiarazioni); (Si precisa che per la classe I categorie c), d), g) potranno essere indicati i servizi richiesti assumendo come riferimento solo l esecuzione di opere rientranti nella categoria OG1, di cui al D.P.R. n. 34/2000; per la classe III categorie a), b), c), d), potranno essere indicati i servizi richiesti assumendo come riferimento solo l esecuzione di opere rientranti nella categoria OG11, di cui al D.P.R. n. 34/2000.) 3) di aver svolto, negli ultimi dieci anni, due servizi relativi ai lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori di cui al precedente punto 2), per un importo totale non inferiore a 0,40 volte gli importi di cui al precedente punto 2) nel settore sanitario pubblico e/o privato e come meglio specificato nel dettaglio nella distinta allegata, completa, per ciascun lavoro, del committente, della suddivisione in classi e categorie con i relativi importi, dei periodi di inizio e ultimazione (la distinta deve esser sottoscritta con le medesime modalità previste per le dichiarazioni);

20 4) che il numero medio annuo del personale tecnico utilizzato negli ultimi tre anni, comprendente i soci attivi, i dipendenti e i consulenti con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua è il seguente: (Il numero medio annuo deve essere in una misura pari ad almeno 2 volte le unità stimate per lo svolgimento dell incarico che sono pari a 10 unità). Dichiara inoltre la presenza di: un professionista incaricato della integrazione delle prestazioni specialistiche; un ingegnere; un architetto; un coordinatore della sicurezza in fase di progettazione; (solo per i raggruppamenti temporanei di progettisti) un professionista abilitato da meno di cinque anni all esercizio della professione; 18. di essere in possesso di certificazione del sistema di qualità aziendale della serie europea UNI EN ISO 9001:2000 ovvero UNI EN ISO 9001:2008 in corso di validità di cui fornisce i seguenti dati identificativi: - identità dell organismo di certificazione che ha rilasciato la certificazione del sistema di qualità: - data di rilascio e relativa scadenza del certificato del sistema di qualità: ovvero in alternativa produce certificazione del sistema di qualità aziendale della serie europea UNI EN ISO 9001:2000 ovvero UNI EN ISO 9001:2008 in corso di validità in originale o copia conforme all originale accompagnata da fotocopia di documento d identità del Legale rappresentante in corso di validità. 19. di essere informato e di autorizzare, ai sensi e per gli effetti del D.lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data (firma) N.B. La dichiarazione sostitutiva deve essere prodotta e sottoscritta, a pena di esclusione dalla gara: - dal legale rappresentante di ciascun progettista indicato o associato; - nel caso di progettisti raggruppati ai sensi dell'art. 90, comma 1, lettera g) del D. lgs n. 163/2006 da ciascun membro del raggruppamento. La sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva non è soggetta ad autenticazione perché venga allegata, a pena di esclusione dalla gara, fotocopia di un documento di identità in corso di validità del firmatario ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. n. 445/2000. La dichiarazione sostitutiva può essere sottoscritta anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va allegata la relativa procura.