UFFICIO ESAMI DI STATO E SEGRETERIA SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE MASTER IN FARMACOVIGILANZA, FARMACOEPIDEMIOLOGIA ED ATTIVITA REGOLATORIE

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Floriano Napoli
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1 UFFICIO ESAMI DI STATO E SEGRETERIA SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE MASTER IN FARMACOVIGILANZA, FARMACOEPIDEMIOLOGIA ED ATTIVITA REGOLATORIE A.A. 2013/2014 COMPILARE TUTTE LE VOCI A CARATTERE STAMPATELLO L SOTTOSCRITT AL DIRIGENTE DELLA RIPARTIZIONE STUDENTI DELLA SECONDA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI COGNOME NOME NAT IL COMUNE PROV. INDIRIZZO: via / p.zza / corso /trav. N. CIVICO C.A.P. COMUNE DI RESIDENZA PROV. PREFISSO N. TELEFONICO CITTADINANZA CHIEDE DI PARTECIPARE AL CONCORSO, PER L A.A. 2013/2014, PER L AMMISSIONE AL MASTER DI SECONDO LIVELLO, DI DURATA ANNUALE, IN FARMACOVIGILANZA, FARMACOEPIDEMIOLOGIA ED ATTIVITA REGOLATORIE ALL'UOPO ALLEGA : (sbarrare le relative caselle ): dichiarazione sostitutiva di certificazione resa ai sensi del d.p.r. n.445/200 ai fini della valutazione dei titoli di cui all art. 4 del bando di concorso ricevuta dell importo di 100,00 quale contributo partecipazione concorso dichiarazione sostitutiva di certificazione dalla quale emerge lo status giuridico di dipendente S.U.N. ovvero dell A.O.U. della S.U.N. fotocopia di un valido documento di riconoscimento _

2 AL DIRIGENTE DELLA RIPARTIZIONE STUDENTI DELLA SECONDA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 d.p.r. n. 445/2000) l sottoscritt_, nat il, a ( ) residente nel Comune di _, con indirizzo e numero telefonico /, consapevole della responsabilità a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, nonché delle sanzioni penali per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 : DICHIARA di aver conseguito il diploma di laurea Specialistica Magistrale - Vecchio ordinamento didattico (barrare la casella corrispondente alla tipologia del titolo di studio conseguito) in in, presso l Università degli Studi di _, riportando la votazione finale di. Il sottoscritto è consapevole che se tali dichiarazioni risultassero essere, anche parzialmente, non conformi al vero, sarà escluso dalla prova concorsuale. Luogo, / /

3 ALLA COMMISSIONE GIUDICATRICE DEL CONCORSO PER L AMMISSIONE AL MASTER IN Farmacovigilanza, Farmacoepidemiologia ed attività regolatorie DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 d.p.r. n. 445/2000) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47 d.p.r. n. 445/2000) l sottoscritt_, nat il, a ( ) residente nel Comune di _, con indirizzo e numero telefonico /, consapevole della responsabilità a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, nonché delle sanzioni penali per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 : DICHIARA a) di aver conseguito il diploma di laurea Specialistica Magistrale - Vecchio ordinamento didattico (barrare la casella corrispondente alla tipologia del titolo di studio conseguito ) in in, presso l Università degli Studi di _, riportando la votazione finale di. b) di aver presentato, ai fini del conseguimento del diploma di laurea in _, la tesi dal titolo: _ e che la copia della suddetta tesi, presentata presso la Segreteria didattica del Master, è conforme all originale depositato presso la Segreteria Studenti competente; c) di aver conseguito il dottorato di ricerca in _in _presso ; d) di aver conseguito il diploma di specializzazione in in _presso l Università degli Studi di ;

4 e) di aver conseguito i sotto elencati premi e riconoscimenti nazionali ed internazionali per attività di ricerca in _ in in in in ; f) di aver svolto le sotto elencate attività di formazione o ricerca in: _in in in g) di presentare presso la Segreteria didattica del Master, i sotto elencati titoli (numerati dal n. 1 al n. ) e pubblicazioni (numerate dal n. 1 al n. ) di cui all articolo 4 del bando di concorso.

5 e che le n. pubblicazioni presentate sono conformi agli originali. Il sottoscritto è consapevole che se tali dichiarazioni risultassero essere, anche parzialmente, non conformi al vero, sarà escluso dalla prova concorsuale. Luogo, / /

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