OGGETTO SPAZI IN CUI SVOLGERE LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMOENIA

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1 1 OGGETTO SPAZI IN CUI SVOLGERE LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMOENIA QUESITO (posto in data 20 aprile 2012) L'USL può imporre l'effettuazione della libera professione intramoenia nei locali dove viene svolta l'attività istituzionale, visto che in gran parte della normativa vigente si parla di idonee strutture e spazi distinti per l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria? L'USL può autorizzare la libera professione intramoenia allargata solo per i medici che visitano extraregione?

2 2 RISPOSTA (inviata in data 29 aprile 2012) La risposta al primo quesito posto è senza dubbio positiva, per due ordini di motivazioni: 1) le difficoltà economiche che caratterizzano la gestione delle aziende sanitarie, così come di tutte le amministrazioni pubbliche, impongono una ricerca sistematica di soluzioni che non comportino ulteriori oneri finanziari, di cui l azienda dovrebbe farsi carico per soddisfare quelle condizioni che sono esplicitamente richiamate dalle norme che prevedevano che fossero destinati all attività libero professionale intramoenia spazi adeguati distinti da quelli riservati all attività istituzionale (decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, articolo 4, comma 10); 2) la destinazione di spazi distinti per l attività libero professionale riguarda precipuamente le prestazioni di ricovero, per le quali risulta evidente il valore aggiunto di ambienti dedicati, nei quali può essere assicurata al paziente una qualità alberghiera diversa da quella possibile negli ambienti riservati all attività istituzionale. L indicazione di una netta differenziazione, quale si evince dal testo del citato comma 10 dell articolo 4 del decreto legislativo 502, viene di fatto notevolmente mitigata dal successivo decreto del ministro della sanità del 28 febbraio 1997, che al comma 2 dell articolo 4, che richiama l obbligo per le aziende sanitarie di adottare uno specifico regolamento per disciplinare l attività libero professionale intramoenia, precisa che gli spazi da utilizzare per l attività libero professionale intramoenia devono essere di norma distinti da quelli utilizzati per l attività istituzionale. Il successivo comma 4 chiarisce in modo inequivocabile la possibilità di utilizzo per l attività libero professionale intramoenia degli stessi spazi utilizzati per l attività istituzionale, disponendo che Gli spazi utilizzabili per l'attività libero-professionale individuati anche come disponibilità temporale degli stessi, non possono essere inferiori al 10% e superiori al 20% di quelli destinati all'attività istituzionale. Questa possibilità viene confermata dal decreto del Presidente del consiglio dei Ministri del 27 marzo 2000 (atto di indirizzo e coordinamento concernente l attività libero professionale intramoenia) che al comma 3 dell articolo 4 ripropone identico il testo appena citato.

3 3 Il regolamento che disciplina l esercizio della libera professione intramoenia nell ambito dell Azienda pare coerente con i citati riferimenti normativi. L articolo 7, comma 1, avente ad oggetto gli spazi che devono essere utilizzati per l attività libero professionale ambulatoriale, precisa infatti che: Articolo 7 Spazi 1) Attività ambulatoriale Gli spazi sono individuati o presso i locali e gli studi interni ai reparti servizi utilizzati per l attività istituzionale, previa autorizzazione del responsabile dell Unità operativa. e relativa comunicazione alla Direzione Sanitaria di Presidio ovvero, temporaneamente e fino alla realizzazione di strutture idonee, possono essere utilizzati appositi spazi messi a disposizione da strutture non accreditate con le quali la Direzione Generale abbia stipulato apposite convenzioni, ai sensi del decreto ministeriale 31 luglio1997. In alternativa, e con gli stessi limiti temporali di cui sopra, il personale della dirigenza sanitaria a rapporto esclusivo ha facoltà, senza oneri aggiuntivi da parte dell azienda, di utilizzare i propri studi professionali per lo svolgimento dell attività libero professionale. Per proprio studio privato si intende la proprietà dello stesso ovvero la titolarità del contratto di locazione o di comodato d uso dei locali, dai quali risultino altresì gli eventuali costi inerenti la locazione finanziaria/noleggio di attrezzature mediche e non. L esercizio straordinario dell attività libero professionale intramuraria in studi professionali è uniformato ai seguenti principi e criteri direttivi: a) L attività deve essere preventivamente autorizzata dall azienda, in seguito a specifica richiesta da parte del professionista che autocertifichi anche la sussistenza dei criteri minimi di tipo igienico, strutturali ed organizzativi per lo svolgimento dell attività effettuata (L azienda si riserva di effettuare gli specifichi controlli tramite gli organi di vigilanza istituiti). b) Gli orari di svolgimento dell attività libero professionale individuale sono definiti d intesa fra l azienda ed il dirigente compatibilmente con le esigenze di servizio.

4 4 Anche la risposta al secondo quesito è positiva, per le seguenti considerazioni: 1) l autorizzazione ad esercitare l attività libero professionale in studi professionali privati costituisce una eccezione rispetto alla norma generale che prescrive che l attività libero professionale intramoenia, per la sua stessa definizione, debba essere svolta esclusivamente all interno delle strutture aziendali (a prescindere dal fatto che gli spazi destinati all attività libero professionale intramoenia siano spazi esclusivi per tale attività, o ricavati dall utilizzo in orari dedicati degli stessi spazi utilizzati per l attività istituzionale); 2) l esercizio dell attività libero professionale in studi situati fuori Regione non configura quella situazione di conflitto di interessi che costituisce la motivazione sostanziale del divieto di svolgere l attività libero professionale al di fuori delle strutture aziendali.

5 5 RIFERIMENTI NORMATIVI le norme sono di seguito riportate nel testo originario, al fine di porre in evidenza l evoluzione che esse hanno subito nel tempo decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (riordino della disciplina in materia sanitaria) articolo 4, comma 10 All'interno dei presidi ospedalieri e delle aziende ospedaliere sono riservati spazi adeguati, da reperire entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, per l'esercizio della libera professione intramuraria ed una quota non inferiore al 6% e non superiore al 12% dei posti letto per la istituzione di camere a pagamento. I direttori generali delle nuove unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere e fino al loro insediamento gli amministratori straordinari pro tempore nonché le autorità responsabili delle aziende ospedaliere sono direttamente responsabili dell'attuazione di dette disposizioni. In caso di inosservanza la regione adotta i conseguenti provvedimenti sostitutivi. In caso di assoluta impossibilità di assicurare gli spazi necessari alla libera professione all'interno delle proprie strutture, gli spazi stessi sono reperiti, previa autorizzazione della regione, anche mediante convenzioni con case di cura o altre strutture sanitarie, pubbliche o private. Le convenzioni sono limitate al tempo strettamente necessario per l'approntamento degli spazi per la libera professione all'interno delle strutture pubbliche e comunque non possono avere durata superiore ad un anno e non possono essere rinnovate.

6 6 decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 articolo 5, lettera g Il comma 10 dell articolo 4 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, è così sostituito All'interno dei presidi ospedalieri a gestione diretta e delle aziende ospedaliere sono riservati spazi adeguati, da reperire entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, per l'esercizio della libera professione intramuraria ed una quota non inferiore al 5% e non superiore al 10% dei posti-letto per la istituzione di camere a pagamento. I direttori generali delle nuove unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere e, fino al loro insediamento, gli amministratori straordinari pro-tempore, nonché le autorità responsabili delle aziende ospedaliere, sono direttamente responsabili dell'attuazione di dette disposizioni. In caso di inosservanza la regione adotta i conseguenti provvedimenti sostitutivi. In caso di documentata impossibilità di assicurare gli spazi necessari alla libera professione all'interno delle proprie strutture, gli spazi stessi sono reperiti, previa autorizzazione della regione, anche mediante appositi contratti tra le unità sanitarie locali e case di cura o altre strutture sanitarie, pubbliche o private. I contratti sono limitati al tempo strettamente necessario per l'approntamento degli spazi per la libera professione all'interno delle strutture pubbliche e comunque non possono avere durata superiore ad un anno e non possono essere rinnovati.

7 legge 23 dicembre 1996, n. 662 articolo 1, commi 15, 16, 17 7 Entro il 30 settembre 1997, il Governo riferisce al Parlamento sullo stato di attivazione degli spazi per l esercizio della libera professione intramuraria nonché sulle misure dirette ad incentivare il ricorso alle prestazioni rese in regime di libera professione intramuraria, da applicare dal Le regioni tengono conto dell attivazione e dell organizzazione dell attività libero professionale intramuraria in sede di verifica dei risultati amministrativi e di gestione ottenuti dal direttore generale, anche ai fini della corresponsione della quota integrativa del trattamento economico. Per la fruizione delle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria e la fruizione dei servizi alberghieri, il cittadino è tenuto al pagamento delle spese aggiuntive rispetto a quelle garantite dal SSN, nonché di una quota pari al 10 per cento della tariffa a carico del SSN, anche mediante l utilizzo di mutualità integrativa e/o assicurativa.

8 8 decreto 28 febbraio 1997 attività libero professionale e incompatibilità del personale della dirigenza sanitaria del SSN articolo 4, commi 1, 2, 4 1. Entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, i direttori generali delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere, in conformità alle direttive regionali attuative in materia, adottano, sentite le organizzazioni sindacali del personale della dirigenza sanitaria, un apposito atto regolamentare per definire le modalità organizzative dell'attività libero professionale del personale della dirigenza del ruolo sanitario, con riferimento alle prestazioni individuali o in equipe, sia in regime ambulatoriale che di ricovero e lo trasmettono alla regione. Ove le direttive regionali non siano date entro trenta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, i direttori generali provvedono in conformità al decreto stesso. 2. Il regolamento, in particolare: a) individua, nell'ambito delle strutture dell'azienda, gli spazi adeguati, i servizi di diagnostica strumentale e di laboratorio ed i posti letto, di norma distinti, da utilizzare, in relazione all'effettiva richiesta e anche attraverso una diversa organizzazione, per le attività libero-professionali; b) individua, in caso di documentata impossibilità di assicurare l'attività libero-professionale all'interno delle proprie strutture, gli spazi ed i posti letto in case di cura o altre strutture sanitarie, pubbliche o private, con le quali stipulare apposite convenzioni; i contratti per l'utilizzazione di spazi e posti letto fuori della struttura sono consentiti solo se è contestualmente programmata la realizzazione, entro un anno, di detti spazi e posti letto nell'ambito della struttura; d) individua e quantifica, nel caso in cui gli spazi ed i posti letto siano stati reperiti in specifiche aree distinte da quelle destinate all'attività ordinaria nell'ambito delle proprie strutture ovvero nel caso in cui gli spazi ed i posti letto siano stati reperiti fuori dalle proprie strutture, il personale di supporto all'attività libero professionale;

9 9 4. Gli spazi utilizzabili per l'attività libero-professionale, individuati anche come disponibilità temporale degli stessi, non possono essere inferiori al 10% e superiori al 20% di quelli destinati all'attività istituzionale. La quota di posti letto da utilizzare per l'attività liberoprofessionale non può essere inferiore al 5%, in relazione alla effettiva richiesta, e superiore al 10% dei posti letto della struttura.

10 10 DECRETO DEL MINISTRO DELLA SANITÀ 31 LUGLIO 1997 linee guida dell organizzazione dell attività libero professionale intramuraria articolo 1 Organizzazione dell'attività libero professionale intramuraria 1. I direttori generali delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere, in conformità alle eventuali direttive regionali in materia e alle presenti linee guida, sentite le organizzazioni sindacali del personale della dirigenza sanitaria, adottano un apposito atto regolamentare per definire le modalità organizzative dell'attività libero professionale del personale medico e delle altre professionalità della dirigenza del ruolo sanitario, con riferimento alle prestazioni individuali o in equipe, sia in regime ambulatoriale che di ricovero. 2. Il regolamento, in particolare: a) individua, nell'ambito delle strutture dell'azienda, gli spazi adeguati, i servizi di diagnostica strumentale e di laboratorio ed i posti letto, di norma distinti, da utilizzare - in relazione all'effettiva richiesta e anche attraverso una diversa organizzazione - per le attività libero - professionali; b) individua, in caso di documentata impossibilità di assicurare l'attività libero professionale all'interno delle proprie strutture, gli spazi ed i posti letto in case di cura o altre strutture sanitarie, pubbliche o private, con le quali stipulare apposite convenzioni; i contratti per l'utilizzazione di spazi e posti letto fuori della struttura sono consentiti solo se è contestualmente programmata la realizzazione, entro un anno, di detti spazi e posti letto nell'ambito della struttura; d) individua e quantifica, nel caso in cui gli spazi ed i posti letto siano stati reperiti in specifiche aree distinte da quelle destinate all'attività ordinaria nell'ambito delle proprie strutture ovvero nel caso in cui gli spazi ed i posti letto siano stati reperiti fuori dalle proprie strutture, il personale di supporto all'attività libero professionale;

11 11 articolo 3, comma 2 Limitatamente alle necessità connesse allo svolgimento delle attività libero - professionali ambulatoriali fino all'allestimento di idonei spazi che rientrino nella completa disponibilità aziendale, e comunque non oltre il 30 giugno 1998, i direttori generali, ove ricorrano le condizioni sopra richiamate o l'interesse aziendale, possono prevedere, con norma regolamentare, specifiche disposizioni transitorie per autorizzare il personale della dirigenza sanitaria, che abbia optato per l'esercizio intramurale della libera professione, ad utilizzare, senza oneri aggiuntivi a carico dell'azienda sanitaria, studi o ambulatori privati per lo svolgimento di tale attività, nel rispetto delle norme che regolano l'attività professionale intramurale. legge 23 dicembre 1998, N. 448 disposizioni in materia di attività libero professionale intramuraria articolo 72 comma 11 In particolare il direttore generale, fino alla realizzazione di proprie idonee strutture e spazi distinti per l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria in regime di ricovero ed ambulatoriale, è tenuto ad assumere le specifiche iniziative per reperire fuori dall'azienda spazi sostitutivi in strutture non accreditate nonché ad autorizzare l'utilizzazione di studi professionali privati e altresì ad attivare misure atte a garantire la progressiva riduzione delle liste d'attesa per le attività istituzionali, sulla base di quanto previsto da un atto di indirizzo e coordinamento a tal fine adottato, entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge.

12 12 DPCM 27 marzo 2000 atto di indirizzo e coordinamento concernente l attività libero professionale intramuraria articolo 1.Oggetto del provvedimento 1. Il presente atto di indirizzo e coordinamento fissa i principi ed i criteri direttivi per le specifiche iniziative che i direttori generali, fino alla realizzazione di idonee strutture e spazi distinti all'interno delle aziende, sono tenuti ad assumere per reperire fuori dall'azienda spazi sostitutivi in strutture non accreditate nonché ad autorizzare l'utilizzazione di studi professionali privati, ivi compresi quelli per i quali è richiesta l'autorizzazione all'esercizio dell'attività. articolo 5. Organizzazione dell'attività libero professionale intramuraria 2. L'atto aziendale, in particolare, si conforma ai seguenti criteri: a) nell'ambito dell'azienda, devono essere individuate proprie idonee strutture e spazi separati e distinti, da utilizzare per l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria; b) fino alla realizzazione di quanto previsto alla lettera a) vanno individuati, fuori dell'azienda, spazi sostitutivi in case di cura ed altre strutture, pubbliche e private non accreditate, con le quali stipulare apposite convenzioni; c) in relazione a quanto previsto alle lettere a) e b), va indicato il numero dei dirigenti a rapporto esclusivo, distinti per profilo e posizione funzionale, che possono potenzialmente operare in regime libero-professionale, nelle proprie strutture e spazi distinti ovvero negli spazi sostitutivi individuati fuori dall'azienda; l'assegnazione dei dirigenti alle strutture e agli spazi all'interno e all'esterno dell'azienda è disposta previa contrattazione aziendale; 3. Gli spazi utilizzabili per l'attività libero-professionale, individuati anche come disponibilità temporale degli stessi, non possono essere inferiori al 10% e superiori al 20% di quelli destinati all'attività istituzionale. La quota di posti letto da utilizzare per l'attività liberoprofessionale non può essere inferiore al 5% e, in relazione alla effettiva richiesta, superiore al 10% dei posti letto della struttura.

13 13 articolo 6. attività di ricovero, commi 1, 3, 4 1. Nei presidi ospedalieri delle U.S.L. e delle aziende ospedaliere il ricovero in regime libero-professionale è garantito in idonee strutture e spazi separati e distinti. La idoneità della struttura è determinata con riferimento alle dotazioni strumentali, che devono essere di norma corrispondenti a quelle utilizzate per l'esercizio ordinario dell'attività istituzionale, ed alle condizioni logistiche, che devono consentire l'attività in spazi distinti rispetto a quelli delle attività istituzionali. 3. Fino alla realizzazione nell'azienda di proprie strutture e spazi distinti per l'attività libero-professionale intramuraria in regime di ricovero, le aziende, in attuazione dell'atto aziendale di cui all'articolo 5, reperiscono, con gli strumenti contrattuali più idonei, la disponibilità di spazi esterni sostitutivi (camere di ricovero e spazi orari per l'utilizzo di attrezzature di diagnostica strumentale e di laboratorio e riabilitative o sale operatorie) presso strutture non accreditate, da destinare ad attività professionale intramuraria. 4. In relazione ai limiti strutturali ed organizzativi della struttura convenzionata in rapporto alle specifiche esigenze derivanti dalle diverse discipline nelle quali attivare l'attività libero-professionale nonché alle dimensioni dell'azienda ed al numero del personale interessato, gli spazi assistenziali esterni sono reperiti, almeno per ciascuna area dipartimentale, di norma in una unica struttura. Nella stessa struttura devono, se necessario, essere attivati anche gli spazi per l'attività libero-professionale intramuraria in regime ambulatoriale. articolo 7. Attività ambulatoriale commi 1, 2, 3 1. Nelle strutture delle USL e delle aziende ospedaliere, le aziende reperiscono idonee strutture e spazi distinti per l'esercizio della libera attività professionale intramuraria. L'attività ambulatoriale, ivi compresa quella di diagnostica strumentale e di laboratorio, esercitata in regime di attività libero-professionale può essere svolta anche nelle strutture e negli spazi utilizzati per l'attività istituzionale fermo restando che l'organizzazione del servizio deve assicurare orari diversi per le due attività (istituzionale e libero-professionale), privilegiando comunque l'attività istituzionale.

14 2. Nei casi in cui non sia possibile reperire all'interno della azienda, in misura esauriente, idonee strutture e spazi per lo svolgimento dell'attività libero professionale in regime ambulatoriale, gli spazi necessari sono temporaneamente reperiti all'esterno dell'azienda in strutture non accreditate. 3. Fino alla realizzazione di strutture e spazi idonei alle necessità connesse allo svolgimento delle attività libero-professionali in regime ambulatoriale, i direttori generali prevedono specifiche disposizioni transitorie per autorizzare il personale della dirigenza sanitaria a rapporto esclusivo ad utilizzare, senza oneri aggiuntivi a carico dell'azienda sanitaria, studi professionali per lo svolgimento di tale attività, nel rispetto delle norme che regolano l'attività professionale intramurale. Nei predetti studi i dirigenti conservano le autorizzazioni esistenti per l'esercizio della propria attività professionale specialistica. 4. In relazione ai limiti strutturali ed organizzativi della struttura convenzionata in rapporto alle specifiche esigenze derivanti dalle diverse discipline nelle quali attivare l'attività libero-professionale nonché alle dimensioni dell'azienda ed al numero del personale interessato, gli spazi assistenziali esterni sono reperiti, almeno per ciascuna area dipartimentale, di norma in una unica struttura. Nella stessa struttura devono, se necessario, essere attivati anche gli spazi per l'attività libero-professionale intramuraria in regime ambulatoriale. 14

15 15 articolo 7. Attività ambulatoriale 1. Nelle strutture delle USL e delle aziende ospedaliere, le aziende reperiscono idonee strutture e spazi distinti per l'esercizio della libera attività professionale intramuraria. L'attività ambulatoriale, ivi compresa quella di diagnostica strumentale e di laboratorio, esercitata in regime di attività libero-professionale può essere svolta anche nelle strutture e negli spazi utilizzati per l'attività istituzionale fermo restando che l'organizzazione del servizio deve assicurare orari diversi per le due attività (istituzionale e libero-professionale), privilegiando comunque l'attività istituzionale. 2. Nei casi in cui non sia possibile reperire all'interno della azienda, in misura esauriente, idonee strutture e spazi per lo svolgimento dell'attività libero professionale in regime ambulatoriale, gli spazi necessari sono temporaneamente reperiti all'esterno dell'azienda in strutture non accreditate. 3. Fino alla realizzazione di strutture e spazi idonei alle necessità connesse allo svolgimento delle attività libero-professionali in regime ambulatoriale, i direttori generali prevedono specifiche disposizioni transitorie per autorizzare il personale della dirigenza sanitaria a rapporto esclusivo ad utilizzare, senza oneri aggiuntivi a carico dell'azienda sanitaria, studi professionali per lo svolgimento di tale attività, nel rispetto delle norme che regolano l'attività professionale intramurale. Nei predetti studi i dirigenti conservano le autorizzazioni esistenti per l'esercizio della propria attività professionale specialistica.

16 16 CCNL 1998_2001 (8 giugno 2000) TITOLO III, CAPO I articolo 54, comma 2, In particolare, l'azienda - fino alla realizzazione di proprie idonee strutture e spazi distinti per l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria in regime di ricovero ed ambulatoriale intra ed extra ospedaliera deve intraprendere tutte le iniziative previste dalle vigenti disposizioni per consentire ai dirigenti l'esercizio della libera professione intramuraria ai sensi dell'articolo 72, comma 11 della legge 448/1998 (In particolare il direttore generale, fino alla realizzazione di proprie idonee strutture e spazi distinti per l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria in regime di ricovero ed ambulatoriale, e' tenuto ad assumere le specifiche iniziative per reperire fuori dall'azienda spazi sostitutivi in strutture non accreditate nonché ad autorizzare l'utilizzazione di studi professionali privati e altresì ad attivare misure atte a garantire la progressiva riduzione delle liste d'attesa per le attività istituzionali, sulla base di quanto previsto da un atto di indirizzo e coordinamento a tal fine adottato, entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge) e delle conseguenti direttive regionali in materia, anche fuori dall'azienda, in spazi sostitutivi in altre aziende o strutture sanitarie non accreditate, nonché in studi professionali privati, ivi compresi quelli per i quali è richiesta l'autorizzazione all'esercizio dell'attività.

17 17 articolo 56 Disciplina transitoria 1. Sino alla realizzazione di quanto previsto dall'articolo 54 comma 2, l'azienda al fine di consentire l'esercizio dell'attività libero professionale autorizza i dirigenti medici e veterinari all'utilizzo, senza oneri aggiuntivi a carico dell'azienda stessa e comunque al di fuori dell'impegno di servizio, di studi professionali privati o di strutture private non accreditate, con apposita convenzione, alle seguenti condizioni: a) preventiva comunicazione all'azienda dei volumi prestazionali presunti in ragione di anno, le modalità di effettuazione e l'impegno orario complessivo; b) definizione delle tariffe, d'intesa con i dirigenti interessati; c) emissione delle fatture o ricevute da parte del dirigente su bollettario dell'azienda. Gli importi corrisposti dagli utenti sono riscossi dal dirigente, il quale detratte a titolo di acconto, le quote di sua spettanza nel limite massimo del 50%, li versa entro i successivi 15 giorni all'azienda che provvederà alle trattenute di legge e relativi conguagli; d) definizione del numero e della collocazione della sede o delle sedi sostitutiva agli spazi aziendali nella quale o nelle quali è transitoriamente autorizzato l'esercizio della attività libero professionale intramoenia.