Epiglottide. Osso ioide. Membrana. Cartilagine. tiroide. Articolazione. cricotiroidea. Cartilagine. cricoide. Trachea

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1 1 LA LARINGE L apparato pneumofonatorio è un insieme di organi deputati innanzitutto agli scambi gassosi fra l aria atmosferica e il sangue e, secondariamente, a produrre un flusso aereo necessario all espletamento di numerose funzioni quali: la fonazione, la tosse, l espettorazione, lo starnuto, il soffio, il fischio e il canto. Le componenti dell apparato sono: la gabbia toracica, costituita da una porzione scheletrica e da una muscolare, le vie aeree superiori e, naturalmente, il polmone. La parte superiore delle vie respiratorie, oggetto di questo Capitolo, è costituita dal tubo laringo-tracheale, posto davanti alla faringe e la parte superiore dell esofago, e dall albero bronchiale. Possiamo così apprezzare a livello cervicale e toracico, due sistemi a forma di tubo, le vie respiratorie e le digerenti, poste una davanti all altra sul piano sagittale. Le vie digerenti non hanno necessità di supporto rigido, mentre il tubo laringo-tracheale deve avere un impalcatura scheletrica affinché rimanga sempre pervio. Il primo anello cartilagineo, la cricoide, appartiene alla laringe, gli altri, anelli incompleti, appartengono alla trachea (Fig. 1.1 a, b). Nella laringe, la specifica impalcatura cartilaginea che esamineremo dettagliatamente interviene per rendere possibile, grazie a specifici movimenti dei diversi segmenti che la compongono, l emissione dei suoni. La voce è un carattere antropometrico personale e come tale ha una certa variabilità. Dipende dalla costituzione dell individuo e consente l identificazione della persona. È un carattere sessuale secondario e ha uno sviluppo legato all età. Con la pubertà, nei maschi, le dimensioni della laringe si accrescono più che nelle femmine, mentre la posizione dell organo nel collo si fa più bassa; la voce, cioè, entra in muta abbassandosi di un ottava, assumendo le caratteristiche maschili. La laringe entra quindi, a pieno diritto, tra le strutture anatomiche il cui regolare sviluppo dà un segno indelebile alla corretta evoluzione psicosociale dell individuo. Naturalmente il trattamento specifico, della voce parlata e del canto, è da ritenersi completo da un punto di vista osteopatico, solo dopo un attenta valutazione e cura di quegli elementi superiori che costituiscono il vocal tract ovvero la volta palatina, l osso etmoide, lo sfenoide, le due ossa mascellari e l osso frontale, con i relativi seni, ma questo esula dagli argomenti di questo libro. Embriologicamente i segmenti delle vie respiratorie hanno origine dal foglietto endodermico. La laringe, la trachea, i bronchi e i polmoni si differenziano precocemente attorno ai giorni di vita embrionale nell intestino cefalico, dalla parte ventrale della porzione inferiore della faringe primitiva, nella regione cervicale. L abbozzo respiratorio ha inizialmente la forma di una doccia aperta verso il lume dell intestino primitivo, rigonfiata caudalmente dagli abbozzi impari dei polmoni, dai quali si svilupperanno in seguito le gemme polmonari. I due labbri della doccia si fondono formando il vero e proprio tubo laringotracheale, ben diviso dal futuro tubo che costituirà l esofago. La chiusura del tubo avviene in senso craniale, terminando in modo da lasciare aperto un orifizio, 5

2 6 OSTEOPATIA VISCERALE Il sistema pneumofonatorio e cardiovascolare Epiglottide Osso ioide Membrana cricotiroidea Membrana tiroidea Cartilagine tiroide Articolazione cricotiroidea Cartilagine cricoide Trachea Cartilagine corniculata Cartilagine aritenoide Articolazione cricoaritenoidea a b Figura 1.1 a, b. Anatomia della laringe: a) visione anteriore; b) visione posteriore (da R. Dionigi, Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale. Edra, Milano 2017). Nel suo insieme la laringe ha la forma di una piramide la cui base corrisponde alla parte postero-inferiore della lingua e l apice continua con la trachea. È una parte ben differenziata del tratto aereo, funzionale al passaggio dell aria per la respirazione, ma soprattutto è essenziale per la fonazione e la deglula rima della glottide, tra le estremità cefaliche del tubo laringotracheale e l intestino primitivo. Naturalmente, con il successivo sviluppo, i due tubi assumeranno caratteristiche strutturali e funzionali diverse, in funzione dei diversi compiti cui saranno adibiti. La parte di tubo laringotracheale che non prende parte alla formazione della laringe, dà origine alla trachea. Le porzioni caudali dell abbozzo dell apparato respiratorio si differenzieranno negli organi specifici dell ematosi, in altre parole gli alveoli polmonari. Al 5 mese la struttura presenta già tutte le caratteristiche morfologiche ed epiteliali della vita post-natale. GENERALITÀ E RAPPORTI ANATOMICI DELLA LARINGE Venero la musica come vera ed efficace terapia per attivare l energia vitale in ogni singolo uomo; essa è Prana, Ki, Spirito. J. Diamond

3 Capitolo 1 LA LARINGE 7 tizione. Forma così uno degli organi più importanti per la vita di relazione assieme alla lingua e alle labbra. Questa funzione importantissima nasce dalla presenza al suo interno delle pliche vocali, che vibrano sotto l azione dell aria espirata. La laringe è costituita da una serie di elementi cartilaginei, che costituiscono lo scheletro dell organo, articolazioni e relativi legamenti, che li mettono in relazione, muscoli che li muovono, e un rivestimento mucoso con alcune ghiandole annesse. Organo impari e mediano, è posto nella parte media e anteriore del rachide cervicale, davanti alla faringe, sopra la trachea, sotto l osso ioide e la lingua. Si colloca tra la 5 a e la 7 a vertebra cervicale, dall incisura superiore della cartilagine tiroidea al margine inferiore della cartilagine cricoidea. La posizione della laringe nel collo è un fattore primordiale e caratteristico nei mammiferi, funzionale alla respirazione, alla deglutizione e all espressione vocale. Fino a quando la laringe è posta in alto, a livello delle prime tre vertebre cervicali, come nei primati superiori, l animale può respirare e deglutire, ma non può che emettere dei suoni limitati, senza possibilità di esprimere i suoni in un linguaggio articolato. La disposizione bassa della laringe rispetto al complesso faringeo è un fattore decisivo per lo sviluppo vocale, e sociale, dell individuo. La sua estremità superiore, costituita dalla cartilagine epiglottide, si colloca normalmente a livello dell estremità inferiore della 3 a vertebra cervicale. In verità si colloca più alta nel bambino e nella donna rispetto all uomo adulto. La successiva migrazione, che avviene in senso caudale, è un adattamento funzionale alla produzione del suono. In tale modo la laringe prende distanza dalla cavità orale, per lasciare spazio alle cavità di risonanza alle quali spetta il compito di amplificare e smorzare il suono, creando il timbro e l impronta individuale. Con tale discesa la laringe acquista autonomia dalla base cranica e dal massiccio facciale, allunga le sue connessioni muscolari, rendendole adeguatamente regolabili, e aumenta la sinergia tra i segmenti anatomici (Fig. 1.2). La libertà di movimento e la sua adattabilità posizionale privano la laringe di una posizione stabile e di un punto fisso, e allo stesso tempo la pongono in dipendenza funzionale dalle strutture anatomiche dalle quali essa stessa si è resa autonoma. Avviene quello che in parte vedremo più avanti a livello del cuore. Al termine della pubertà la laringe occupa lo spazio tra C3 e C6, è appesa all osso ioideo e, attraverso questo, all apofisi mastoidea dell osso temporale e alla mandibola. Vediamo così che globalmente, la laringe, è mantenuta in posizione sia dalla sua continuità con la trachea in basso, e la faringe dietro, sia da un imponente numero di muscoli intrinseci, estrinseci e un complesso sistema fasciale in connessione con la stessa. Le dimensioni variano secondo la morfotipologia, il sesso e l età dell individuo, e variano soprattutto in funzione della tipologia della voce. La sua altezza è mediamente di 4,5 cm nell uomo e 3,5 cm nella donna, il diametro trasversale è di circa 4,2 cm, il diametro antero-posteriore di 3,5 cm, con una circonferenza media di 136 mm nell uomo e 112 mm nella donna. L evoluzione più rilevante avviene, come abbiamo già detto, nella pubertà, contemporaneamente all apparato genitale: l epiglottide si allarga, come la cartilagine tiroidea, che allo stesso tempo aumenta la sua altezza, si accrescono i processi aritenoidei, mentre le pliche vocali diventano più larghe, più spesse e più lunghe. Da un punto di vista funzionale avviene un vero e proprio cambiamento della voce. La crescita della laringe avviene circa fino ai 25 anni, con una progressiva ossificazione delle cartilagini fino ai 30 anni. Per questo la laringe può essere considerata un organo sessuale secondario, la cui funzione è legata agli ormoni secreti dalle ghiandole sessuali. Qualsiasi squilibrio endocrino che interferisce con lo sviluppo della massa delle corde vocali, come alcune anomalie tiroidee, affezioni dell ipofisi e delle ghiandole surrenali, può portare a variazioni dell altezza tonale. Anatomicamente possiamo distinguere una porzione mediana posteriore, che presenta due margini, il tutto contenuto nella cavità faringea, e due facce antero-laterali con un margine anteriore.

4 8 OSTEOPATIA VISCERALE Il sistema pneumofonatorio e cardiovascolare Laringofaringe Orofaringe Rinofaringe Osso sfenoide Arteria carotide interna Setto nasale Coana Muscolo tensore del velo palatino Porzione posteriore della lingua Epiglottide Piega ariepiglottica Tubercolo cuneiforme Tubercolo corniculato Muscolo palatofaringeo Tuba uditiva Porzione mastoidea dell osso temporale Muscolo elevatore del velo palatino Muscolo costrittore superiore Muscolo dell ugola e ugola Tonsilla palatina Muscolo cricoaritenoideo posteriore Muscolatura circolare dell esofago Figura 1.2. Orofaringe, rinofaringe e laringofaringe. La porzione mediana e posteriore della laringe è costituita dalla parte posteriore della cartilagine cricoidea e i muscoli cricoaritenoidei posteriori in basso, e dalle due cartilagini aritenoidee unite dal muscolo ariaritenoideo in alto. L incisura interaritenoidea rappresenta la parte posteriore dell orifizio superiore della laringe. La parte anteriore dell orifizio è delimitata dal margine libero dell epiglottide. Nella sua parte superiore si possono distinguere due sporgenze: in avanti il tubercolo cuneiforme (o di Morgagni o di Wrisberg) indietro il tubercolo corniculato (o di Santorini). Ai lati della porzione mediana si trovano due docce longitudinali che iniziano dai versanti laterali della base della lingua. Sono queste le docce faringo-laringee o seni piriformi, che danno passaggio, durante la deglutizione, agli alimenti liquidi o semiliquidi. I margini posteriori sono costituiti dai bordi po- steriori della cartilagine tiroidea, con le sue corna superiori e inferiori. Lateralmente a questi margini troviamo l arteria carotide comune, il nervo vago e la vena giugulare interna. Le facce antero-laterali della laringe sono costituite dalla cartilagine tiroidea, in alto, e la cartilagine cricoidea in basso, ricoperte da piani aponeurotici e muscolari, come l aponeurosi cervicale superficiale e media. Quest ultima circonda i muscoli sotto-ioidei, gli sternocleidomastoidei, gli omo-ioidei, gli sterno-tiroidei e i muscoli tiro-ioidei. Profondamente, la ghiandola tiroidea riposa tra il terzo medio della cartilagine tiroidea e i primi due anelli tracheali, applicandosi sulle facce laterali della laringe. Il margine anteriore della laringe è costituito dalla cartilagine tiroide in alto e dalla cartilagine cricoide in basso, reperibile subito sotto la linea alba sottoioidea. L apice della laringe si continua con la trachea, alla

5 Capitolo 1 LA LARINGE 9 stessa altezza dell estremità inferiore della faringe, e corrisponde al corpo della 7 a vertebra cervicale. Tutta la laringe è rivestita da una membrana mucosa, la mucosa laringea, composta di un epitelio e una lamina propria alla quale sono annesse formazioni ghiandolari e linfonodali. La mucosa continua in basso con la mucosa tracheale, in alto con la mucosa linguale e la mucosa faringea. La laringe può essere divisa in tre livelli: sopraglottico, glottico, sottoglottico. La zona sovraglottica comunica con la faringe attraverso l adito laringeo, di forma grossolanamente ovale, con i margini costituiti dal bordo libero dell epiglottide, dalle pliche ari-epiglottiche, dal cappuccio aritenoideo e dall incisura interaritenoidea. La faccia anteriore è costituita dall epiglottide, le pareti laterali presentano due rilievi (le false corde) e due concavità (i ventricoli di Morgagni), mentre la faccia posteriore corrisponde alla faccia laringea delle aritenoidi e al solco interaritenoideo. La zona sottoglottica, a forma di imbuto rovesciato, si amplia progressivamente in senso cranio-caudale per continuare in basso con la trachea. La zona glottica è la parte funzionalmente più importante della laringe. Presenta, sulla linea mediana, la glottide, una fessura mediana che fa comunicare la porzione sovraglottica con la porzione sottoglottica. È delimitata da due zone membranose, da ambo i lati, denominate pliche laringee: le pliche ventricolari sono collocate sopra le pliche vocali. Si inseriscono in avanti nella parte bassa dell incisura superiore della cartilagine tiroidea e indietro sulla faccia anteriore della cartilagine aritenoidea. Sono costituite da una piega della mucosa laringea che circonda il legamento tiroaritenoideo superiore le pliche vocali (o corde vocali), organi essenziali dell apparato della fonazione, sono anch esse pliche della mucosa laringea che circondano il legamento tiroaritenoideo inferiore e il muscolo tiroaritenoideo, inserendosi sull ala interna della cartilagine tiroidea (Figg. 1.3 a-c; 1.4 a, b). La corretta flessibilità della mucosa e la giusta ten- sione muscolare sono necessarie per i diversi e particolari tipi di vibrazione delle corde vocali. Una mucosa normale garantisce altresì una buona funzione ghiandolare, al fine di mantenere umidi il tratto vocale e le pliche vocali stesse. Ecco perché il trattamento osteopatico, non solo diretto locale, ma anche indiretto, che prende in considerazione il sistema neurovegetativo e il sistema arterioso e venoso della zona laringea, ha un importanza fondamentale sulla funzionalità del sistema pneumofonatorio, normalizzando lo stato trofico della mucosa laringea e il tono muscolare del tratto vocale. Si agirà in tale maniera su tutta la cassa di risonanza sonora, toracica, nasale o cranica che sia. Possiamo vedere nelle due pliche due strutture valvolari: la superiore, più antica dal punto di vista evolutivo, svolge la funzione di valvola ad alta pressione Figura 1.3 a-c. Sezione tridimensionale della corda vocale: a) immagine schematica; b) immagine anatomica; c) immagine microscopica. Falsa corda (F), Ventricolo laringeo (V), Corda vocale (C), Tonaca mucosa (1), Spazio di Reinke (2), vocale (3), Muscolo vocale (4) (da R. Dionigi, Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale. Edra, Milano 2017).

6 10 OSTEOPATIA VISCERALE Il sistema pneumofonatorio e cardiovascolare LE CARTILAGINI DELLA LARINGE Figura 1.4 a, b. Anatomia topografica della laringe (da R. Dionigi, Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale. Edra, Milano 2017). La cartilagine epiglottide È una cartilagine ovalare, impari e mediana, posizionata davanti all orifizio superiore della laringe. Si abbassa su questo durante la deglutizione, quando la laringe si applica contro la base della lingua. Con la sua estremità inferiore si inserisce sull angolo della faccia posteriore della cartilagine tiroidea, sopra l inserzione delle pliche vocali. La faccia anteriore guarda la base della lingua. La sua parte superiore, libera, è ricoperta da mucosa che dall epiglottide alla lingua forma le pliche glossoepiglottiche mediane e laterali, e lateralmente forma le pliche faringoepiglottiche, con le rispettive fossette. Sotto questa porzione la cartilagine corril inferiore, più recente da un punto di vista evolutivo, è conformata come valvola a bassa pressione. La loro attività è diversamente legata alle fasi respiratorie. Le corde vocali vere sono legate all attività della muscolatura inspiratoria, ovvero si chiudono quando si crea una depressione toracica, mentre le corde vocali false sono legate all attività dei muscoli espiratori. Lo spazio libero tra le pliche vocali è denominato glottide vocale, mentre lo spazio posteriore, tra le due cartilagini aritenoidee, è denominato glottide respiratoria. La cavità laringea presenta anche due diverticoli denominati ventricoli del Morgagni, che occupano, ai lati della linea mediana, lo spazio tra la corda vocale superiore e inferiore. La parte inferiore del ventricolo è costituita dalla faccia superiore della plica vocale, mentre la parte esterna corrisponde all ala della cartilagine tiroidea. La porzione sottoglottica della laringe continua inferiormente verso la trachea, passando attraverso la cartilagine cricoidea e tiroidea. Sopra questo sistema a doppia valvola si trova il tratto vocale, lo spazio compreso tra le labbra e le corde vocali. Questo a sua volta è parte di una cavità più estesa, il tubo vocale, una parte più estesa che comprende il naso, la rinofaringe e una piccola parte della trachea, sotto le corde vocali. I segmenti cartilaginei che formano la laringe sono nove e possiamo distinguerli in segmenti impari e mediani (Fig. 1.5 a-e): la cartilagine epiglottide la cartilagine tiroidea la cartilagine cricoidea. Distinguiamo inoltre segmenti pari e laterali: le cartilagini aritenoidee le cartilagini corniculate (o di Santorini) le cartilagini cuneiformi. Lo scheletro cartilagineo laringeo è abbozzato alla fine della 4 a settimana di vita embrionale sotto forma di addensamento mesenchimale. La cartilagine tiroidea, le aritenoidi, le curniculate e le cuneiformi originano dal IV e V arco branchiale, la cartilagine cricoidea deriva dal VI arco branchiale. La laringe, oltre ad essere sostenuta indirettamente dal sistema fasciale e i visceri sottostanti, è appesa alla mandibola e al cranio per mezzo dell osso ioide al quale è unita da un importante sistema miofasciale che costituisce a sua volta l impalcatura scheletrica della lingua. Anche la lingua interviene nella generazione del suono laringeo poiché la contrazione delle sue fibre muscolari, che si inseriscono sull osso ioide, collegato a sua volta alla cartilagine tiroide, contribuisce all inclinazione di quest ultima. Di conseguenza la lingua coopera anche alla tensione delle corde vocali.

7 Capitolo 1 LA LARINGE A) CARTILAGINE TIROIDEA Corno superiore Incisura tiroidea 11 Prominenza laringea Inserzione delle pieghe vestibolari (o corde vocali false) Muscolo sternotiroideo Corno superiore Muscolo tirojoideo Prominenza laringea Tubercolo tiroideo superiore Linea obliqua Corno inferiore Inserzione delle pieghe vocali Corno inferiore Tubercolo inferiore Muscolo tirofaringeo, porzione del muscolo costrittore inferiore Piano glottico Inserzione cartilaginea del tendine di Broyles VEDUTA POSTERIORE VEDUTA ANTERIORE VEDUTA LATERALE B) CARTILAGINE CRICOIDEA Faccetta per l articolazione con la cartilagine aritenoidea Tendine di origine delle fibre longitudinali dell esofago Muscolo cricotiroideo Faccetta per l articolazione con la cartilagine tiroidea Muscolo cricoaritenoideo laterale Faccetta per l articolazione con la cartilagine tiroidea Muscolo cricofaringeo, porzione del muscolo costrittore inferiore Muscolo cricoaritenoideo lposteriore VEDUTA SUPERIORE VEDUTA POSTERIORE VEDUTA LATERALE SINISTRA D EPIGLOTTIDE: VEDUTA POSTERIORE C) CARTILAGINE ARITENOIDEA: VEDUTA MEDIALE Epiglottide Muscolo aritenoideo traverso Faccetta per l articolazione con la cartilagine cricoidea Processo vocale E) ARTICOLAZIONE CRICOARITENOIDEA Cartilagine corniculata Fossetta triangolare Cartilagine aritenoidea Fossetta Processo oblunga muscolare Processo vocale vocale Arco della cartilagine cricoidea Faccetta per l articolazione con la cartilagine tiroidea Lamina della cartilagine cricoidea VEDUTA SUPERIORE Apice Processo vocale cricoaritenoideo posteriore vocale Articolazione con la cartilagine aritenoidea Cresta mediana Cartilagine cricoidea VEDUTA POSTERIORE Cartilagine corniculata Processo muscolare Faccetta per l articolazione con la cartilagine tiroidea Picciolo dell epiglottide VEDUTA LATERALE SINISTRA Figura 1.5 a-e. Cartilagini della laringe: a) tiroidea; b) cricoidea; c) aritenoidea; d) epiglottide; e) articolazione cricoaritenoidea. C0165.indd /6/12 10:53:38 AM

8 12 OSTEOPATIA VISCERALE Il sistema pneumofonatorio e cardiovascolare sponde all osso ioide e alla membrana tiro-ioidea. La faccia posteriore, completamente libera e rivestita di mucosa laringea, è rivolta verso la faringe. I margini laterali danno origine ai due prolungamenti fasciali faringoepiglottico e ariepiglottico, e vi si inserisce il muscolo ariepiglottico che origina dalla porzione alta del margine laterale della cartilagine. La cartilagine tiroidea La cartilagine è costituita da due lamine quadrangolari che si uniscono sulla linea mediana, con un angolo aperto all indietro. La sua parte anteriore presenta una sporgenza longitudinale che costituisce, nella porzione superiore, il pomo d Adamo. Lateralmente a questo si sviluppano due lamine quadrilatere. Il margine inferiore corrisponde alla lamina cricoidea, ed è unita a questa tramite la membrana cricotiroidea. Il margine superiore, a forma di S rovesciata, presenta medialmente l incisura tiroidea, che sovrasta il pomo d Adamo. Superiormente a questo margine si inserisce la membrana tiroidea. I margini posteriori danno inserzione all aponeurosi faringea e a tre muscoli faringei: il costrittore medio della faringe, il muscolo palato-faringeo e lo stilo-faringeo. I margini si prolungano in alto e in basso nella loro parte posteriore, tramite due apofisi verticali, denominate corna della tiroide, superiori e inferiori. Le corna superiori sono legate all osso ioide grazie al legamento tiroioideo laterale e al muscolo tiroioideo. Le corna inferiori ricevono il muscolo sternotiroideo e si articolano tramite una faccetta articolare con la cartilagine cricoidea. La faccia anteriore della lamina quadrilatera può essere divisa in due zone: una parte posteriore, sulla quale si inseriscono i muscoli sternotiroideo e il muscolo costrittore inferiore della faringe una parte anteriore sulla quale si inserisce il muscolo tiroioideo. La faccia posteriore della lamina quadrilatera dona inserzione: sulla linea mediana, dall alto verso il basso, all epiglottide, alle pliche ventricolari, alle pliche vocali e ai muscoli tiro-aritenoidei lateralmente ai muscoli tiro-aritenoidei e crico-aritenoidei laterali e parte dei ventricoli laringei con la rispettiva mucosa. Le superfici articolari con la cartilagine cricoide si trovano tra l estremità inferiore delle corna inferiori e le parti laterali della superficie esterna della lamina cricoidea. La cartilagine presenta generalmente tre centri di ossificazione primari e può presentare una completa ossificazione verso i 65 anni. La cartilagine cricoidea Classicamente si definisce la sua forma come un anello con castone e occupa la parte inferiore della laringe. Vi distinguiamo una parte anteriore più bassa, la lamina, e una parte posteriore, l arco. La sua superficie interna è rivestita completamente dalla mucosa. Sulla faccia esterna, laterale e posteriore, si trova la faccetta dell articolazione crico-tiroidea, mentre superiormente troviamo l articolazione crico-aritenoidea. Sulla superficie esterna, in avanti, si inseriscono i muscoli cricotiroidei, mentre posteriormente si inseriscono le fibre connettive dall esofago e i muscoli cricoaritenoidei posteriori. Per quanto riguarda il tessuto connettivo, dal margine inferiore si distacca la membrana cricotracheale che si inserisce sul primo anello tracheale. Dalla parte anteriore del margine superiore si distacca la membrana cricotiroidea. Nella parte laterale del margine superiore si inseriscono i muscoli cricoaritenoidei laterali. La cartilagine cricoidea presenta generalmente due centri di ossificazione primari, comincia a ossificarsi dopo la tiroide, presentando una completa ossificazione verso i 65 anni. Le cartilagini aritenoidee Le articolazioni tra aritenoidi e cricoide sono essenziali per l apertura e la chiusura della glottide. Sono artrodie di forma ellittica, poste sul margine superiore della cartilagine cricoidea, poco al di fuori della linea mediana, protette da un legamento capsulare. Le due cartilagini hanno la forma di una piramide triangolare e sono poste superiormente alla parte posteriore della cricoide. La base si articola con il

9 Capitolo 1 LA LARINGE 13 margine superiore della cartilagine cricoidea. La sua parte interna, denominata processo vocale, dà inserzione alla plica vocale, mentre la parte esterna, denominata processo muscolare, dà inserzione ai muscoli crico-aritenoidei posteriori e laterali. Le due facce interne delimitano lo spazio denominato glottide intercartilaginea. Le facce posteriori danno inserzione al muscolo ari-aritenoideo. Sulla parte superiore della faccia antero-esterna si inserisce la corda vocale superiore, inferiormente, il muscolo tiro-aritenoideo. Le cartilagini corniculate Chiamate anche cartilagini di Santorini, sono due piccoli nuclei cartilaginosi posizionati sopra le aritenoidi, nello spessore della plica ari-epiglottica, la plica della mucosa laringea che limita l apertura superiore della laringe. Le cartilagini cuneiformi Chiamate anche cartilagini di Wrisberg, non costanti, si trovano anch esse nello spessore della plica ari-epiglottica. Sono unite alle cartilagini corniculate da due faccette articolari. Le cartilagini corniculate e cuneiformi si ossificano generalmente verso i 70 anni, fondendosi con le aritenoidi o mantenendo la loro indipendenza. IL SISTEMA FASCIALE LARINGEO La laringe, la trachea, l esofago e la ghiandola tiroidea sono circondati da quel tessuto connettivo denominato genericamente aponeurosi perifaringea. Questa è costituita dal foglietto profondo della fascia cervicale media (o fascia toracoioidea del Testut), che avvolge i muscoli sottoiodei (sternoioideo, sternotiroideo, tiroioideo e omoioideo), e dalla fascia cervicale profonda, o fascia prevertebrale. Questi due sistemi fasciali, medio e profondo, delimitano nella zona mediana del collo la loggia viscerale, circondata dalla guaina viscerale del collo, nella quale si trovano la laringe, la ghiandola tiroidea, la trachea, l esofago e il nervo ricorrente. Lateralmente a questa possiamo distinguere la loggia vascolare del collo, delimitata dalla guaina va- scolare, nella quale si trovano la carotide interna, la vena giugulare interna, il nervo vago e la catena ganglionare del simpatico. La disposizione spaziale delle fasce a tale livello rende i vasi meno comprimibili, mantenendone il calibro inalterato, e favorisce il circolo di ritorno mantenendo le vene dilatate. La guaina viscerale invia posteriormente dei setti aponeurotici sagittali, verso i tubercoli anteriori delle apofisi trasverse delle vertebre cervicali, denominati lamine di Charpy (Fig. 1.6). I setti sagittali si prolungano fino alla base del cranio e delimitano con la colonna vertebrale lo spazio retroviscerale di Henke (o spazio prevertebrale), che permette lo scivolamento dei visceri in rapporto al rachide cervicale durante la deglutizione, la fonazione o i semplici movimenti del capo o del collo. Anche davanti alla trachea possiamo distinguere uno spazio denominato pretracheale, dietro l aponeurosi media, che svolge le stesse funzioni. Esiste quindi una relazione diretta tra la fascia cervicale media e la fascia cervicale profonda, quindi una relazione anatomica fasciale tra corpi vertebrali cervicali e loggia viscerale del collo, e ciò spiega le alterazioni posturali del rachide, o la sintomatologia dolorosa locale o a distanza, dovuta a disfunzioni viscerali a livello laringeo o tiroideo, o secondarie ad alterazioni cranio-occlusali e linguali. Studiando l anatomia dei piani fasciali cranio-cervicali è interessante capire come il sistema laringeo è in stretta relazione con il sistema fasciale naso-oro-faringeo costituendo una catena fasciale funzionalmente connessa in alto alla base del cranio, la bocca e le fosse nasali, e in basso al duomo pleurico. L aponeurosi faringea e laringea, parti della stessa aponeurosi perifaringea, superando i fasci del muscolo costrittore superiore della faringe, continua verso l alto raggiungendo la base del cranio e lo spazio maxillo-faringeo. L aponeurosi si sviluppa in avanti emettendo un prolungamento che accompagna il muscolo faringo-glosso in direzione delle parti laterali della lingua, e si confonderà con i fasci del muscolo palato-glosso e palato-faringeo e i muscoli peristaffilino interno ed esterno (Fig. 1.7).

10 14 OSTEOPATIA VISCERALE Il sistema pneumofonatorio e cardiovascolare Figura 1.6. Sezione sagittale del rachide cervicale e del sistema fasciale (da R. Dionigi, Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale. Edra, Milano 2017). Questi due muscoli costituiscono, a livello del velo del palato, gli archi anteriori, o palato-glossi, e gli archi posteriori, o palato-faringei, che costituiscono a loro volta l istmo faringobuccale e faringonasale. L aponeurosi perifaringea raggiunge in tale modo, in alto e in avanti, quella dei muscoli del velo palatino, costituita dal muscolo tensore e dall elevatore del velo del palato, e verticalmente in alto, la base del cranio. In alto e indietro i fasci connettivali arrivano all apofisi stiloidea del temporale, costituendo l aponeurosi stilo-faringea. Lo sviluppo del tessuto dell aponeurosi profonda avviene tramite inserzioni in diversi punti: il tubercolo faringeo dell occipite il foro lacero anteriore la parte anteriore del foro carotideo sul pavimento della porzione fibrocartilaginea della tuba uditiva la faccia inferiore della piramide del temporale la base dell ala interna ed esterna dell apofisi pterigoidea il legamento pterigo-mascellare. Verso la sfera cranica anteriore l aponeurosi continua in alto e in avanti con l aponeurosi inter-pterigoidea, l aponeurosi pterigotemporomascellare nella fossa pterigo-mascellare, e l aponeurosi palatina, che, dal bordo posteriore del palatino, arriva alla metà anteriore del velo del palato e all ala interna dell apofisi pterigoide dello sfenoide. L aponeurosi continua, come abbiamo visto, accompagnando nel loro tragitto il muscolo faringo-glosso e i muscoli peristaffilini, tutti muscoli in relazione con la sfera occlusomandibolare del cranio. L insieme di queste fasce che si portano alla base e alla sfera anteriore del cranio costituisce l impianto superiore dell asse aponeurotico centrale (AAC). La relazione tra laringe (voce), lingua, labbra e palato (occlusione), e faringe (deglutizione), è anatomica e funzionale, alla base delle relazioni tra i grandi sistemi di competenza osteopatica quali lo strutturale, il viscerale e il cranio-sacrale. A questi, d ora in poi, correliamo indissolubilmente il sistema psicoemozionale e relazionale. In avanti, proseguendo verso il basso, l aponeurosi faringea si sdoppia più volte costituendo il foglietto profondo della guaina tiroidea, che ingloba il bordo inferiore della ghiandola tiroidea. La loggia tiroidea è quindi costituita dal foglietto posteriore e profondo dell aponeurosi media, che inizia a livello dello ioide, e dal foglietto superficiale anteriore dell aponeurosi profonda, che inizia dall apofisi basilare dell occipite. Formano rispettivamente la parete anteriore e posteriore della loggia tiroidea. Le fasce proseguono ancora verso lo stretto

11 Capitolo 1 LA LARINGE 15 Figura 1.7. Sezione trasversale del collo. 1: muscolo platysma; 2: muscolo sternoioideo; 3: trachea; 4: muscolo sternotiroideo; 5: ghiandola tiroide; 6: esofago; 7: muscolo omoioideo; 8: muscolo sternocleidomastoideo; 9: nervo laringeo ricorrente; 10: arteria carotide interna; 11: vena giugulare interna; 12: nervo vago (X); 13: nervo frenico; 14: muscolo scaleno anteriore; 15: tronco del simpatico; 16: nervo spinale; 17: muscoli scaleni medio e posteriore; 18: muscolo lungo del collo; 19: muscolo elevatore della scapola; 20: muscolo trapezio; 21: muscoli cervicali profondi; 22: vertebra cervicale (C7); 23: tela sottocutanea; 24: spazio retrofaringeo; 25: fascia alare; 26: fascia prevertebrale; 27: grasso nel triangolo posteriore (o laterale); 28: fascia cervicale superficiale del triangolo posteriore (o laterale); 29: tela sottocutanea; 30: guaina carotidea; 31: fascia viscerale pretracheale; 32: fascia viscerale bucco-faringea; 33: fascia cervicale (o dei muscoli sottoioidei); 34: fascia cervicale superficiale. toracico superiore formando la lamina tiro-pericardica che, circondando il tronco brachio-cefalico, arriverà sul pericardio anteriore (Fig. 1.8). La lamina tiro-pericardica, ovvero il foglietto profondo dell aponeurosi media che si inserisce a livello retro-sternale, e la parte supero anteriore del legamento sterno-pericardico superiore delimitano la loggia timica, dietro il manubrio sternale. Indietro, a livello prevertebrale, proseguendo verso il basso, l aponeurosi cervicale profonda continua fino alle prime vertebre toraciche e si confonde con il tessuto cellulare del mediastino posteriore. Vediamo quindi che l aponeurosi cervicale media e profonda, dalla base del cranio e dallo ioide, si sviluppa a livello cervicale formando la loggia viscerale al centro, la loggia vascolare ai lati, e si espande fino a livello del torace per divenire fascia endotoracica. Esiste una relazione diretta tra l altezza e la funzione della zona laringea e il sistema cranio-cervicale.

12 16 OSTEOPATIA VISCERALE Il sistema pneumofonatorio e cardiovascolare Lamine di Charpy vertebropericardico Figura 1.8. Lamina tiro-pericardica. Ghiandola tiroidea Lamina tiro-pericardica Loggia timica sternopericardico superiore Stati o disfunzioni del cranio, grazie alle relazioni fasciali che abbiamo visto, e le relazioni neurologiche che vi sottendono (i nervi ipoglosso, glossofaringeo, vago e frenico attraversano in vari punti i piani aponeurotici appena descritti), possono avere implicazioni sulla fisiologia della respirazione, della fonazione e della deglutizione. Allo stesso tempo queste disfunzioni si possono ripercuotere sulle dinamiche relazionali sociali, lavorative e affettive, creando o supportando problematiche psico-emozionali nel soggetto. La fisiologica modulazione del suono dipenderà dal corretto equilibrio tra posizione e tensione equilibrata di faringe, laringe, sistema craniale e l insieme del sistema posturale dell organismo. Le disfunzioni della base del cranio e dell aponeurosi media e profonda possono altresì sottendere, nel periodo neonatale, a problemi di suzione, rigurgito, o sintomi di tipo otorinolaringoiatrico, come riniti, sinusiti e otiti ricorrenti. In questo caso l osteopata dovrà analizzare le relazioni fasciali esistenti tra laringe, faringe, lingua, tuba, orecchio medio e piano occlusale. All interno di questo sistema fasciale discendente possiamo identificare i legamenti specifici della regione laringea, che mettono in relazione le singole ossa che la compongono (Fig. 1.9). Tutti questi legamenti fanno parte dell aponeurosi profonda del piano fasciale intermedio. Identifichiamo i legamenti che uniscono la cartilagine tiroidea con l osso ioide: Corpo dell osso ioide tiroioideo mediano Membrana tiroioidea Incisura tiroidea Prominenza laringea Lamine della cartilagine tiroidea cricotiroideo mediano Arco anteriore della cartilagine cricoidea cricotracheale Prima cartilagine tracheale Piccolo corno dell osso ioide Grande corno dell osso ioide Membrana tiroioidea tiroepiglottico Capsula articolare dell articolazione cricoaritenoidea Corno inferiore della cartilagine tiroidea Lamina cricoidea cricotracheale Figura 1.9. Cartilagini e legamenti della laringe. Piccolo corno dell osso ioide Grande corno dell osso ioide tiroioideo laterale Cartilagine triticea Orifizio per il nervo laringeo interno e l arteria laringea superiore Tubercolo tiroideo superiore Linea obliqua Tubercolo tiroideo inferiore cricotiroideo laterale Capsula articolare dell articolazione cricotiroidea Epiglottide tiroioideo laterale Corno superiore della cartilagine tiroidea Lamina tiroidea Cartilagine corniculata Cartilagine aritenoidea cricoaritenoideo posteriore Capsula articolare dell articolazione cricotiroidea Prima cartilagine tracheale il legamento tiroioideo medio, inspessimento mediano della membrana tiroioidea, che si sviluppa dal margine superiore della cartilagine tiroidea al margine posteriore della cartilagine ioidea i legamenti tiroioidei laterali, dalle corna superiori della cartilagine tiroidea all apice delle grandi corna dell osso ioide. Successivamente, i legamenti che uniscono la car-

13 Capitolo 1 LA LARINGE 17 tilagine tiroidea con la cartilagine cricoidea e l epiglottide: i legamenti cricotiroidei anteriori e posteriori, dal corno inferiore della tiroide, a livello dell articolazione cricotiroidea il legamento o membrana cricotiroidea media, dal margine inferiore della cartilagine tiroidea al margine posteriore della cartilagine cricoide il legamento tiroepiglottico che unisce l apice dell epiglottide all incisura superiore della tiroide. Distinguiamo ancora i legamenti che uniscono le cartilagini aritenoidee con la cartilagine cricoidea, la tiroidea e l epiglottide: i legamenti cricoaritenoidei (o triquetro), che si trovano a livello dell articolazione cricoaritenoidea i legamenti tiroaritenoidei superiori (o ventricolari), che occupano lo spessore delle pliche ventricolari, inserendosi dalla parte superiore dell incisura della cartilagine tiroidea alla faccia antero-esterna delle aritenoidi i legamenti tiroaritenoidei inferiori (o vocali), che occupano lo spessore delle pliche vocali. Si inseriscono in avanti, sull incisura superiore della cartilagine tiroidea, e posteriormente sull apofisi vocale e il corpo delle cartilagini aritenoidee i legamenti ariepiglottici, destri e sinistri, rinforzi fibrosi delle pliche ariepiglottiche, che si dispongono dalla faccia laterale dell epiglottide alla porzione antero-esterna delle cartilagini aritenoidee per finire ricordiamo la membrana cricotracheale, che dal margine inferiore della cartilagine cricoidea si inserisce sul margine superiore del primo anello tracheale. IL SISTEMA MUSCOLARE LARINGEO I muscoli estrinseci della laringe sono quelli inseriti solo con una delle loro estremità sulla laringe o nelle sue vicinanze. Tra questi distinguiamo: il muscolo sternotiroideo il muscolo tiroioideo il muscolo costrittore inferiore della faringe il muscolo stilo faringeo il muscolo palato faringeo. I muscoli intrinseci (Fig. 1.10) della laringe hanno Figura Azione dei muscoli intrinseci della laringe. Cartilagine tiroide (T), cartilagine cricoide (C), cartilagine aritenoide (A), legamento vocale (L), muscolo cricoaritenoideo laterale (1), muscolo cricoaritenoideo posteriore (2), muscolo interaritenoideo (3), muscolo cricotiroideo (4), muscolo tiroaritenoideo (5) (da R. Dionigi, Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale. Edra, Milano 2017). tutte le loro inserzioni sulla stessa. Cinque sono muscoli pari, uno è impari: Il muscolo cricotiroideo, di forma triangolare a base superiore, si estende dalla faccia anteriore della cartilagine cricoidea alla faccia anteriore e posteriore della cartilagine tiroidea. È coperto dal muscolo sterno-tiroideo e dalla ghiandola tiroidea, e con i suoi fasci obliqui arriva alle corna inferiori della tiroide, fondendo le sue fibre con quelle del muscolo costrittore della faringe. Alza la parte anteriore della cartilagine cricoide, ne abbassa la parte posteriore, porta in basso e avanti la cartilagine tiroidea, innalzando la trachea. Questo provoca un allungamento della glottide e una tensione delle pliche vocali. Il muscolo cricoaritenoideo posteriore ha la base inferiore sulla parte posteriore della cricoide e l apice sull apofisi aritenoidea. Nella sua parte più bassa è in relazione con il legamento cricoesofageo.

14 18 OSTEOPATIA VISCERALE Il sistema pneumofonatorio e cardiovascolare È abduttore della plica vocale e, inserendosi sui processi muscolari, avvicina tra loro la parte posteriore delle aritenoidi, allontanando allo stesso tempo i processi vocali tra loro. Fa ruotare così la cartilagine aritenoidea indietro ed esternamente, divaricando le corde vocali. È l unico muscolo abduttore delle corde vocali o dilatatore della glottide. L attività di tale muscolo è strettamente legata a quella diaframmatica, infatti si attiva ad ogni inspirazione, da 40 a 100 msec prima rispetto all attivazione inspiratoria del diaframma. Il muscolo cricoaritenoideo laterale (o anteriore) è posto all interno delle lamine della cartilagine tiroidea. Si inserisce sulla parte laterale del margine superiore e sul lato della cartilagine cricoide per terminare sull apofisi esterna dell aritenoide corrispondente. È un muscolo adduttore. La sua contrazione porta in avanti e all esterno i processi muscolari aritenoidei, avvicinando tra loro i processi vocali. Ciò avvicina e stira le pliche vocali, chiudendo allo stesso tempo la glottide. Il muscolo ariaritenoideo, è impari e mediano, posto nella parte posteriore delle due cartilagini aritenoidee. Si compone di due porzioni, una trasversale e una obliqua, che si fondono lateralmente con il muscolo ariepiglottico. Sulla linea mediana i differenti fasci formano un rafe connettivale denominato legamento iugale, che si inserisce sulla lamina cricoidea. È un muscolo adduttore. La sua contrazione provoca un avvicinamento delle cartilagini aritenoidee restringendo l orifizio dell epiglottide. Il muscolo tiroaritenoideo è un muscolo lungo e quadrilatero, posto nello spessore della plica vocale, composto di piani che si inseriscono all interno della lamina tiroidea. Il piano più profondo di questi, denominato anche muscolo tiroaritenoideo interno di Henle, inserendosi nella plica vocale, costituisce il muscolo vocale. Con andamento verticale e orizzontale i fasci muscolari circondano in senso verticale e trasversale tutto il cilindro laringeo. Il fascio interno si inserisce sul processo vocale e la base dell aritenoide, determinando la frequenza di vibrazione delle corde vocali. Il fascio intermedio si inserisce sulla faccia anteriore dell epiglottide, formando il muscolo tiroepiglottico, e prosegue inserendosi sul legamento ariepiglottico e sui processi muscolari aritenoidei. Questo fascio è adduttore e abbassatore posteriore dell epiglottide. Analizzando minuziosamente l anatomia possiamo vedere come i muscoli tiroaritenoidei intermedi continuano posteriormente con i muscoli ariaritenoidei trasversi formando un anello muscolare periglottico, mentre i fasci obliqui, che si fondono con la parte laterale dell epiglottide, formano un anello muscolare perilaringeo. La loro contrazione porta i processi muscolari delle aritenoidi verso l avanti e l esterno, spostando i processi vocali verso dietro e chiudendo così la glottide. Influiscono così sullo spessore della plica vocale inducendo modificazioni qualitative del suono. Il fascio superficiale segue superficialmente il piano intermedio formando il muscolo di Santorini. È adduttore delle corde vocali. Il muscolo ariepiglottico si estende sulla parte superiore delle pliche omonime, seguendone il decorso dai processi aritenoidei sulla parte laterale dell epiglottide. Ha la funzione di restringere l orifizio superiore della laringe e abbassare posteriormente l epiglottide. L INNERVAZIONE E LA VASCOLARIZZAZIONE Bisogna insistere sull importanza del Sistema Nervoso Autonomo (SNA) e le sue relazioni con il sistema neuroendocrino quale genesi e mantenimento dell omeostasi e, in caso di malfunzionamento, delle disfunzioni osteopatiche, a livello cellulare come a livello sistemico. La struttura condiziona la funzione enunciavano i grandi padri della medicina osteopatica, ma sappiamo bene che in particolari fasi dello sviluppo, è la funzione che condiziona e ritma l evoluzione della

15 Capitolo 1 LA LARINGE 19 afferenze dal nucleo del tratto solitario e dal nucleo sensitivo somatico trigeminale, e fibre corticali che provengono dalla circonvoluzione frontale ascendente, conosciute come centro della laringe e della faringe. Da qui si generano riflessi che regolano l attività cardiaca, il ritmo respiratorio, l attività secretiva e peristaltica gastrointestinale il nucleo ambiguo (NAmb), localizzato nel bulbo, è somatomotore. Controlla la fonazione e la deglutizione. Riceve afferenze dalla faringe, dalla laringe e dalle vie respiratorie il nucleo del tratto solitario (NTS) è viscerosensitivo, ed è localizzato nel bulbo, in vicinanza del 4 ventricolo. Vi arrivano fibre afferenti di origine vagale gastrointestinale, e afferenze dal VII e IX paio di nervi cranici. A questi si collega funzionalmente il nucleo della radice discendente del trigemino (STN), nucleo della sensibilità somatica generale a localizzazione bulbo-spinale. Il nervo vago decorre con il nervo glossofaringeo e il nervo accessorio attraverso il foro giugulare e, appena fuori della base cranica, si espande in due gangli sensitivi, somatici e viscerali: uno superiore, il ganglio giugulare, e uno inferiore, il ganglio nodoso o plessiforme dal quale emerge il nervo laringeo superiore. Quest ultimo raggiunge il muscolo costrittore del faringe e a livello dell osso ioide si divide in una branca interna sensitiva, la quale perfora la membrana tiro-ioidea e penetra nel laringe, ed una branca esterna con fibre miste. Nel suo decorso a livello cervicale il vago è affiancato all arteria carotide interna e alla vena giugulare interna, all interno della loggia vascolare del collo. Scendendo dall alto verso il basso nel torace, il vago di destra incrocia la superficie anteriore dell arteria succlavia destra dopo la sua emergenza dal tronco brachio-cefalico. A tale livello nasce il nervo ricorrente di destra che subito si ripiega verso l alto circondando inferiormente l arteria succlavia. Con una direzione da laterale a mediale e dall avanti all indietro risale fino a raggiungere il solco tracheo-esofageo di destra. Passa dietro al lobo destro della ghiandola tiroide con un decorso obliquo, per penetrare sucstruttura stessa, e la funzione è in ogni caso sotto il controllo neuroendocrino, che agisce a livello viscero- e vasomotorio. Studiando nel suo insieme la componente parasimpatica dell SNA, comprendiamo perché il nervo vago è uno dei più importanti nervi di cui dispone l uomo, e a lui competono i due terzi delle funzioni parasimpatiche. Le sue fibre vagali efferenti, somatiche e motrici, dal nucleo efferente bulbare, innervano i muscoli del velo palatino, della faringe, della laringe e la parte prossimale dell esofago. Da qui scendono diramandosi alla trachea, i bronchi e i polmoni, il cuore, l aorta e i grandi vasi, giungendo all insieme dell apparato gastroenterico. Genericamente il sistema vagale controlla l innervazione della muscolatura liscia del sistema respiratorio e digerente, contribuisce al controllo della frequenza e della gittata cardiaca, interviene nella funzione ghiandolare, ed è il supporto anatomico dei riflessi viscerali. La componente sensitiva somatica è esigua. Le fibre vagali afferenti originano dal ganglio giugulare e dal ganglio nodoso (o plessiforme), e inviano i loro prolungamenti centrali ai nuclei bulbari. Innervano la cute del condotto uditivo esterno e la zona cutanea retro-auricolare del padiglione dell orecchio, la mucosa della parte inferiore della faringe e di tutta la laringe, donando la sensibilità gustativa dell epiglottide, grazie al nervo laringeo superiore. Raccolgono stimoli dal seno aortico, dal glomo aortico, dalla mucosa della faringe, della laringe, della trachea, dell esofago, e da tutti gli altri organi toracici e addominali. Vediamo adesso la complessa distribuzione delle singole componenti per ogni sistema. I principali nuclei centrali del nervo vago sono tre: il nucleo motore dorsale (NMDV), localizzato a livello del bulbo, in rapporto con il pavimento del quarto ventricolo, rappresenta il nucleo di origine delle fibre efferenti neurovegetative viscerali, che provvedono all innervazione del cuore, delle vie respiratorie e di tutto il tratto gastroenterico. Denominato anche nucleo cardio-pneumo-enterico, riceve afferenze di origine ipotalamica,

16 20 OSTEOPATIA VISCERALE Il sistema pneumofonatorio e cardiovascolare cessivamente nella regione intralaringea. Inferiormente il vago di destra procede decorrendo dietro alla vena cava superiore, vicino alla trachea, posteriormente al bronco destro, vicino alla parete posteriore dell esofago (Fig a, b). Sempre scendendo dall alto verso il basso nel torace, il vago di sinistra decorre posteriormente all arteria carotide comune, tra l arco dell aorta e la pleura mediastinica, dietro il bronco sinistro e lungo la parete anteriore dell esofago. Quando incrocia la faccia anteriore dell aorta emerge dal vago il nervo laringeo inferiore o ricorrente, il quale va a circondare inferiormente l aorta procedendo postero-medialmente per poi decorrere verso l alto nel solco tracheo-esofageo. Nel suo decorso verticale verso l alto passa dietro al lobo sinistro della ghiandola tiroide, sotto il bordo del muscolo costrittore inferiore, posteriormente all articolazione crico-tiroidea, per poi penetrare nella laringe tra l ala della cartilagine tiroide ed il castone cricoideo e distribuirsi ai muscoli intrinseci ad eccezione del crico-tiroideo. I due nervi vaghi entrano così nella cavità addominale passando attraverso l orifizio esofageo del diaframma e, decorrendo lungo la parete addominale, arrivano al plesso celiaco. Il sistema vagale continua perifericamente con rami collaterali e terminali. I rami collaterali cervicali comprendono: rami anastomotici per il ganglio cervicale superiore, per il nervo glossofaringeo, l accessorio, l ipoglosso e i primi nervi spinali il ramo meningeo il nervo laringeo superiore il nervo cardiaco superiore il nervo depressore, per il glomo aortico i rami faringei il nervo laringeo inferiore o ricorrente. Figura 1.11 a, b. Decorso e rapporti dei nervi laringei. a) Rappresentazione schematica; b) immagine anatomica. Base della lingua (B), laringe (L), trachea (T), esofago (E), arco aortico (A), arteria succlavia (S), arteria carotide comune (C), vena giugulare interna (G), nervo laringeo superiore sinistro (1), nervo vago destro (2), nervo ricorrente destro (3), nervo vago sinistro (49, ansa di Galeno, anastomosi tra i due nervi laringei superiore e inferiore (6) (da R. Dionigi, Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale. Edra, Milano 2017). I rami collaterali toracici sono: il nervo cardiaco inferiore i nervi tracheali e bronchiali il nervo pericardico il nervo esofageo. I rami terminali addominali costituiscono il plesso gastrico anteriore e posteriore e raggiungono il ganglio celiaco del sistema ortosimpatico. Da qui, le fibre orto- e parasimpatiche si uniscono nel plesso celiaco e nelle sue diramazioni addominali. La componente parasimpatica della laringe proviene quindi dal nervo vago di destra e di sinistra. Due sono le collaterali importanti: il nervo laringeo superiore si dirige verso la zona sovraglottica, la faccia superiore della plica vocale e la base della lingua. Tutta la restante parte della laringe è innervata dal: nervo laringeo inferiore, o ricorrente, che si distacca dal nervo vago nella zona toracica alta, al di sotto dell arteria succlavia a destra e sotto l arco dell aorta a sinistra (Fig. 1.12).

17 Capitolo 1 LA LARINGE 21 Figura Immagine intraoperatoria del nervo laringeo ricorrente. Il nervo ricorrente si divide all incrocio con l arteria tiroidea inferiore in due rami, anteriore o ventrale (ramo motorio) e posteriore (ramo sensitivo) (da R. Dionigi, Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale. Edra, Milano 2017). Risale verso l alto passando tra l esofago e la trachea, arrivando alla laringe con cinque diramazioni specifiche che, attraversando la mucosa, arrivano a loro volta ai singoli muscoli dello spazio perilaringeo. Tutti questi sono rami motori e sensitivi. Il ricorrente laringeo, anastomotizzandosi con il nervo laringeo superiore, forma l ansa anastomotica di Galeno. La componente ortosimpatica del SNA deriva prevalentemente dal ganglio cervicale superiore (zona cervicale C2-C4) e la catena ganglionare toracica (zona toracica T2-T5). Innervando la laringe, queste due componenti neurovegetative regolano il tono delle corde vocali, modulano la vasocostrizione a livello della laringe e agiscono sulle ghiandole laringee. A livello laringeo esistono anastomosi tra il ganglio cervicale inferiore e il nervo frenico, e anastomosi tra il nervo frenico ed il nervo ricorrente, creando un intricata relazione tra sistemi neurologici finalizzata all importanza vasomotoria del tratto laringeo. La laringe è irrorata a destra e a sinistra dalle arterie laringee superiori e inferiori, che derivano dall arteria tiroidea superiore, e dall arteria laringea posteriore, che deriva dall arteria tiroidea inferiore (Fig a-c). L arteria tiroidea superiore perfora la membrana e il muscolo tiroioideo, la membrana cricotiroidea, e può attraversare la stessa cartilagine tiroidea, ramificandosi profondamente a livello della mucosa laringea. L arteria tiroidea inferiore dona l arteria laringea posteriore, decorre tra la ghiandola tiroidea e la trachea, assieme al nervo ricorrente o laringeo inferiore. Esistono innumerevoli collaterali ascendenti e discendenti delle arterie laringee che si anastomizzano tra loro. Tutte le arterie terminano con una fitta rete capillare sulla mucosa. La vena laringea superiore drena la zona sovraglottica; la vena laringea media, o cricotiroidea, drena la zona sottoglottica e le corde vocali. Entrambe si anastomizzano con le vene della lingua e le vene faringee. Si gettano nella vena tiroidea superiore o direttamente nella giugulare interna. La vena tiroidea posteriore drena la parte posteriore della laringe e sbocca nelle vene tiroidee inferiori. Il trattamento del sistema vascolare laringeo è di estrema importanza in funzione della vascolarizzazione e il drenaggio della muscolatura intrinseca della laringe e della mucosa, equilibrando lo stato trofico delle pliche vocali e muscolari, condizione fondamentale per una corretta fonazione e il controllo della voce durante il canto. LA FISIOLOGIA DELLA FONAZIONE La voce raccoglie e traduce la tua salute fisica, le tue preoccupazioni emotive e i tuoi problemi personali. Placido Domingo La laringe ha una triplice funzione: respiratoria, permette il passaggio dell aria attraverso l albero tracheo-bronchiale, protettrice delle vie aeree, grazie alla chiusura della glottide durante la deglutizione e fonatoria. La voce è il suono prodotto dalla vibrazione delle corde vocali, messe in vibrazione dall aria espirata dai polmoni. Le corde vocali agiscono come trasduttori che convertono forze aerodinamiche in energia acustica. Il suono fondamentale deriva quindi dal modo in cui le pliche vocali si toccano e di conseguenza dalla forma assunta dall aria in mezzo alle stesse.

18 22 OSTEOPATIA VISCERALE Il sistema pneumofonatorio e cardiovascolare Osso ioideo Arteria tiroidea superiore Vena tiroidea superiore Arteria carotide comune Lobo destro della ghiandola tiroidea Vena tiroidea media Tronco tireo cervicale Vena giugulare interna Cartilagine tiroidea Cartilagine cricoidea Lobo sinistro della ghiandola tiroidea Istmo della ghiandola tiroidea Arteria tiroidea inferiore Trachea Vena tiroidea inferiore Figura 1.13 a. Vascolarizzazione della laringe. Figura 1.13 b. Vascolarizzazione della laringe. L arteria tiroidea superiore nasce dalla biforcazione dell arteria carotide comune, a livello della lamina della cartilagine tiroidea. CCA arteria carotide comune, ECA arteria carotide esterna, ICA arteria carotide interna, STA arteria tiroidea superiore, STV vena tiroidea superiore, EBSLN branca esterna del nervo laringeo superiore (Per gentile concessione di Meselech Ambaw Dessie da Perotti P. et al.). Normalmente, nel campo dell otorinolaringoiatria e della logopedia, la medicina osteopatica, grazie alle sue possibilità di intervento, può fare molto sia in campo sintomatico sia preventivo. I muscoli preposti alla funzione di modulazione e controllo dei suoni emessi possono essere divisi in muscoli abduttori, adduttori e tensori. Se vogliamo descrivere i singoli movimenti che possono essere indotti sulle pliche vocali, possiamo brevemente ricordare che (Fig a, b): la dilatazione della glottide è realizzata dal muscolo crico-aritenoideo posteriore l affrontamento delle corde vocali è realizzato dal muscolo crico-aritenoideo laterale e dal muscolo interaritenoideo la tensione delle corde vocali è realizzata soprattutto dal muscolo cricotiroideo e dal muscolo vocale, o tiro-aritenoideo interno. La muscolatura laringea intrinseca può essere così classificata in base al ruolo funzionale, in tre gruppi: muscoli dilatatori (crico-aritenoidei posteriori), tensori della corda vocale (crico-tiroidei), e muscoli

19 Capitolo 1 LA LARINGE 23 Figura 1.13 c. Vascolarizzazione della laringe. L arteria tiroidea superiore nasce dalla carotide esterna e l EBSLN in prossimità del polo superiore della ghiandola tiroidea. CCA arteria carotide comune, ECA arteria carotide esterna, ICA arteria carotide interna, IJV vena giugulare interna SLA arteria laringea superiore, EBSLN branca esterna del nervo laringeo superiore (Per gentile concessione di Meselech Ambaw Dessie da Perotti P. et al.). Anatomicamente questa zona è rappresentata da tutti gli spazi in serie e in parallelo che l aria, messa in vibrazione a livello delle corde vocali, incontra nel suo viaggio verso il mondo esterno, rappresentati dalla zona sopraglottide e la rinofaringe. Da un punto di vista osteopatico potremmo aggiungere al VT, sebbene incontrino le vibrazioni del flusso aereo in maniera indiretta, anche l insieme dei seni a livello della sfera anteriore del cranio. Il suono laringeo risale normalmente il canale vocale, che si allarga in più cavità delle quali le più ampie sono quella faringea e quella buccale. Il volume di queste dipende dalle dimensioni anatomiche dell individuo e dall atteggiamento dei vari segmenti anatomici interessati, come la mandibola, la lingua e le labbra. Poiché al volume di ogni cavità corrisponde una determinata frequenza di risonanza, le armoniche, la cui frequenza di vibrazione corrisponde alla frequenza di risonanza della cavità attraversata, vengono amplificate. Questa amplificazione non si verifica per singole armoniche, ma per gruppi di armoniche chiamati formanti del timbro o, semplicemente, formanti. Al dinamico variare degli elementi del tratto vocale variano così le frequenze di risonanza delle cavità e la voce assume strutture formantiche, cioè timbri, diverse. Il suono così emesso, ricco di molti parametri, dipende ed entra in relazione con l intero sistema organico e la sua qualità non dipende solamente dalla forma del tratto vocale. Altri parametri che possono incidere sulle carattericostrittori (crico-aritenoidei laterali, inter-aritenoideo, tiro-aritenoidei superiori e inferiori). L attività motoria di tutti questi muscoli è sotto il controllo del nervo ricorrente laringeo, il principale motore della laringe, ad eccezione del muscolo crico-tiroideo che è innervato dalla branca esterna del nervo laringeo superiore, nervo misto, staccatosi a sua volta dalla parte inferiore del ganglio plessiforme del vago. I muscoli laringei estrinseci sono i tiro-ioidei e gli sterno-tiroidei che si inseriscono sulla cresta obliqua della cartilagine tiroide e rispettivamente all osso ioide e allo sterno consentendo le escursioni verticali della laringe e contribuendo alla sua stabilizzazione insieme ai muscoli sottoioidei e ai muscoli sopraioidei. Ristabilire il corretto equilibrio e la normoelasticità dei vari elementi miofasciali, e ridurre le disfunzioni muscolo-scheletriche che si possono formare lungo il tratto laringeo e vocale, è fondamentale sia per far fronte alle problematiche di carattere specialistico otorinolaringoiatrico, sia alla presenza di una disfunzione o patologia ortopedica e odontoiatrica riguardante la sfera cervico-craniale e cranio-mandibolare (Fig a-c). Bisogna ricordare che l evoluzione verso la stazione eretta ha determinato una curvatura ad angolo retto del tratto superiore dell apparato digestivo, che si è così diviso in due cavità ben distinte: la bocca e la faringe, che costituiscono una parte del Vocal Tract (VT), l insieme delle cavità di risonanza della voce.

20 24 OSTEOPATIA VISCERALE Il sistema pneumofonatorio e cardiovascolare a Vestibolo laringeo Piega vestibolare Ventricolo Piega vocale Cavità sottoglottica b Fase di apertura: la pressione sottoglottica forza le pieghe vocali ad aprirsi Fase di chiusura: ritorno elastico ed effetto Bernoulli Figura 1.14 a, b. Posizione delle corde vocali durante il ciclo fonatorio in veduta (a) superiore e (b) coronale. stiche del suono possono essere lo stato trofico della mucosa laringea, che vibra al disopra del muscolo vocale, creando una coordinazione ottimale nella trasmissione delle oscillazioni a livello sovraglottico, l atteggiamento posturale, o lo stato psiconeuroendocrino dell individuo in un dato momento. La lingua, delimitando in parte queste cavità, contribuisce a modificarne i volumi con variazioni continue e, di conseguenza, anche la loro frequenza di risonanza. La variabilità della risonanza del canale vocale crea una variabilità timbrica impressa al suono laringeo che, insieme alla variabilità in intensità, frequenza e durata del segnale vocale, consente lo sviluppo armonico del linguaggio e del canto. Nel corso della fase espiratoria, la posizione delle corde vocali può variare secondo le esigenze della respirazione, ma in ogni caso una posizione relativamente addotta provoca un aumento della pressione alveolare polmonare, con un conseguente miglioramento degli scambi gassosi. La fonazione corrisponde, per quanto riguarda la meccanica respiratoria, alla fase espiratoria, ma, a differenza di una fase non verbale, ne differisce poiché le cartilagini aritenoidi ruotano all indietro e scivolano lateralmente in modo da portare a contatto il margine vibrante delle corde vocali, facendole entrare in vibrazione per effetto della pressione dell aria. Durante la fonazione e la masticazione, il ritmo respiratorio è rallentato e l espirazione è normalmente prolungata.

21 Capitolo 1 LA LARINGE 25 a c b Figura 1.15 a-c. a, b) Quadro laringoscopico normale; c) quadro laringoscopico patologico. Flogosi da reflusso gastrico (Per gentile concessione del dr. Alessandro Varini). La modificazione più importante si ha durante la deglutizione, quando la ventilazione è interrotta da potenti riflessi che tendono a ridurre il gradiente pressorio fra la trachea e l istmo delle fauci, facilitando così l azione sigillante dell epiglottide. Le modalità di vibrazione delle corde vocali variano a seconda dei meccanismi fonatori impiegati e quindi dei muscoli reclutati. Questi meccanismi di reclutamento entrano in azione in tempi successivi, e la voce assume colorazioni timbriche diverse nel passaggio da un registro all altro. Nell eloquio, alla semplice chiusura della glottide, i muscoli adduttori delle cartilagini aritenoidi portano a contatto le corde vocali e ne assicurano la chiusura. Contemporaneamente, i muscoli che inclinano la cartilagine tiroide assicurano la solidità di attacco dei loro estremi anteriori. Nella modulazione del suono emesso possono entrare in gioco, in sequenza, altri fattori: le cartilagini aritenoidi, accentuando la loro rotazione, stirano le corde vocali all indietro e la voce aggiunge circa un altra quinta alla propria estensione vocale musicalmente utile i muscoli che inclinano la cartilagine tiroide entrano in azione e le corde vocali sono stirate così passivamente in avanti l inclinazione della cartilagine tiroide allontana il suo diedro interno dalle cartilagini aritenoidi,