AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI CASALE CORTE CERRO

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1 Timbro Protocollo Mod. 408 Agg Ufficio Polizia Locale Comune di Casale Corte Cerro POLIZIA LOCALE Marca Da Bollo Via Gravellona Toce n Casale Coret Cerro (VB) - corte cerro.vb.it pm@comune.casalecortecerro.vb.it p.e.c.: plcasalecortecerro@pcert.it DOMANDA PER IL RILASCIO DELLA LICENZA TEMPORANEA PER L ATTIVITA DI SPETTACOLI E TRATTENIMENTI PUBBLICI (artt Testo Unico delle Leggi di P.S. R.D. 18 giugno 1931, n. 773) AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI CASALE CORTE CERRO Il sottoscritto Nato a Prov. il cittadinanza Residente a Via N C.F. Tel. Fax non in proprio ma in qualità di e come tale in rappresentanza di Con sede legale in Riquadro da compilare in caso di richiesta da parte di società Via N C.A.P. C.F. Tel. Fax: Costituita in data Iscritta al n R.E.A. C.C.I.A.A. : C H I E D E Il rilascio della Licenza temporanea per l attività di spettacoli trattenimenti pubblici tipo Specificare le caratteristiche dell evento ed allegare il programma o l eventuale materiale promozionale: Evento previsto per il/i giorno/i dalle ore Alle ore Oppure dal al dalle ore Alle ore Pagina 1 di 5

2 Nell area all aperto (specificare la voce che interessa) Su suolo pubblico Su suolo privato Sita in Via N Della quale dichiara di averne la disponibilità a titolo di Richiesta di concessione ad occupare suolo pubblico in calce alla presente Nella struttura (tendone o tensostruttura) allestita in Nei locali attrezzati per l esercizio dell attività siti in In occasione della seguente Manifestazione: D I C H I A R A Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e dall art. 483 del Codice Penale: 1. di avere presentato (o presenterà) al Competente Ufficio Comunale - richiesta di autorizzazione in deroga dal rispetto dei limiti vigenti per le sorgenti sonore ai sensi delle vigenti normative in materia per la Tutela dall Inquinamento Acustico e di essere a conoscenza che tale autorizzazione in deroga deve comunque essere richiesta nei casi di possibile superamento dei limiti vigenti per le sorgenti sonore; 2. relativamente alle strutture/attrezzature utilizzate durante gli spettacoli trattenimenti (specificare la voce che interessa): DI ESSERE PRIVO di specifiche attrezzature per lo stazionamento e/o il contenimento del pubblico (quali transenne, sedie, panche, tavolini, ecc.), i palchi e/o le pedane per gli artisti sono di altezza NON superiore a 80 centimetri e le attrezzature elettriche sono installate in aree non accessibili al pubblico (si veda il punto c. della voce Allega ); oppure DI UTILIZZARE specifiche attrezzature per lo stazionamento e/o il contenimento del pubblico e di avere presentato (o presenterà) domanda volta ad ottenere il parere all agibilità tecnica del locale o dell area della Commissione Provinciale di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo (tramite il Comune di Casale Corte Cerro); di essere a conoscenza che se la capienza NON sarà superiore a 200 persone occorrerà produrre in luogo del citato verbale: una relazione tecnica resa ai sensi dell'art 4 del D.P.R. 28/5/2001, n. 311 da un professionista iscritto nell'albo degli ingegneri o nell'albo degli architetti o nell'albo dei periti industriali o nell'albo dei geometri che accerti e dichiari l'agibilità del locale ai fini dell'esercizio dell'attività di pubblico spettacolo e trattenimenti danzanti, secondo le regole tecniche e la normativa vigente in materia, nonché definisca la capienza massima, certifichi la solidità delle strutture, la sicurezza e l igiene dei locali e indichi le eventuali prescrizioni che dovranno essere adottate a tutela della sicurezza pubblica. 3. di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 Testo Unico leggi di Pagina 2 di 5

3 pubblica sicurezza); 4. di non aver riportato/di aver riportato ottenendo la riabilitazione condanne per: delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, delitti contro le persone commessi con violenza, furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, violenza o resistenza all autorità; 5. di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 Testo Unico leggi di pubblica sicurezza); 6. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, sospensione, o di decadenza previste dall art. 10 legge 31/5/65, n. 575, recante Disposizioni contro la mafia ; 7. di non essere stato dichiarato fallito, oppure, se dichiarato fallito, che è stata dichiarata la chiusura del fallimento in data dal Tribunale di ; 8. di non essere stato interdetto o inabilitato 9. (per i cittadini stranieri extracomunitari) di essere in possesso del permesso di soggiorno/carta di soggiorno numero rilasciat dalla Questura di in data con scadenza ; 10. che tutte le comunicazioni relative al presente procedimento dovranno essere inviate al seguente indirizzo: impegnandomi a comunicare ogni variazione. C H I E D E I N O L T R E La concessione per poter occupare la porzione di suolo pubblico sita in questo Comune in Via Per una superficie di mq. (ml. X ml. ) Per il periodo dal al Per un totale di giorni: con a seguito di NOMINA rappresentante per la suddetta attività la/il signora/signor: nato/a Residente in Codice Fiscale Via il Allega: a) autocertificazione antimafia degli altri soci legali rappresentanti Pagina 3 di 5

4 b) documentazione di cui al punto 2. (con capienza fino a 200 persone); c) documentazione progettuale riferita all idoneità statica delle strutture che si allestiranno nonché all esecuzione a regola d arte degli impianti elettrici, all approntamento ed all idoneità dei mezzi antincendio come previsto dalle norme vigenti, a firma di tecnici abilitati (documentazione da allegare ai sensi del Titolo IX, 3^ comma, del decreto ministeriale 19/8/1996, se gli spettacoli/trattenimenti si svolgeranno senza l utilizzo di specifiche attrezzature per lo stazionamento del pubblico); programma della manifestazione o l eventuale materiale promozionale. Marca da bollo da. 14,62 per il rilascio della licenza; Marca da bollo da. 14,62 per il rilascio della concessione del suolo pubblico. Casale Corte Cerro Firma La/Il sottoscritta/o accetta la rappresentanza. ACCETTAZIONE DEL RAPPRESENTANTE Dichiara inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 e dall art. 483 del Codice Penale 3. di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 Testo Unico leggi di pubblica sicurezza); 4. di non aver riportato/di aver riportato ottenendo la riabilitazione condanne per: delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, delitti contro le persone commessi con violenza, furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, violenza o resistenza all autorità; 5. di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 Testo Unico leggi di pubblica sicurezza); 6. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, sospensione, o di decadenza previste dall art. 10 legge 31/5/65, n. 575, recante Disposizioni contro la mafia ; 7. di non essere stato dichiarato fallito, oppure, se dichiarato fallito, che è stata dichiarata la chiusura del fallimento in data dal Tribunale di ; 8. di non essere stato interdetto o inabilitato 9. (per i cittadini stranieri extracomunitari) di essere in possesso del permesso di soggiorno/carta di soggiorno numero rilasciat dalla Questura di in data con scadenza ; Casale Corte Cerro; firma Pagina 4 di 5

5 N.B. Informativa ai sensi del d.lgs n. 196/2003: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. L'Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell'art. 71 d.p.r. n. 445/2000, idonei controlli, anche a campione, e comunque in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46, 47 del d.p.r. n. 445/2000 La presente istanza deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto; oppure può essere trasmessa, sottoscritta, a questo ufficio, unitamente alla fotocopia di un documento d identità dell interessato. Pagina 5 di 5