La diagnostica seminologica in endocrinologia. Donatella Paoli

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1 La diagnostica seminologica in endocrinologia Donatella Paoli

2 INFERTILITA MASCHILE STUDIO ANDROLOGICO 1) Identificazione della eziologia dell infertilità 2) Identificazione fattore patogenetico determinante l alterazione della spermatogenesi 3) Rimozione delle patologie andrologiche causali 4) Recupero della fertilità potenziale

3 INFERTILITA MASCHILE ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ITER DIAGNOSTICO ITER TERAPEUTICO STUDIO ANDROLOGICO

4 Da Neolibro su - Infertilità Maschile - A. Lenzi e L. Gandini. Folini ed 2004

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6 ITER DIAGNOSTICO CORRETTA ANDROLOGIA DIAGNOSTICA SEMINOLOGICA Interpretazione dei parametri dello spermiogramma integrati con i dati clinici rappresenta il principale strumento che l andrologo deve utilizzare nell iter diagnostico del maschio infertile

7 ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE Esame primo livello nell iter diagnostico del maschio infertile spermatogenesi potenzialità fecondante 2010 patologie dell apparato genitale

8 INDAGINI DI LABORATORIO FASE PRE-ANALITICA FASE ANALITICA FASE POST-ANALITICA

9 ESAME LIQUIDO SEMINALE FASE PRE-ANALITICA Paziente Norme per la raccolta del campione biologico Campione Norme per la processazione

10 ESAME LIQUIDO SEMINALE GESTIONE PAZIENTE FASE PRE- ANALITICA Astinenza sessuale non inferiore a 2 gg non superiore a 7 gg 3-5 gg Raccolta completa, per masturbazione Contenitore sterile per urine Consegna entro dalla raccolta

11 FASE PRE-ANALITICA GESTIONE CAMPIONE Norme per la processazione campione Incubare in termostato (37 C) per 15 Controllare se è completata la fluidificazione Trasferire in provetta conica trasparente e graduata

12 ESAME LIQUIDO SEMINALE MACROSCOPICA caratteristiche reologiche MICROSCOPICA gameti cellule non gametiche

13 ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE FASE ANALITICA VALUTAZIONE MACROSCOPICA VOLUME ph ASPETTO FLUIDIFICAZIONE VISCOSITÀ

14 ESAME LIQUIDO SEMINALE VALUTAZIONE MACROSCOPICA Volume > 1.5 ml Attività spermatogenetica testicolare Funzione ghiandole accessorie Pervietà Vie Genitali

15 ESAME LIQUIDO SEMINALE VALUTAZIONE MACROSCOPICA Ostruzione Vie Genitali ph < 7.0 VOL < 1.0ml Flogosi Genitali ph > 8.0

16 ESAME LIQUIDO SEMINALE CARATTERISTICHE REOLOGICHE ASPETTO FLUIDIFICAZIONE VISCOSITÀ STATO DEGLI ANNESSI ALLE VIE GENITALI

17 ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE VALUTAZIONE MICROSCOPICA Componente gametica Componente cellulare non gametica

18 ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE VALUTAZIONE MICROSCOPICA SPERMATOZOI NUMERO MOTILITÀ MORFOLOGIA

19 ESAME LIQUIDO SEMINALE NUMERO SPERMATOZOI Concentrazione/ml Concentrazione/eiaculato N/ml: 15x10 6 /ml Conc/eiac: 39x10 6 /ml

20 NUMERO TOTALE 1999 SPERMATOZOI x EIACULATO Reale produzione testicolare Pervietà del tratto genitale maschile 2010

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22 MOTILITA SPERMATOZOI IL MOVIMENTO DELLO SPERMATOZOO È DI TIPO FLAGELLARE E CONSISTE IN UNA SERIE DI ONDE CHE SI ORIGINANO ALLA BASE DEL FLAGELLO E SI PROPAGANO LUNGO QUEST ULTIMO, SOSPINGENDO LA TESTA IN AVANTI, PASSIVAMENTE, CON OSCILLAZIONI RITMICHE DI AMPIEZZA REGOLARE.

23 ESAME LIQUIDO SEMINALE MOTILITA SPERMATOZOI Rettilinea Discinetica Agitatoria in loco Mot progressiva: < 32% Mot totale: < 40%

24 ESAME LIQUIDO SEMINALE MORFOLOGIA

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26 ESAME LIQUIDO SEMINALE MORFOLOGIA SPERMATOZOI La morfologia nemaspermica può essere valutata su un preparato a fresco utilizzando un obiettivo 40X e dopo colorazioni specifiche a 100X

27 ESAME LIQUIDO SEMINALE MORFOLOGIA SPERMATOZOI Forme tipiche Forme atipiche testa coda collo

28 Alcuni spermatozoi rappresentativi dei mammiferi. (a) formichiere; (b) cervo; (c) scoiattolo; (d) pipistrello; (e) cavia; (f) topo A, cromosoma; F, flagello; M, segmento intermedio; N, nucleo. TORO TOPO

29 MORFOLOGIA La valutazione della morfologia nemaspermica è associata a numerose difficoltà relative alla mancanza di oggettività, variazione nell interpretazione Difficile da standardizzare in quanto cerca di tracciare un cut-off artificiale tra le cellule normali e atipiche, sulla base di molteplici caratteristiche della testa e coda degli spermatozoi

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33 GLOBOZOOSPERMIA GENI COINVOLTI DPY19L2 Localizzato sul cromosoma 12q14.2, costituito da22 esoni Codifica per una proteina trans-membrana della membrana acrosomiale Difetto più comune è una delezione omozigote Localizzato sul cromosoma 3q26.31, costituito da 11 esoni SPATA16 Codifica per una proteina di 65kDa, interrotta in pazienti globozoospermici Identificata una mutazione omozigote in tre fratelli di origine ebraica nell esone 4 Identificata una mutazione nell esone 2 in due pazienti globozoospermici PICK1 Presente sul cromosoma 22, costituito da 13 esoni Codifica per una proteina di 415 aa coinvolta nella biogenesi acrosomiale Identificata una mutazione missenso omozigote nell esone 13 in un paziente cinese affetto da globozoospermia totale

34 ESAME LIQUIDO SEMINALE COMPONENTE CELLULARE NON NEMASPERMICA Leucociti Emazie Elementi linea germinativa Cellule epiteliali di sfaldamento Zone di spermioagglutinazione Corpuscoli prostatici

35 ELEMENTI GERMINALI SPERMATOGONI SPERMATOCITI PRIMARI SPERMATIDI

36 LEUCOCITI CELLULE EPITELIALI EMAZIE

37 ZONE DI SPERMIOAGGLUTINAZIONE

38 ESAME LIQUIDO SEMINALE FASE POST- ANALITICA REFERTO PARAMETRI DI RIFERIMENTO

39 WHO Valori di Riferimento NO MEDIE E DS 2010 SI PERCENTILI

40 DEFINIZIONE PERCENTILE Valore in percentuale che occupa una certa posizione in una graduatoria di dati ordinati PERCENTILE valore che supera il 4% delle osservazioni

41 Distribuzione normale: Media e DS Distribuzione asimmetrica: Mediana e Percentili La distribuzione dei parametri seminali non è simmetrica ma asimmetrica

42 Un approccio alternativo per descrivere dati come questi è l uso della MEDIANA. La MEDIANA è quel valore rispetto al quale, metà dei valori della popolazione risultano superiori e l altra metà inferiori Dal momento che il 50% della popolazione cade al di sotto della mediana, questa è anche chiamata 50 percentile Si possono utilizzare il 5 e il 95 o indifferentemente il 5, 25, 50 e il 95 percentile

43 LIMITI DI RIFERIMENTO PERCENTILE 2010

44 Uomini giovani fertili, LS entro 12 mesi dalla gravidanza Valori di Riferimento : 8 Paesi, 3 Continenti

45 2010 REFERTO LABORATORIO DI SEMINOLOGIA BANCA DEL SEME «LOREDANA GANDINI» UNIVERSITA DI ROMA LA SAPIENZA

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47 NOMENCLATURA SEMINALE NORMOZOOSPERMIA OLIGOZOOSPERMIA ASTENOZOOSPERMIA TERATOZOOSPERMIA OLIGOASTENOTERATOZOOSPERMIA CRIPTOZOOSPERMIA AZOOSPERMIA

48 INFERTILITÀ MASCHILE ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE NORMALE PATOLOGICO Dati anamnestico clinici Studio ormonale Ecografia Testicolare

49 INFERTILITÀ MASCHILE ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE PATOLOGIC O OLIGOZOOSPERMIA OAT AZOOSPERMIA

50 AZOOSPERMIA L azoospermia è la condizione più grave caratterizzata dall assenza di spermatozoi nel liquido seminale. Talvolta sono presenti le cellule germinali immature, in particolare spermatociti e spermatidi, identificabili con colorazioni specifiche.

51 AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA: E accompagnata da normale funzione endocrina e normale spermatogenesi nel testicolo. E conseguente ad un blocco fisico (ostruzione) del sistema duttale tra rete testis e dotti eiaculatori. ETIOLOGIA: cause acquisite come vasectomia, cause iatrogene dopo ernie inguinali, traumi. Agenesia congenita, unilaterale o bilaterale dei vasi deferenti (CUAVD o CBAVD) associata a mutazioni della proteina transmembrana fibrosi cistica. AZOOSPERMIA NON OSTRUTTIVA: Include cause non ostruttive di azoospermia. ETIOLOGIA: Possono essere causate da criptorchidismo, anomalie cromosomiche, traumi, orchiti, chemio-radioterapie.

52 Esame Liquido Seminale VALUTAZIONE MICROSCOPICA AZOOSPERMIA Assenza di Componente Gametica Valutazione del sedimento post- centrifugazione Allestimento vetrini colorati per la valutazione delle cellule germinali

53 Esame Liquido Seminale Diagnosi differenziale delle Azoospermie Ricerca delle Cellule Germinali Assenza Ostruzione (Agenesia) bilaterale vie genitali Presenza Blocco maturativo epitelio seminifero

54 ARRESTI MATURATIVI ARRESTO GONIALE ARRESTO SPERMATOCITICO ARRESTO SPERMATIDICO

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58 AZOOSPERMIA DIAGNOSI DIFFERENZIALE OSTRUTTIVA SECRETIVA

59 AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA Dati anamnestico clinici Esame del Liquido Seminale Studio ormonale Studio Biochimica Seminale Ecografia Testicolare Fibrosi Cistica Citoaspirato testicolare Biopsia testicolare AZOOSPERMIA SECRETIVA Dati anamnestico clinici Esame del Liquido Seminale Studio ormonale Ecografia Testicolare Cariotipo Microdelezioni Y Citoaspirato testicolare Biopsia testicolare

60 STUDIO ORMONALE

61 AZOOSPERMIA SECRETIVA Ipogonadismi primari (ipergonadotropi) Si distinguono in: - congeniti - acquisiti I primi derivano da alterazioni nella formazione delle gonadi e dei genitali esterni I secondi sono causati noxae patogene Riduzione testosterone Aumento gonadotropine

62 AZOOSPERMIA SECRETIVA Ipogonadismi secondari (ipogonadotropi) In tali forme l alterata funzione testicolare è dovuta all inadeguata stimolazione gonadotropinica da parte dell ipofisi. Riduzione testosterone Riduzione gonadotropine

63 Le alterazioni del liquido seminale si possono associare a quadri ormonali caratteristici rappresentati da: Ipogonadismo ipogonadotropo Basso FSH Basso LH Basso/ normale TE Ipogonadismo Ipergonadotropo Alto FSH Alto LH Basso/ normale TE Alterata Spermatogenesi Alto/ normale FSH Normale LH Basso/ normale TE