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1 RACCOMANDATA A/R - POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA Spett. Ministero dell istruzione, dell università e della ricerca Direzione Generale per il personale scolastico Ufficio II Viale Trastevere, 76/a ROMA OGGETTO: Domanda di ammissione al concorso per la selezione dei dirigenti scolastici da destinare all estero di cui al Decreto Dipartimentale 8 gennaio 2019 n Il/la sottoscritto/a 1 nato/a a Prov il / / residente in Prov CAP nella Via n. C.F. Tel. PEC PREMESSO CHE - il/la sottoscritto/a appartiene ad una categoria esclusa dall ammissione al concorso per la selezione dei dirigenti scolastici da destinare all estero di cui al Decreto Dipartimentale 8 gennaio 2019 n. 2020; - il/la sottoscritto/a intende proporre ricorso presso le competenti autorità giudiziarie avverso tale esclusione; - il/la sottoscritto/a non può presentare domanda di partecipazione al concorso attraverso la piattaforma telematica POLIS ISTANZE ON LINE, come disposto dal c. 1 art. 5 del Decreto Dipartimentale 8 gennaio 2019 n. 1 Le donne coniugate devono indicare solo il cognome di nascita. 1

2 2020, in quanto tale piattaforma non consente al/alla sottoscritto/a di poter indicare i requisiti effettivamente posseduti e pertanto di non poter procedere alla presentazione della domanda tramite tale modalità; Con la presente istanza CHIEDE - di essere ammesso al concorso, concorso per la selezione dei dirigenti scolastici da destinare all estero di cui al Decreto Dipartimentale 8 gennaio 2019 n. 2020; - che il Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca provveda a modificare le apposite funzioni della piattaforma telematica Istanze on line al fine di consentire anche al/alla scrivente di poter presentare domanda on line e dichiarare i titoli di servizio, quelli culturali, quelli di preferenza e quelli che offrono accesso alla riserva di posti nei casi previsti dalla normativa vigente. Ove l apertura delle funzioni sulla piattaforma telematica non fosse predisposta, il/la sottoscritto/a, comunica a seguire il dettaglio dei titoli posseduti, ai fini dell attribuzione del relativo punteggio 2. TITOLO DI ACCESSO 3 [ ] LAUREA 4 in [ ] Diploma di Laurea V.O. [ ] Laurea Specialistica (LS) [ ] Laurea Magistrale (LM) conseguita in data / / presso con votazione / Note 2 Tutti i titoli dichiarati devono essere stati acquisiti entro e non oltre il 28/01/2019, data di scadenza del bando. 3 Barrare e compilare la voce di proprio interesse. Per i titoli conseguiti all estero, devono essere indicati obbligatoriamente (nello spazio Note ) gli estremi del provvedimento del MIUR di riconoscimento dell'equipollenza del titolo medesimo; qualora il titolo di accesso sia stato conseguito all'estero ma in attesa di riconoscimento dal Ministero occorre dichiarare di aver presentato la relativa domanda di riconoscimento alla Direzione generale per gli ordinamenti scolastici e la valutazione del sistema nazionale di istruzione entro la data termine per la presentazione della domanda di partecipazione al concorso per poter essere ammessi con riserva. 4 Indicare il tipo di laurea posseduto (Diploma di laurea vecchio ordinamento Laurea Specialistica Laurea magistrale). 2

3 [ ] DIPLOMA ACCADEMICO DI II LIVELLO conseguito in data / / Scuola Comune Prov con votazione / Note TITOLI DI SERVIZIO 5 Incarico/Classe di concorso di servizio 6 Periodo di servizio 7 dal / / al / / Istituzione scolastica o educativa 8 5 Se lo spazio non è sufficiente, aggiungere ulteriori copie della pag. 4 in base ai servizi svolti. 6 Indicare Dirigente Scolastico se servizio prestato come D.S.; indicare Presidente Commissione esami di Stato all estero su il servizio è stato prestato per questa funzione; indicare codice e denominazione della classe di concorso di servizio (ad es. A-19 Filosofia e Storia) se il servizio è stato prestato come docente in scuole estere. 7 Solo servizi di almeno 180 gg. per ogni a.s. anche spezzati (o servizi ininterrotti dal 1 febbraio agli scrutini finali). 8 Specificare denominazione, indirizzo, comune e provincia della scuola presso cui si è prestato servizio. Se scuola all estero, indicare lo Stato. 3

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5 TITOLI CULTURALI TITOLI DI PREFERENZA Dichiara, inoltre, di aver diritto alle preferenze in base ai seguenti titoli 9 : A - Insignito di medaglia al valor militare data n. atto B - Mutilato o invalido di guerra ex combattente data n. atto C - Mutilato o invalido per fatto di guerra data n. atto D - Mutilato od invalido per servizio nel settore pubblico e privato data n. atto 9 Barrare e compilare (ove richiesto) le voci di proprio interesse. Porre particolare attenzione alle precedenze Q, R e U. 5

6 E - Orfano di guerra data n. atto F - Orfano di caduto per fatto di guerra data n. atto G - Orfano di caduto per servizio nel settore pubblico e privato data n. atto H - Ferito in combattimento data n. atto I - Insignito di croce di guerra o di altra attestazione speciale di merito di guerra o capo di famiglia numerosa data n. atto J - Figlio di mutilato o invalido di guerra ex combattente data n. atto K - Figlio di mutilato o invalido per fatto di guerra data n. atto L - Figlio di mutilato o invalido per servizio nel settore pubblico e privato data n. atto M - Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati dei caduti in guerra data n. atto N - Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati dei caduti per fatto di guerra data n. atto O - Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato data n. atto P - Aver prestato servizio militare come combattente data n. atto Q - Aver prestato servizio senza demerito, a qualunque titolo, ivi inclusi i docenti, per non meno di un anno alle dipendenze del Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca R Numero di figli a carico S - Invalido o mutilato civile data n. atto T - Militari volontari delle Forze armate congedati senza demerito al termine della ferma o rafferma data n. atto U - Di aver prestato servizio senza demerito in altra amministrazione pubblica data n. atto 6

7 LINGUE PER LE QUALI SI PRESENTA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 10 [ ] FRANCESE Certificazione posseduta [ ] QCER [ ] Diploma di laurea magistrale in lingua Ente certificatore Livello di riferimento [ ] B2 [ ] C1 [ ] C2 Data del conseguimento / / Luogo del conseguimento [ ] INGLESE Certificazione posseduta [ ] QCER [ ] Diploma di laurea magistrale in lingua Ente certificatore Livello di riferimento [ ] B2 [ ] C1 [ ] C2 Data del conseguimento / / Luogo del conseguimento [ ] SPAGNOLO Certificazione posseduta [ ] QCER [ ] Diploma di laurea magistrale in lingua Ente certificatore Livello di riferimento [ ] B2 [ ] C1 [ ] C2 Data del conseguimento / / Luogo del conseguimento [ ] TEDESCO Certificazione posseduta [ ] QCER [ ] Diploma di laurea magistrale in lingua Ente certificatore Livello di riferimento [ ] B2 [ ] C1 [ ] C2 Data del conseguimento / / Luogo del conseguimento PARTECIPAZIONE AD ATTIVITÀ FORMATIVA Il/La sottoscritto/a dichiara di aver partecipato ad almeno un'attività formativa della durata non inferiore a 25 ore organizzata da soggetti accreditati dal MIUR ai sensi della direttiva 170 del 21 marzo 2016, su tematiche afferenti all'intercultura, all'internazionalizzazione o al management: Titolo corso Ente di formazione Data di rilascio titolo/attestato di partecipazione / / 10 Ai sensi dell'art.4 del D.M. n del 7 Marzo 2012 è valutato corrispondente con il livello C1 del QCER il possesso di laurea magistrale nella relativa lingua straniera. Allegare alla domanda copia del titolo linguistico. 7

8 ALTRE DICHIARAZIONI Il/La sottoscritto/a altresì dichiara 11 : [ ] di non aver partecipato in precedenza alla selezione per le scuole all estero; Ovvero [ ] di aver partecipato in precedenza alla selezione per le scuole all estero di cui al D.I. 12 superata con il punteggio che, sin da ora, il/la sottoscritta chiede di poter sostituire a quello che sarà conseguito in occasione della presente selezione ove il precedente fosse più favorevole; - di non essere stato restituito ai ruoli metropolitani durante un precedente periodo all estero per incompatibilità di permanenza nella sede per ragioni imputabili all interessato/a; - di non essere incorso in provvedimenti disciplinari; - nell'arco dell'intera carriera alla data di pubblicazione del bando, di non aver già svolto due periodi all'estero, ciascuno dei quali di sei anni scolastici consecutivi, inclusi gli anni in cui ha luogo l effettiva assunzione in servizio; - in relazione all età anagrafica del pensionamento d ufficio a normativa vigente, di poter assicurare un servizio continuativo per 6 anni dall anno scolastico 2019/20; - di essere a conoscenza che il mandato avrà durata di 6 anni; - di essere fisicamente idoneo allo svolgimento delle funzioni proprie del dirigente scolastico; [ ] di non aver riportato condanne penali; Ovvero [ ] di aver riportato le seguenti condanne penali ; ---- [ ] di non avere procedimenti penali pendenti; Ovvero [ ] di aver i seguenti procedimenti penali pendenti ; 11 Selezionare e compilare, ove necessario, i campi di interesse e cancellare con un tratto di penna le parti non rispondenti alla propria situazione. 12 Indicare il decreto di riferimento e l anno (se non si conosce il numero del decreto, indicare almeno l anno). 8

9 ---- [ ] di non essere stato destituito o dispensato o licenziato dall impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato licenziato da altro impiego statale ai sensi della normativa vigente, per aver conseguito l impiego mediante produzione di documenti falsi e, comunque, con mezzi fraudolenti, ovvero per aver sottoscritto il contratto individuale di lavoro a seguito della presentazione di documenti falsi Ovvero [ ] di essere stato licenziato dall impiego statale per la seguente causa ; - di essere a conoscenza di tutte le disposizioni contenute nel bando di concorso e di non prestare acquiescenza alle disposizioni che escludono il/la sottoscritto dalla partecipazione; - presa visione dell'informativa sulla privacy, autorizzo il MIUR al trattamento informatizzato dei dati personali per le finalità connesse e necessarie allo svolgimento della presente procedura selettiva, ai sensi e con le garanzie di cui agli articoli 6 e 13 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) e successive armonizzazioni D.Lgs 101/2018, e del D.Lgs 196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e acconsento alla pubblicazione del nominativo nel sito internet del Ministero ( Dichiarazione di eventuale necessità di ausili [ ] di essere disabile e di necessitare pertanto dei seguenti ausili: per lo svolgimento delle prove come risultanti da apposita certificazione rilasciata dalla seguente struttura sanitaria in data / /. Allegare la certificazione attestante la suddetta necessità. Il/La sottoscritto/a è consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto (artt. 76 e 75 D.P.R. n 445 del 28/12/2000), sotto la sua personale responsabilità dichiara che le informazioni riportate nella presente domanda corrispondono al vero. Si allegano alla presente: 1) fotocopia di un documento di identità in corso di validità; 2) fotocopia della certificazione linguistica posseduta., / / (luogo) (data) (Firma) 9