VALUTAZIONE URODINAMICA E MONITORAGGIO FUNZIONALE DELLA VESCICA NEUROLOGICA NEL MIELOLESO
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1 VALUTAZIONE URODINAMICA E MONITORAGGIO FUNZIONALE DELLA VESCICA NEUROLOGICA NEL MIELOLESO Dr. Sauro Biscotto, Unità Spinale Unipolare Clinica Urologica di Perugia L obbiettivo della gestione della vescica neurologica del mieloleso è quello di ottenere un equilibrio vescico-sfinterico che miri principalmente alla salvaguardia della funzione renale, consentendo ai pazienti una vita sociale accettabile, evitando temibili complicanze urologiche e spiacevoli inconvenienti come l incontinenza urinaria. Il trattamento della vescica neurologica si può attuare con intervento riabilitativo, medico e/o chirurgico, dopo attento screening diagnostico comprendente l esame urodinamico, che è l indagine funzionale più importante. Infatti prima dell avvento dell urodinamica le maggiori complicanze tardive che causavano la morte dei pazienti con lesione midollare derivavano dalla vescica neurologica. Attualmente con l affinarsi delle metodiche diagnostiche, con il miglioramento delle soluzioni terapeutiche, con l affermasi delle Unità Spinali (ove è possibile gestire i pazienti mielolesi dalla fase acuta anche per quanto riguarda la vescica neurologica), è possibile raggiungere un buon bilanciamento vescico-sfinterico che consente di evitare gravi complicanze e una vita sociale accettabile. Tali risultati si ottengono solo attraverso un accurato monitoraggio funzionale e longitudinale comprendente esami strumentali e non, dell apparato urinario a partire dal momento del trauma per tutta la vita del mieloleso. L istaurasi della mielolesione comporta nella fase di shock midollare oltre alla paralisi flaccida, all anestesia sottolesionale e all ileo paralitico, alla ritenzione acuta di urine da areflessia vescicale con detrusore acontrattile. In questa fase, onde evitare sovradistensioni della vescica e dell alta via escretrice, occorre evacuare l urina dalla vescica, ciò può essere effettuato con le seguenti modalità: 1) Catetere transuretrale a permanenza: viene utilizzato nell immediato post evento lesivo midollare, và rimosso quanto prima e comunque entro pochi giorni perché espone il paziente a complicanze infettive e litiasiche oltre a rischio di lesioni uretrali. 2) Catetere a permanenza sovrapubico: viene utilizzato in alternativa al precedente quando non è possibile cateterizzare il paziente per via uretrale (per stenosi dell uretra, ipertrofia prostatica o altre patologie); presenta gli stessi inconvenienti ad eccezione delle lesioni uretrali. 3) Cateterismo transuretrale intermittente: è la metodica di scelta, consente di svuotare la vescica periodicamente; rispetto alle altre modalità ha minore incidenza di complicanze, và effettuato in condizioni di sterilità e comunque monitorato con foglio minzioni allo scopo di evitare sovradistensioni vescicali (riempimento vescicale superiore a 500 ml).
2 Durante la fase di shock midollare lo screening diagnostico comprende lo studio ecografico dell apparato urinario allo scopo di diagnosticare la presenza di altre condizioni patologiche preesistenti la mielolesione (calcolosi, vescica da sforzo, ipertrofia prostatica ecc.), l esame urodinamico che consente oltre a diagnosticare la difunzione vescicale (vescica areflessica acontrattile) di verificare la presenza di bassa compliance che già in questa fase và corretta con opportuna terapia anticolinergica, infine il monitoraggio giornaliero della diuresi con foglio minzioni (allo scopo di stabilire il numero e l orario dei cateterismi intermittenti) e l effettuazione settimanale dell esame urine ed urinocoltura che verranno proseguite per tutta la durata dell ospedalizzazione. La durata dello shock spinale è variabile da 6 a 12 settimane, ma in alcuni casi può durare 1 o 2 anni, con successiva stabilizzazione del quadro clinico per quanto riguarda le lesioni midollari complete. A seconda della sede della lesione midollare ci troveremo di fronte a una para o tetraplegia flaccida o spastica. In quest ultimo caso il quadro clinico è caratterizzato da ipertono, spasticità e anestesia sottolesionale, incontinenza fecale ed urinaria generalmente accompagnata da incompleto svuotamento vescicale (per i pazienti con lesione al disopra del metamero S2). La vescica inizialmente areflessica acontrattile, sviluppa una iperreflessia associata a dissinergia dello sfintere striato a cui si può associare dissinergia dello sfintere liscio. Nei casi di lesione al disopra di D6 si associa disreflessia autonomica, tale sindrome è molto pericolosa in quanto l ipertensione arteriosa può provocare convulsioni o emorragie cerebrali, è scatenata da una iperattività del sistema simpatico che viene innescata da stimoli sottolesionali compresa la vescica quando non è ben equilibrata. Nei casi di lesione midollare al disotto del metamero S2 o della cauda, la condizione di paraplegia flaccida e areflessia detrusoriale presente nella fase di shock midollare non varierà, per cui tali pazienti continueranno ad avere ritenzione urinaria che si può associare a stress incontinence per ipotonia sfinterica. Sarà inoltre presente anche incontinenza fecale per ipotonia dello sfintere anale. Lo screenig diagnostico comprende le seguenti indagini: Esame videourodinamico consente allo stesso tempo di documentare funzionalmente e morfologicamente la disfunzione vescico-sfinterica, particolare attenzione và posta alla compliance vescicale, alla presenza e alle caratteristiche delle contrazioni vescicali involontarie (durata ed entità delle pressioni detrusoriali raggiunte), inoltre occorre verificare la morfologia della vescica,
3 la presenza di reflusso vescicoureterale attivo o passivo e il reflusso nei dotti prostatici o nelle vescicole seminali. Quest ultime condizioni espongono il paziente a serie complicanze urologiche. Nefroscintigrafia renale sequenziale è un'indagine molto affidabile nel monitorare le condizioni funzionali dell emuntorio e viene utilizzata nel follow-up di questi pazienti. Da recenti studi è emerso che la scintigrafia renale è risultata una metodica più sensibile dell urografia nel rivelare la stasi pieloureterale, è inoltre meno invasiva ed è capace di cogliere repentinamente gli eventuali peggioramenti a carico dell alta via escretrice. L ecografia consente di valutare le caratteristiche morfologiche dell apparato urinario ed eventuali patologie a carico dei vari organi e dei tessuti molli circostanti. Essendo assolutamente non invasiva viene routinariamente utilizzata nel follow-up dei pazienti con vescica neurologica per un monitoraggio dell'apparato urinario alto (dilatazione della via escretrice, calcolosi), del residuo postminzionale e dello spessore della parete vescicale (nella prevenzione della vescica da sforzo). Un ruolo fondamentale è assolto dall ecodinamica, metodica che consente uno studio morfodinamico, in condizioni basali e durante la minzione, delle strutture cervico-prostatoperineali. Nei casi di dissinergia dello sfintere liscio evidenzia una mancata o ridotta apertura del collo in fase minzionale che risulta beante nella dissinergia dello sfintere striato con notevole distensione dell uretra prostatica e mancata visualizzazione dell uretra membranosa. In questi casi è di frequente riscontro l ipertrofia del labbro posteriore del collo nell'ambito di un 'ipertrofia globale della muscolatura detrusoriale (posterior ledge) che provoca un ulteriore effetto ostruttivo, del quale và tenuto conto in caso di disostruzione chirurgica. Allo scopo di caratterizzare ed uniformare in senso multidimensionale la vescica neurologica del para-tetraplegico la SO.M.I.PAR e la S.I.UD. per mezzo di un Comitato di Studio ha elaborato una proposta di stadiazione della vescica neurologica che è stata approvata con una Consensus Conference. Tale strumento consente una valutazione oggettiva della Menomazione (disfunzione vescico-sfinterica utilizzando il monitoraggio funzionale sopracitato), dell Handicap Specifico (impatto della vescica neurologica sulla vita sociale del paziente) e della Qualità di Vita (disagio e impatto della vescica neurologica sulla vita sociale del paziente); inoltre consente di verificare gli effetti del trattamento proposto. La strategia terapeutica comprende varie opsioni mediche, riabilitative e/o chirurgiche attuate singolarmente o tra loro associate. A volte la scelta è obbligata ma più spesso possiamo proporre alcune possibilità terapeutiche in questo caso il trattamento andrà sempre concordato con il paziente a seconda delle proprie potenzialità residue ed esigenze di vita. Il monitoraggio funzionale longitudinale si effettua sempre con gli esami sopracitati; il timing del follow-up spesso varia da paziente a paziente tenendo conto della disfunzione vescico-sfinterica e
4 dalla strategia terapeutica adottata oltre alla presenza di infezioni delle vie urinarie ricorrenti; comunque nei primi anni della mielolesione è opportuno generalmente controllare clinicamente i pazienti almenno 3-4 volte l anno e strumentalmente almeno 2 volte. Successivamente i casi di dissinergia vescico-sfinterica richiedono controlli più ravvicinti (almeno annuali) rispetto a quelli con vescica areflessica, in quanto i primi presentano una condizione di maggiore rischio renale. Inoltre se lo svuotamento avviene con percussione sovrapubica con o senza associazione di terapia medica (alfa bloccanti, miorilassanti e anticolinergici a basse dosi) occorre verificare periodicamente il residuo e controllare i pazienti almeno inizialmente 2 volte l anno. Se la dissinergia vescico-sfinterica viene trattata con sfinterotomia endoscopica (solo nell uomo) o più comunemente con cateterismi intermittenti e anticolinergici, ma una volta verificato l effetto, e in assenza di segni clinici di squilibrio vescico-sfinterico (disreflessia autonomica intensa, incontinenza tra i cateterismi intermittenti in assenza di infezioni delle vie urinarie ), si possono monitorare i pazienti meno frequentemente. Stesso monitoraggio può essere adottato per i rari casi trattati trattati con rizotomia posteriore con o senza inpianto di stimolatore delle radici sacrali. Nei pazienti con vescica areflessica ed ipotonia sfinterica l autocateterismo intermittente è la metodica di scelta; il problema stress-incontinence è superabile nell uomo con l utilizzo di condom e nella donna con intervento di colposospensione (sling) che però può comportare qualche difficoltà nella autocateterizzazione. In questi casi è sufficiente inizialmente controllare i pazienti annualmente poi in assenza di complicanze è sufficiente un controllo strumentale ogni 2 anni. Il monitoraggio dei pazienti con esame urine ed urinocoltura è molto importante e consigliabile con cadenza mensile quando vengono effettuati i cateterismi intermittenti, negli altri casi con minore frequenza evitando soprattutto di trattare le batteriurie. Nelle lesioni midollari incomplete viene utilizzata la terapia medica e/o riabilitativa (compreso l uso di elettrostimolatori o neuromodulatori), ricorrendo all opzione chirurgica solo nei casi con seri rischi di complicanze. Il folow-up di questi pazienti è abbastanza accurato per verificare l evolversi della disfunzione e l efficacia del trattamento. La gestione della vescica neurologica è abbastanza complessa è caratterizzata da monitoraggio funzionale composto da indagini ormai codificate con timing variabile in funzione delle varie opzioni terapeutiche utilizzate, della disfunzione vescico-sfinterica, del livello neurologico e della completezza o incompletezza della lesione midollare (con il conseguente grado di autonomia), delle patologie organiche associate a carico dell apparato urinario, delle abitudini di vita del paziente stesso ed infine dell esperienza dell urologo che gestisce il paziente. Pertanto è necessario per gli
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