Tassi di copertura vaccinale per HPV in Italia

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1 Tassi di copertura vaccinale per HPV in Italia IJPH - Year 9, Volume 8, Number 3, Suppl. 1, 2011 Cristina Giambi Reparto di Epidemiologia delle Malattie Infettive, Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS), Istituto Superiore di Sanità, Roma Strategie per l offerta della vaccinazione contro il papilloma virus In Italia la vaccinazione contro l HPV viene offerta gratuitamente e attivamente alle preadolescenti nel dodicesimo anno di età, come definito dall Intesa tra il Ministero della Salute e le Regioni/Province Autonome (PA) del 20 Dicembre 2007 [1]. Tutte le Regioni hanno avviato l offerta attiva alle dodicenni nel corso del 2008, eccetto le Regioni Basilicata e Valle d Aosta, che hanno precorso i tempi dell Intesa cominciando la campagna nel L Intesa ha lasciato aperto il confronto per considerare l opportunità di estendere l offerta vaccinale ad altre fasce di età tra 13 e 18 anni. Dall inizio della campagna tre Regioni offrono la vaccinazione attivamente e gratuitamente ad una seconda coorte di nascita oltre alle dodicenni (le Regioni Piemonte e Valle d Aosta alle sedicenni e il Friuli Venezia Giulia alle quindicenni) e la Regione Basilicata a quattro coorti (12, 15, 18 e 25enni). Successivamente altre 4 Regioni (Toscana nel 2009 e Liguria, Marche e Puglia nel 2010) hanno esteso l offerta ad una seconda coorte [2]. Se le ragazze invitate a vaccinarsi non aderiscono al programma vaccinale nell anno in cui è stata effettuata la chiamata, il diritto alla gratuità è mantenuto oltre l anno previsto in tutte le Regioni, eccetto le PA di Trento e Bolzano. Il periodo di tempo per cui il diritto alla gratuità è mantenuto varia ampiamente tra le Regioni, dal solo anno successivo all offerta fino all età di 25 anni [2]. Quasi tutte le Regioni, inoltre, prevedono il pagamento agevolato per le fasce d età non incluse nel target dell offerta attiva; la fascia di età a cui la vaccinazione è offerta in co-payment è molto diversa tra le Regioni. Anche a livello europeo il quadro relativo alle strategie per la vaccinazione contro l HPV è disomogeneo. VENICE, un network europeo di esperti in programmi vaccinali [3], coordinato dall Istituto Superiore di Sanità dal 2006, ha monitorato l introduzione della vaccinazione contro l HPV in Europa raccogliendo informazioni su popolazioni target, modalità di offerta e coperture, attraverso tre survey on line condotte nel 2007, 2008 e 2010 [4-6]. Secondo l ultima rilevazione, 18 paesi hanno introdotto questa vaccinazione nel loro programma di immunizzazione in tempi diversi: l Austria ha avviato l offerta nel 2006, 7 paesi (tra cui l Italia) nel 2007, 7 nel 2008 e 3 nel In altri 3 paesi, esiste una raccomandazione a livello nazionale ma non è ancora stata presa dalle autorità sanitarie una decisione circa l integrazione di questa vaccinazione nel calendario vaccinale. Sette dei 18 paesi hanno esteso l offerta della vaccinazione a ragazze più grandi. Soltanto in Austria l offerta vaccinale è rivolta anche alla popolazione maschile. Tra le nazioni europee esiste una variabilità nel target primario della vaccinazione, che è ancora più marcata per il target dei programmi di catch-up. In tutti i paesi l offerta è gratuita, eccetto Austria, Francia e Belgio in cui il costo della vaccinazione è totalmente (Austria) o parzialmente (Francia e Belgio) a carico del cittadino [6,7]. Dati di copertura vaccinale Ritornando nel contesto italiano, l obiettivo del programma di immunizzazione definito dall Intesa Stato-Regioni consiste nel raggiungimento di una copertura con tre dosi di vaccino pari al 95% entro 5 anni dall avvio della vaccinazione, cioè per le ragazze nate nel 2001, che saranno invitate attivamente alla vaccinazione nel 2012, e la cui copertura vaccinale sarà valutata al 31 dicembre 2013 [1]. Al fine di monitorare l andamento della campagna e identificare tempestivamente eventuali aree di bassa copertura, il Reparto di Epidemiologia di Malattie Infettive del Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) dell Istituto Superiore di Sanità (ISS), in collaborazione con il Gruppo Sanità Pubblica del Coordinamento Interregionale della Prevenzione, raccoglie semestralmente i dati di copertura vaccinale per Regione, numero di dosi e coorte di nascita. I dati raccolti vengono C A P I T O L O 5 S 2 3

2 pubblicati periodicamente su Epicentro, il portale di epidemiologia del CNESPS a supporto degli operatori sanitari. Considerando che le Regioni hanno avviato la campagna in tempi diversi (da luglio 2007 a novembre 2008) e che la formulazione della delibera per l offerta vaccinale non sempre coincide con l effettivo inizio delle attività, è disponibile un dato di copertura definitivo soltanto per la coorte di nascita 1997, che rappresenta la prima coorte ad essere stata invitata attivamente nella maggior parte delle Regioni italiane. L ultima rilevazione, aggiornata al 30/12/2010, ha registrato una copertura nazionale per 3 dosi pari al 65%, con il valore minimo (24%) registrato nella PA di Bolzano, dove la copertura vaccinale è sotto la media nazionale anche per le altre vaccinazioni incluse nel calendario italiano, e il valore massimo (81%) nella Regione Basilicata. I dati si riferiscono alle 20 Regioni/PA italiane che hanno fornito i dati di copertura [2]. La campagna si presentava difficile sin dall inizio, infatti la vaccinazione per il papilloma virus presenta alcune caratteristiche, legate alla popolazione target del programma vaccinale, alla malattia da prevenire e al tipo di vaccino, che la rendono diversa dalle altre vaccinazioni incluse nel calendario. Innanzitutto il target non è pediatrico, poiché la vaccinazione contro l HPV è indirizzata a ragazze pre-adolescenti. La vaccinazione previene un infezione sessualmente trasmessa, ritenuta responsabile di lesioni associate allo sviluppo del tumore del collo dell utero. Sessualità e tumore rappresentano due temi scottanti, per cui la comunicazione deve essere particolarmente attenta e mirata: a ragazze preadolescenti, che sono ancora lontane dal debutto sessuale, viene offerta una vaccinazione contro un infezione sessualmente trasmessa associata allo sviluppo di una patologia neoplastica che colpisce prevalentemente l adulto, ovvero che si manifesta più di venti anni dopo la vaccinazione. Ancora, i vaccini in commercio conferiscono protezione solo verso alcuni tipi di HPV e hanno un efficacia elevata solo se somministrati a soggetti mai infettati precedentemente da questi HPV, quindi prima dell avvio dei rapporti sessuali. A questo si aggiungeva il timore che tale vaccinazione potesse indurre un falso senso di sicurezza favorendo rapporti sessuali non protetti e che potesse interferire con l adesione ai programmi di screening cervicale, che in Italia coinvolgono attivamente le donne tra i 25 e i 64 anni. E infatti fondamentale che, contestualmente all offerta della vaccinazione, venga trasmesso in modo molto chiaro che la vaccinazione non sostituisce il Pap-test e che la partecipazione ai programmi di screening oncologico è richiesta anche alle ragazze vaccinate contro il papilloma virus. Tutte queste informazioni devono essere comunicate in modo chiaro e accessibile alle ragazze e ai loro genitori. È noto che le vaccinazioni offerte agli adolescenti non raggiungono le coperture elevate ottenute in età pediatrica. Le coperture per le vaccinazioni raccomandate in età adolescenziale non vengono monitorate routinariamente a livello nazionale. Il dato più recente sulle coperture vaccinali negli adolescenti disponibile in Italia si riferisce all ultima indagine ICONA (ICONA 2008), un indagine campionaria nazionale sulle coperture vaccinali condotta dall ISS ogni 5 anni [8]. Secondo tale indagine, a fronte di elevate coperture delle vaccinazioni pediatriche (oltre il 95%), soltanto il 53% dei sedicenni aveva effettuato la quinta dose della vaccinazione contro difterite e tetano, prevista dal calendario vaccinale a anni [9]. Per tutti questi motivi era prevedibile che non si sarebbero raggiunte da subito coperture molto elevate, pertanto la copertura del 65% raggiunta nella prima coorte vaccinata può essere considerata un discreto punto di partenza, ma è necessario ancora molto lavoro in vista dell obiettivo del 95%. Quale è la copertura vaccinale per la seconda coorte di nascita invitata? Al 31 dicembre 2010 la copertura vaccinale per 3 dosi della coorte di nascita 1998 risultava pari al 52%, con un range del 20-77% (dati riferiti a 19/21 Regioni). Tale dato è provvisorio poiché in alcune Regioni la chiamata della coorte del 1998 e i cicli vaccinali erano ancora in corso al momento della rilevazione. Perciò non è possibile confrontare il dato nazionale delle coorti di nascita 1997 e E possibile invece considerare solo le 13 Regioni che hanno fornito dati definitivi per la coorte del 1998 (Valle d Aosta, Piemonte, Liguria, PA Trento, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Emilia- Romagna, Marche, Umbria, Abruzzo, Molise, Basilicata, Calabria) e confrontare la percentuale di vaccinate con almeno una dose nelle due coorti; tale percentuale è risultata leggermente inferiore nella coorte del 1998 rispetto alla coorte del 1997 (71 vs 73%, p<0,01). In particolare in 8 Regioni è stato registrato un calo nella copertura vaccinale, risultato significativo in 5 di queste 8 Regioni; mentre nelle altre 5 Regioni è stato registrato un aumento, risultato significativo soltanto nella PA di Trento (p<0,01). A tale proposito è opportuno fare una considerazione. Come sopra menzionato, il diritto alla gratuità è mantenuto anche negli anni successivi all offerta S 2 4 C A P I T O L O 5

3 della vaccinazione e una quota, seppur piccola, di ragazze nate nel 1997, che non sono state vaccinate nel primo anno di campagna, si sono presentate presso i servizi vaccinali e sono state vaccinate successivamente. Infatti, confrontando le coperture vaccinali della coorte 1997 rilevate a dicembre 2009 e quelle rilevate a dicembre 2010 si nota un miglioramento ed è presumibile che questo si verificherà anche per la coorte 1998 e le coorti chiamate successivamente [2]. Alla luce di queste considerazioni, l adesione al programma di vaccinazione contro l HPV delle nate nel 1998 non risulta diminuita rispetto alle nate nel 1997, eppure i dati, sebbene ancora provvisori, non mostrano l incremento che sarebbe stato auspicabile in vista dell obiettivo di copertura fissato. Il CNESPS raccoglie anche le coperture vaccinali per le altre coorti di nascita nelle Regioni che hanno esteso l offerta vaccinale ad altre fasce di età oltre alle dodicenni (ad oggi otto Regioni). Le coperture registrate nelle coorti aggiuntive (ragazze nel 15, 16 e 18 anno di età) sono sovrapponibili alle coperture registrate nel target primario, mostrando che l accettazione da parte delle ragazze più grandi è paragonabile all accettazione da parte delle dodicenni. Particolare attenzione meritano le coperture ottenute nella Regione Basilicata: mentre le coperture vaccinali di dodicenni, quindicenni e diciottenni variano tra il 70 e l 80%, la coperture delle ragazze invitate a 25 anni sono risultate nettamente inferiori (circa il 50%). Le basse coperture delle venticinquenni sembrano legate alla difficoltà di contattare le ragazze in questa fascia di età, molte delle quali domiciliate altrove per motivi di studio [2]. La difficoltà nel raggiungere donne giovaniadulte è emersa anche dal progetto PreGio [10], uno studio nazionale per la prevenzione del cervicocarcinoma, coordinato dal CNESPS e finanziato dal Ministero della Salute, in cui l adesione di un campione di circa mille donne di anni alla vaccinazione contro l HPV, offerta gratuitamente e attivamente attraverso i servizi vaccinali della ASL, è risultata di poco superiore al 50%, con una marcata variabilità tra le 10 ASL partecipanti (copertura con 3 dosi di vaccino dal 24 al 76%) [11]. Considerazioni conclusive e prospettive future La grande variabilità delle coperture per la vaccinazione contro l HPV tra Regioni e, in alcuni casi, tra ASL della stessa Regione fa riflettere sui fattori che ne influenzano l accettazione. Il successo di un programma vaccinale risente della disponibilità delle risorse dedicate, di una buona leadership, di una buona programmazione delle attività sia a livello di Regione che di ASL (coinvolgimento delle scuole, promozione attraverso i media, organizzazione di eventi formativi e informativi), ma anche di una comunicazione efficace da parte del singolo operatore sanitario, il quale rappresenta l ultimo interlocutore che deve dare informazioni precise e pertinenti a cittadini consapevoli perché possano prendere la loro decisione. Pertanto la pianificazione di un efficace comunicazione di massa, che dovrebbe adattarsi alla comunicazione rapida e veloce che contraddistingue l epoca moderna (ad esempio utilizzando il web e i social network), è molto importante, ma la comunicazione frontale rimane cruciale nell offerta vaccinale. E opportuno, quindi, investire sulla formazione degli operatori sanitari sia per gli aspetti tecnici che per gli aspetti relativi alla comunicazione: la comunicazione del rischio non si improvvisa e necessita di una formazione specifica. Per acquistare la fiducia dell utente, l informazione deve essere chiara, accessibile, aggiornata, basata sull evidenza e, soprattutto, trasparente. E importante fornire numeri (incidenza della malattia, casi prevenibili, eventi avversi) ed esempi tangibili, essere trasparenti sia sulle informazioni comunicate, fornendo dati relativi non solo ai casi prevenibili attraverso la vaccinazione ma anche alle reazioni avverse, sia sui limiti dei dati stessi. E opportuno indicare fonti autorevoli di informazione che il cittadino possa consultare e dedicare all informazione e alla comunicazione del rischio il tempo dovuto. Il ruolo determinante del medico nella decisione di aderire ai programmi di vaccinazione contro l HPV (e delle vaccinazioni in generale) è emerso in molti studi, nazionali [12,13] e internazionali [14,15], condotti sia in ragazze pre-adolescenti che in donne giovani-adulte. Tra questi, si pone l indagine CAP (conoscenza-attitudine-pratica) condotta nell ambito dello studio PreGio [16], sopra citato, finalizzata a studiare conoscenze, atteggiamenti e comportamenti di circa 700 donne di anni verso la prevenzione del cervicocarcinoma. Gran parte delle intervistate di questo studio lamentava una carenza di informazioni di qualità e richiedeva che le informazioni venissero veicolate da professionisti sanitari. Prima di essere intervistato, il 92% delle donne aveva sentito parlare di Pap-test, l 83% di tumore della cervice; solo il 59% e il 52% di HPV e vaccino rispettivamente. Gli amici e i media rappresentano le fonti citate più frequentemente anche se la quasi totalità delle donne avrebbe desiderato ricevere informazioni C A P I T O L O 5 S 2 5

4 dai professionisti sanitari, citando nel 55% dei casi il ginecologo e nel 49% il medico di medicina generale. Relativamente alle conoscenze relative all HPV, Pap-test e vaccino anti-hpv, circa due terzi del campione sapeva che l HPV può causare il cervicocarcinoma e che l infezione da HPV è prevenibile, ma solo il 21% era consapevole che la maggior parte delle infezioni da HPV può regredire spontaneamente: due concetti complementari per una informazione corretta. La possibilità di prevenire il cervicocarcinoma grazie al Pap-test era nota al 63% del campione, ma solo il 28% sapeva che esso deve essere effettuato ogni 3 anni come raccomandato dalle linee guida nazionali. Solo il 39% sapeva che il vaccino anti-hpv è in grado di prevenire circa il 70% dei tumori. Nonostante la bassa conoscenza, il 72% delle donne avrebbe accettato di vaccinarsi e quasi il 90% riteneva il consiglio del medico di fiducia essenziale per prendere una decisione. In tema di HPV sono coinvolte molteplici figure professionali: il pediatra, il medico di medicina generale, il ginecologo, gli operatori del servizio vaccinale (medico e assistente sanitario) ed, eventualmente, altri specialisti (dermatologi, oncologi, chirurghi). La collaborazione tra le figure professionali e la coerenza dei messaggi veicolati sono fondamentali. E importante sfruttare tutte le occasioni opportune per proporre la vaccinazione, creando una rete di professionisti attorno all adolescente, oggetto di altri interventi di prevenzione primaria (richiamo per difterite-tetano-pertosse, seconda dose di vaccino anti morbillo-rosolia-parotite nei suscettibili, vaccinazione contro la rosolia e la varicella delle donne in età fertile), per incrementare l adesione ai programmi vaccinali in questa fascia di età. Alla luce di tutte queste considerazioni, nel 2011 il CNESPS ha avviato il progetto VALORE (VAlutazione LOcale e REgionale delle campagne di vaccinazione per HPV), finanziato dal Ministero della Salute, che si prefigge di studiare la pianificazione, organizzazione, implementazione e promozione delle campagne di vaccinazione HPV nelle Regioni e ASL italiane, al fine di identificare quali fattori/ azioni/modalità organizzative dell offerta sono associati con alte o basse coperture vaccinali e di mettere le esperienze delle Regioni più virtuose a disposizione delle Regioni con coperture più basse. Queste informazioni verranno raccolte attraverso un questionario elettronico diretto ai referenti regionali e di ASL. Il progetto prevede anche una seconda indagine, da effettuarsi in un campione di ASL, che, attraverso un questionario spedito alle famiglie delle ragazze che non hanno aderito al programma vaccinale, intende studiare i motivi di mancata vaccinazione. A conclusione del progetto verrà prodotto un documento tecnico con indicazioni per la conduzione di una campagna vaccinale e un pacchetto formativo, che saranno messi a disposizione di Regioni e ASL per agevolare il conseguimento dell obiettivo di copertura del programma di immunizzazione contro l HPV. Bibliografia 1) Intesa tra il governo, le Regioni e le Provincie autonome concernente Strategie per l offerta attiva del vaccino contro l infezione da HPV in Italia del 20 dicembre ) Presidenza del Consiglio dei Ministri. Strategia per l'offerta attiva del vaccino conto l'infezione da HPV in Italia. Disponibile online da: it/documenti/doc_016696_264%20csr.pdf. [Ultimo accesso:10 maggio 2011]. 3) Giambi C. Stato di avanzamento della campagna vaccinale per l HPV: dati di copertura vaccinale al 31/12/2010 e aggiornamento delle decisioni in merito alle strategie vaccinali. Reparto di Epidemiologia di Malattie Infettive del CNESPS, Istituto Superiore di Sanità. 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5 9) ICONA Gruppo di Lavoro. ICONA 2008: Indagine di COpertura vaccinale NAzionale nei bambini e negli adolescenti. Rapporto ISTISAN 09/29. ISS, Roma Disponibile online da: [Ultimo accesso: 30 giugno 2011]. 10) Ministro della Salute. Calendario nazionale per le vaccinazioni pediatriche. Disponibile online da: salute.gov.it/speciali/pdspeciali.jsp?sub=3&id=67&area=mi nistero&lang=it&titolo=&idhome=66. [Ultimo accesso: 03 marzo 2011]. 11) Bella A, Donati S, Declich S, Salmaso S, Meduri F, Giambi C e il Gruppo di Lavoro PreGio. PREGIO: obiettivi e metodi del progetto. In: Rapporti ISTISAN 10/25 Workshop. La prevenzione dell infezione da papilloma virus in Italia. Roma, 28 settembre Atti. Istituto Superiore di Sanità 2010: Disponibile online da: cont/dieci25web.pdf. [Ultimo accesso: 30 giugno 2011]. 12) Giambi C, Bella A, Declich S et al. PreGio: adesione all offerta del vaccino contro l HPV in donne di anni (risultati preliminari). In: Rapporti ISTISAN 10/25 Workshop. La prevenzione dell infezione da papilloma virus in Italia. Roma, 28 settembre Atti. Istituto Superiore di Sanità 2010: Disponibile online da: iss.it/binary/publ/cont/dieci25web.pdf. [Ultimo accesso: 30 giugno 2011]. 13) Di Giuseppe G., Abbate R., Liguori G, Albano L, Angelillo IF. Human Papillomavirus and vaccination: knowledge, attitudes and behavioural intention in adolescents and young women in Italy. Br J Cancer 2008;99: ) Sopracordevole F, Cigolot F, Lucia E, Marchesoni D. Conoscenze delle patologie genitali HPV-correlate e sul vaccino anti HPV in una popolazione femminile del nord-est italiano. Minerva Ginecol 2009;61: ) Rosenthal SL, Weiss TW, Zimet GD, Ma L, Good MB, Vichnin MD. Predictors of HPV vaccine uptake among women aged 19-26: importance of a physician s recommendation. Vaccine 2011;29(5): ) Caskey R, Lindau ST, Alexander GC. Knowledge and early adoption of the HPV vaccine among girls and young women: results of a national survey. J Adolesc Health 2009;45: ) Donati S, Bella A, Declich S, Salmaso S, Filia A, Ranghiasci A et al. PREGIO: indagine CAP sulle opportunità di prevenzione primaria e secondaria del carcinoma della cervice uterina. In: Rapporti ISTISAN 10/25 Workshop. La prevenzione dell infezione da papilloma virus in Italia. Roma, 28 settembre Atti. Istituto Superiore di Sanità 2010: Disponibile online da: cont/dieci25web.pdf. [Ultimo accesso: 30 giugno 2011]. C A P I T O L O 5 S 2 7