Il politrauma in pediatria

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1 GDL * D.ssa A. Rizzo Dott. E. Maiullari Dott. E. Aidala D.ssa F. Andolfi Dott. G.P. Di Rosa Dott. M. Giaccone Sig.ra L.Gota Dott. R. Grossetti Sig.ra C. Merolla Dott. G. Pisano D.ssa P. Ragazzi Sig.ra G. Sacco Dott. A. Urbino S.C. Anestesia Rianimazione Cardiochirurgia S.C. Chirurgia B S.C. Cardiochirurgia S.C. Chirurgia A S.C. Radiologia OIRM S.C. Laboratorio S.C. Ortopedia S.C. Anestesia e rianimazione Generale S.C. Pediatria d Urgenza S.C.Ortopedia S.C. Neurochirurgia S.C. Anestesia e Rianimazione Generale S.C. Pediatria d Urgenza Redazione * Approvazione * Adozione/Pubblicazione * Data prevista prossima revisione * Dr.ssa A. Rizzo; Dr. E. Maiullari Dr. P. Costa Dr. D. Tangolo INDICE Data 04/08/2009 Pagina 1 di 48

2 Premessa...3 Glossario...3 Definizioni...4 Caratteristiche Anatomiche...4 Dinamica del trauma e gravità...4 Attivazione del Trauma Team...5 Compiti del Team Leader...6 Anamnesi...6 Valutazione Primaria (ABCDE) e Manovre di Stabilizzazione (ABC)...6 Obiettivo...6 Parametri vitali critici...8 Valutazione Secondaria...11 Capo...12 Collo e Colonna cervicale...14 Torace...14 Lesioni toraciche potenzialmente letali:...16 Addome...18 Pelvi...18 Colonna vertebrale...19 Estremità...19 Trattamento Farmacologico...21 Destinazione finale del bambino...21 Osservazione clinica del paziente politraumatizzato in reparto...22 Valutazione Terziaria...23 Aspetti psicologici del bambino e dei genitori...23 Bibliografia...25 Allegato 1: Manovra di Log Rolling...26 Allegato 2 Istruzione Operativa: Accoglienza del paziente politraumatizzato in DEA...27 Allegato 3 Istruzione Operativa: Ricovero del paziente in Terapia Intensiva dal DEA...29 Check List: Posto Letto...30 Allegato 4 Istruzione Operativa: Allestimento carrello d emergenza...31 Allegato 5 Istruzione Operativa: Assistenza all intubazione...33 Check List: Materiale per Intubazione...34 Procedura Assistenziale durante l intubazione endotracheale...35 Criteri per il calcolo del calibro del tubo endotracheale...36 Allegato 6 Istruzione Operativa:Posizionamento Sondino Oro-Naso-Gastrico...37 Allegato 7 Istruzione Operativa: Trasferimento Intraospedaliero del paziente critico...38 Allegato 8: Farmaci sedativi e analgesici raccomandati...41 Caratteristiche dei farmaci...42 Farmaci dell emergenza...44 Allegato 9: Scheda rilevazione parametri...45 PEWS - Paediatric Early Warning Score...46 Allegato 10: Scheda Sinottica Paziente Politraumatizzato...47 Data 04/08/2009 Pagina 2 di 48

3 Premessa Il trauma costituisce la prima causa di morte nei bambini di età superiore ad 1 anno. La morte del paziente non è l unico esito negativo: il trauma è anche una delle cause principali di disabilità fisica e psicologica nell età pediatrica. Il trauma grave è una patologia estremamente complessa, la sua gestione necessita di: - centralizzazione primaria (dal luogo dell evento verso il Trauma Center) o spesso secondaria ( da ospedale della rete verso il Trauma Center). - gestione complessa e iter diagnostico-terapeutico peculiare in ospedale ( quali indagini,quali trattamenti, quali priorità) con approccio in team multidisciplinare e governo clinico da parte di un Team Leader, da affrontarsi in un tempo contenuto (la ben nota golden hour :i pazienti gravemente traumatizzati che raggiungono la stabilizzazione definitiva o la sala operatoria in un arco di tempo inferiore o uguale ad un ora hanno una prognosi migliore). Non esiste in Italia un registro nazionale dei traumi pediatrici e non è quindi possibile applicare il metodo TRISS ( Revised Trauma Score-Injury Severity Score ) per valutare l appropriatezza delle cure. Il TRISS utilizza sia il Revised Trauma Score ( punteggio dei parametri fisiologici a paziente stabilizzato) sia l Injury Severity Score ( punteggio delle lesioni anatomiche ) per confrontare l outcome di un singolo paziente o di gruppi di pazienti con il Major Trauma Outcome Study il più ampio database di pazienti politraumatizzati. E comunque importante usare uno score di gravità come il PTS ( Pediatric Trauma Score ), che in modo rapido e semplice, dà un indicazione della gravità del trauma. L American College of Surgeons Committee on Trauma, stabilisce che il trauma pediatrico ha caratteristiche e bisogni specifici che devono essere soddisfatti in un ospedale pediatrico con dimostrate abilità nel trattamento dei traumi. L ipossia, il trauma cranico severo e l emorragia massiva costituiscono le più frequenti cause di decesso. I pazienti pediatrici che muoiono in seguito a trauma severo possono essere suddivisi in tre gruppi: - il trauma è di tale gravità da non essere compatibile con la vita: il decesso avviene nei primi minuti dopo l evento; - il decesso interviene alcune ore dopo il trauma, in genere a causa di ipertensione endocranica, insufficienza respiratoria o cardiocircolatoria; - il decesso avviene tardivamente, giorni o settimane dopo il trauma, generalmente causato da infezioni, danno polmonare irreversibile, insufficienza d organo multipla, ipertensione endocranica, lesioni tardive misconosciute. Un adeguato intervento nei primi minuti dopo il trauma e il successivo trattamento ad alta specializzazione multidisciplinare in un DEA di II livello e in un reparto di terapia intensiva pediatrica può migliorare la prognosi dei pazienti del 2 e del 3 gruppo. Glossario IO GDL LG PDTA PrDT PrA PR Istruzione operativa Gruppo di Lavoro Linea guida Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Protocollo diagnostico terapeutico Protocollo assistenziale Procedura Data 04/08/2009 Pagina 3 di 48

4 Definizioni Politrauma: paziente che presenta una o più lesioni traumatiche ad organi od apparati differenti tali da configurare un rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza e/o per severe inabilità. I politraumi rientrano quasi tutti nella categoria dei codici rossi, quelli di minore entità sono codici gialli. Triage : codice colore di priorità di trattamento assegnato dal personale del 118 e confermato all arrivo in DEA basato sulla valutazione di parametri e funzioni vitali. Codice rosso: viene assegnato ai bambini più gravi con compromissione di almeno una funzione vitale ( respiratoria,circolatoria, nervosa) e/o alterazione di uno o più parametri vitali. L accesso alle aree di trattamento in DEA è immediato Codice giallo: viene assegnato ai bambini con sintomi e/o lesioni gravi per i quali può essere presente un alterazione, ma non ancora una compromissione di una delle funzioni vitali; non c è alterazione dei parametri vitali. Tempo massimo di attesa alla visita medica: 20 minuti. Caratteristiche Anatomiche Le cause dell elevata frequenza di traumi multiorganici nei bambini sono legate a peculiarità anatomiche: - piccola massa corporea ( l energia trasmessa determina una maggiore forza applicata per unità di superficie corporea) - testa più grande - minor muscolatura del collo - minor tessuto adiposo,connettivo, elastico - maggiore vulnerabilità (specie fegato e milza) e maggiori dimensioni ( in rapporto al peso) degli organi interni. Tipico del bambino è il riscontro di lesioni multiple, anche gravi, senza lesioni o segni esterni evidenti, il trauma contusivo rispetto a quello penetrante, è più frequente nel bambino rispetto all adulto. Dinamica del trauma e gravità La descrizione completa e accurata della modalità del trauma, correttamente interpretata, può portare al sospetto di buona parte delle lesioni riportate, tuttavia non sempre sono disponibili informazioni precise sull evento traumatico. Alcune caratteristiche, in genere sempre riportate dal personale di soccorso preospedaliero, danno indicazioni del fatto che si tratti un trauma maggiore, che deve immediatamente mettere in allarme il trauma team della possibilità di lesioni gravi: discrepanza di dimensioni / velocità fra il traumatizzato e l ostacolo, per esempio bicicletta contro auto pedone investito se incidente automobilistico, deformità dell abitacolo eiezione dal veicolo coesistenza di deceduto nello stesso abitacolo del mezzo coinvolto nell incidente caduta da altezza = ai tre metri ( adolescente ) caduta da altezza = a un metro ( bambino piccolo ) Data 04/08/2009 Pagina 4 di 48

5 Attivazione del Trauma Team Nel momento in cui il 118 chiama il DEA per annunciare l arrivo di un politrauma codice rosso il chirurgo del DEA ha la responsabilità di attivare il trauma team, composto da: anestesista chirurgo DEA radiologo se non presente in ospedale, chiamare il reperibile non appena il 118 comunica che porterà un politrauma tecnico di radiologia porta in DEA Rx portatile della Rianimazione infermiere 1 infermiere 2 OSS Neurochirurgo se il 118 segnala la presenza di trauma cranico; (se non presente in ospedale, viene chiamato il reperibile dal centralino Se il politrauma è un codice giallo: - il radiologo non fa parte dall inizio del trauma team ma solo su richiesta e la diagnostica ottimale viene decisa caso per caso - l anestesista viene coinvolto successivamente se il bambino deve essere sottoposto ad intervento chirurgico o a sedazione per la diagnostica. Le figure professionali che compongono il trauma team devono avere un DECT dedicato (AR+Chir+Rx+RxT+Nch) per essere velocemente rintracciati all interno dell ospedale da parte dell infermiere di triage che effettua le chiamate.tutto il DEA è allertato per l accoglienza del politraumatizzato. L anestesista assume il compito di team leader nei codici rossi, il chirurgo nei codici gialli. Le decisioni del team leader dovranno scaturire dal continuo ed incessante confronto con tutti i componenti del team, in modo che l intero percorso seguito nella gestione del bambino sia da tutti il più possibile condiviso. Qualora il bambino politraumatizzato arrivi al DEA trasportato da profani (genitori o altri) l infermiere di triage avverte immediatamente il chirurgo del DEA che attiva il sistema come sopra. Nell attesa che arrivi il bambino gli infermieri 1 e 2 preparano farmaci, dispositivi per l urgenza, provette per esami (vedi istruzioni operative assistenza al bambino critico) Data 04/08/2009 Pagina 5 di 48

6 Compiti del Team Leader 1. Raccolta dell anamnesi sulla dinamica di lesione e sugli score di gravità clinica sul posto, fornita dalla squadra di soccorso extraospedaliera. 2. Definizione delle priorità diagnostico-terapeutiche e decisione sull intervento dei vari specialisti 3. Coordinamento nell esecuzione delle procedure invasive terapeutiche 4. Supervisione della richiesta ed esecuzione delle indagini diagnostiche. 5. Valutazione, in stretta collaborazione con gli altri membri del team, dei risultati delle indagini eseguite. 6. Condivisione con gli altri membri della terapia infusionale, farmacologica, trasfusionale. 7. Pieno controllo delle manovre di mobilizzazione del bambino per la sicurezza del rachide. 8. Decisione sul reparto di destinazione del paziente. 9. Estensione e firma del referto quando richiesto 10. Rapporti con i parenti e con le forze dell ordine. 11. Verifica della compilazione completa della cartella clinica che deve comprendere: anamnesi, visita, indagini diagnostiche, interventi terapeutici e farmacologici, consulenze dei vari specialisti, scheda PTS, scheda di sintesi, copia dell eventuale referto, firma finale. Anamnesi Raccolta dall infermiere di triage e riportata su scheda, deve essere breve e limitarsi ai seguenti aspetti: - dinamica del trauma (è importante capire le forze coinvolte e quindi l eventuale danno subito dai tessuti) - settori dell organismo coinvolti - tempo trascorso dal trauma all ingresso in DEA - presenza di malattia cronica ed eventuali farmaci assunti (attenzione ad antiaggreganti e anticoagulanti) - orario dell ultimo pasto - allergia a farmaci - pregresse trasfusioni. Valutazione Primaria (ABCDE) e Manovre di Stabilizzazione (ABC) L approccio sistematico al bambino traumatizzato appena arriva in DEA comprende la valutazione primaria dei parametri vitali secondo il classico schema ABCDE, contemporaneamente alle manovre rianimatorie di stabilizzazione (ABC). Sia durante la valutazione primaria che quella secondaria, tutti i componenti del team riferiscono e aggiornano in tempo reale il team leader sul loro operato e sulle condizioni del paziente. Obiettivo p Identificare e trattare ogni possibile condizione che stia mettento il paziente in pericolo di vita. p Classificare in tempi brevi il bambino politraumatizzato dal punto di vista respiratorio, circolatorio,neurologico p Esprimere un giudizio di stabilità clinica, p Evidenziare gli esami diagnostici da eseguire e la successiva strategia terapeutica. Data 04/08/2009 Pagina 6 di 48

7 E sufficiente anche un solo parametro clinico alterato (respiratorio,circolatorio ) per esprimere un giudizio di instabilità. A Airway vie aeree e controllo della colonna cervicale B Breathing respirazione e trattamento traumi toracici C Circulation circolo e controllo delle emorragie D Disability valutazione stato di coscienza ( AVPU) E Exposure esposizione del paziente e controllo della temperatura Appena il bambino è posizionato sulla barella IP1(infermiere 1) monitorizza ECG, PAS in automatico ogni 3-5 minuti e Sat O2, se già intubato l anestesista lo connette al ventilatore con FiO2 100% e monitoraggio EtCO2. Data 04/08/2009 Pagina 7 di 48

8 Parametri vitali critici Frequenza Cardiaca < 80 > mesi < 65 > m 2 anni < 50 > anni < 50 > 150 > 7 anni Frequenza Respiratoria Saturimetria < 20 > mesi < 16 > 60 6 m 2 anni < 16 > anni < 16 > 40 > 7 anni < 93 % Respiro in aria < 96 % Respiro con O2 50 % Anche se è presente un solo parametro vitale critico, il paziente è instabile A. ( Airway) a carico dell anestesista e di IP1 1. somministrazione di ossigeno (sempre!) 2. sia che il paziente sia cooperante o privo di coscienza, stabilizzazione manuale della colonna cervicale e poi posizionamento di collare cervicale di adeguate dimensioni (qualora non sia già stato fatto dai soccorritori 118), vietati i movimenti laterali di rotazione, a meno che non siano eseguiti con la tecnica del log rolling 3. apertura delle vie aeree, se necessario con la manovra di sublussazione anteriore della mandibola 4. eventuale rimozione di secrezioni, sangue, frammenti dentari, corpi estranei 5. eventuale intubazione tracheale/cricotiroidotomia, decisa dall anestesista 6. la pervietà delle vie aeree può essere compromessa anche per lesioni dirette della faccia,bocca o vie aeree superiori, soprattutto con emorragia in atto, o caduta posteriore della lingua nel bambino incosciente ( cannula orofaringea) Il collare deve essere mantenuto fino a che l obiettività neurologica e le indagini radiologiche siano entrambe negative. La valutazione neurologica del bambino sedato e ventilato può essere difficoltosa, in questi casi mantenere la colonna immobilizzata per un tempo più prolungato (Tenere presente la possibilità di SCIWORA vedi dopo) B. ( Breathing) a carico dell anestesista e di IP1 1. se il paziente non è già intubato: GAS ( Guardo, Ascolto, Sento ) per 10 secondi, controllare la presenza di attività respiratoria spontanea e di eventuali segni di distress respiratorio 2. se respirazione adeguata? ossigeno con nasocannula Data 04/08/2009 Pagina 8 di 48

9 3. se respirazione inadeguata? intubazione orotracheale con tubo cuffiato con tecnica a sequenza rapida e manovra di Sellick; durante la procedura di intubazione è obbligatorio mantenere l immobilizzazione della colonna cervicale.se l intubazione è impossibile con il collare, rimuoverlo, e far mantenere da IP1 testa e collo in asse durante la manovra, poi rimettere il collare. 4. da evitare l intubazione naso-tracheale perché possono essere presenti fratture della base cranica 5. se il bambino è intubato collegare il capnometro 6. target ventilatorio: PaO2 > 90 mmhg, SatO2 > 95%, PaCO mmhg 7. se respirazione inadeguata anche dopo intubazione, identificare e trattare immediatamente le possibili cause: pneumotorace aperto o iperteso emotorace massivo tamponamento cardiaco malposizionamento tubo tracheale (vedi dopo per il trattamento) C. ( Circulation) a carico del chirurgo e di IP2 (contemporaneamente all esecuzione di A e B) 1. valutazione della frequenza cardiaca, pressione arteriosa,tempo di riempimento capillare, colorito cutaneo, temperatura, stato di coscienza 2. se arresto cardiocircolatorio? MCE 3. posizionamento di 2 agocannule in vene periferiche, dopo 3 insuccessi o 3 5 minuti, accesso intraosseo, in alternativa isolamento chirurgico della vena safena 4. l accesso intraosseo va eseguito in un arto senza lesioni e consente di infondere liquidi, farmaci, emoderivati allo stesso modo di una vena ( la sede preferita è la superficie anteromediale della tibia prossimale, in alternativa il femore distale e l omero distale ) 5. appena possibile eseguire prelievo per esami ( vedi dopo elenco ) 6. se segni di instabilità emodinamica infusione di bolo di Ringer lattato 20 ml/kg in 10 minuti, se persiste instabilità emodinamica, infusione di un 2 bolo uguale 7. se persiste instabilità emodinamica, infusione di emazie concentrate 10 ml/kg in 10 minuti, se non ancora presente sangue omogruppo utilizzare emazie di gruppo O Negativo. (il centro trasfusionale dispone sempre di sei sacche di emazie concentrate O Negativo) 8. per evitare pericolose ipotermie le infusioni devono essere riscaldate Esami da richiedere: emocromo Na K Cl Ca Mg glicemia creatinina PT PTT fibrinogeno ATIII D-dimero AST ALT amilasi lipasi Emogasanalisi ( va bene anche venosa) Prelievo per gruppo sanguigno, richiesta di sangue L esecuzione degli esami non deve ostacolare lo svolgimento della valutazione primaria e delle manovre di stabilizzazione. Data 04/08/2009 Pagina 9 di 48

10 D. ( Disability ) a carico del neurochirurgo (se già presente) o del chirurgo 1. esecuzione di un rapido esame neurologico 2. valutare l AVPU: A alert sveglio, cosciente e reattivo V verbal stimuli incosciente, risposta agli stimoli verbali P pain stimuli incosciente, risposta solo agli stimoli dolorosi U unresponsive incosciente, nessuna risposta 3. valutare diametro pupillare, riflesso fotomotore 4. controllare se presenza di segni di lato, ipotensione, bradicardia 5. P e U indicano trauma cranico grave 6. se intubato, sedato, la valutazione è P- U E. ( Exposure ) a carico dell anestesista, di IP1 e del chirurgo 1. svestire completamente il bambino 2. esaminarlo tutto, sia davanti che dietro, mobilizzarlo con la tecnica del Log Rolling 3. immobilizzare eventuali fratture 4. misurare la temperatura ( l ipotermia peggiora l outcome! ): predisporre sistemi di riscaldamento come una fonte radiante, coperta termica, flusso di aria calda Le lesioni che mettono in pericolo la vita vanno trattate immediatamente, non appena identificate ( per comodità espositiva sono descritte durante la valutazione secondaria ) Durante la fase di Valutazione primaria e Manovre di stabilizzazione vengono effettuate inoltre in DEA: 1. radiografia del torace con apparecchio portatile eseguita dal tecnico di radiologia 2. Eco E-FAST ( Extended Focused Abdominal Sonogram for Trauma ) dal radiologo, per evidenziare: tamponamento cardiaco, emo-pneumotorace, emoperitoneo, lesioni agli organi solidi addominali. 3. posizionamento sondino orogastrico ( evitare la via nasale finchè non si escludono fratture della base cranica ) 4. compilazione scheda PTS ( chirurgo, non appena libero ) Pediatric Trauma Score : PTS = 8 = trauma grave, mortalità 30 % PTS Peso > 20 Kg Kg < 10 Kg Vie aeree normali cannula orale o nasale intubato Pressione arteriosa sistolica > 90 mmhg mmhg < 50 mmhg Coscienza vigile obnubilato o qualsiasi perdita di coscienza comatoso Ferita aperta nessuna minore maggiore o penetrante Fratture nessuna minori esposte o multiple Data 04/08/2009 Pagina 10 di 48

11 Se dal punto di vista ABC le condizioni cliniche del bambino sono stabili (vie aeree pervie, respirazione adeguata, assenza di segni di shock), a questo punto, si inizia la fase di Valutazione Secondaria, in caso contrario ripetere ABC fino a stabilizzazione. Nel paziente instabile, anche in presenza di un basso GCS, la valutazione del danno neurologico (TC cerebrale) è sempre secondaria alla stabilizzazione respiratoria ed emodinamica. Se ripetute manovre di stabilizzazione non danno esito e la causa di instabilità può essere risolta solo con intervento chirurgico (per es. lesione arteriosa di un organo parenchimatoso) il paziente instabile va portato in sala operatoria per intervento chirurgico urgente. Questa decisione va condivisa dal team. ALGORITMO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Tutti politraumi codice rosso Tutti i politraumi codice rosso Rx torace + eco E-FAST in DEA Stabile ABC Instabile TC Total Body Valutazione Secondaria E un esame capo-piedi che ha lo scopo di identificare in modo sistematico qualsiasi lesione più o meno grave, mediante esame clinico, indagini radiologiche e di laboratorio. Da osservare 6 regole: sistematicità completezza attenzione alla colonna rivalutare ABC ogni 15 minuti se deterioramento tornare alla valutazione primaria e manovre di stabilizzazione continuare monitoraggio continuo di ECG, Pressione arteriosa, SatO2, EtCO2 Data 04/08/2009 Pagina 11 di 48

12 Capo Nel politraumatizzato pediatrico, il trauma cranico è molto più frequente che nel politraumatizzato adulto ( % dei casi ) 1. ispezione e palpazione dello scalpo alla ricerca di lacerazioni, infossamenti,corpi penetranti, schegge, trattamento di ferite del cuoio capelluto che soprattutto nei più piccoli possono provocare ingenti emorragie 2. otoscopia ed esame neurologico (GCS, riflessi pupillari, tono e forza muscolare, motilità attiva e passiva, ROT) 3. ricerca dei segni di frattura della base cranica: a. ecchimosi facciali periorbitali e agli zigomi (segno del procione) b. ecchimosi retroauricolari ( segno di Battle) c. emotimpano, otoliquorrea, rinoliquorrea 4. TC cerebrale se trauma cranico medio grave o deterioramento neurologico GLASGOW COMA SCALE APERTURA OCCHI RISPOSTA VERBALE RISPOSTA MOTORIA 6 obbedisce ai comandi 5 orientata 5 localizza il dolore 4 spontanea 4 confusa 4 ritira in risposta aldolore 3 a stimoli verbali 3 parole inappropriate 3 flette in risposta al dolore 2 al dolore 2 suoni non specifici 2 estende in risposta al dolore 1 nessuna 1 nessuna 1 nessuna GLASGOW COMA SCALE < 5 ANNI APERTURA OCCHI RISPOSTA VERBALE RISPOSTA MOTORIA 5 orientata ( a 5 anni) 5 obbedisce ai comandi ( >2 anni ) 4 spontanea 4 parole ( > 12 mesi ) 4 localizza il dolore ( 6 m- 2 aa) 3 a stimoli verbali 3 suoni ( 6-12 mesi ) 3 flette in risposta al dolore 2 al dolore 2 pianto ( 0 6 mesi ) 2 ritira in risposta al dolore 1 nessuna 1 nessuna 1 nessuna Valori normali per l età 0 6 mesi mesi anni anni 13 5 anni 14 Data 04/08/2009 Pagina 12 di 48

13 VALUTAZIONE NEUROLOGICA ALL INGRESSO Glascow Coma Scale (GCS) bambini > 6 aa Pediatric Coma Scale (PCS) bambini < 6 aa GCS >= 9 GCS < = 8 IOT previa sedoanalgesia TC ENCEFALO Reparto Sala operatoria Rianimazione PIC (secondo linea guida SIAARTI) Se la TC d ingresso è negativa è raccomandato un nuovo controllo in caso di variazioni neurologiche significative Se la TC d ingresso è positiva raccomandabile ripetere un nuovo controllo dopo le 6 h se il primo è stato eseguito precocemente dal trauma (entro le 6 h). Nel caso contrario è utile ripetere la TC dopo 12 h Controlli successivi mirati in caso di peggioramento clinico: riduzione del GCS di almeno due punti, segni focali o pupillari Se la TC d ingresso è negativa è raccomandato un nuovo controllo in caso di variazioni neurologiche significative Se la TC d ingresso è positiva raccomandabile ripetere un nuovo controllo dopo le 6 h se il primo è stato eseguito precocemente dal trauma (entro le 6 h). Nel caso contrario è utile ripetere la TC dopo 12 h Controlli successivi mirati in caso di peggioramento clinico: riduzione del GCS di almeno due punti, segni focali o pupillari,? PIC > 25 mmhg persistente Data 04/08/2009 Pagina 13 di 48

14 Collo e Colonna cervicale 1. rimozione del collare per eseguire ispezione e palpazione mentre un secondo operatore mantiene manualmente l allineamento testa-collo 2. ricerca di: crepitio da enfisema sottocutaneo, deviazione della trachea, turgore delle vene giugulari, abrasioni, ematomi, rigonfiamenti, infossamenti vertebrali 3. riposizionamento del collare cervicale 4. radiografia colonna cervicale A P e laterale ( C1 C7 ) se il bambino è vigile e quindi la funzione motoria e sensoriale sono valutabili 5. TC o RM colonna cervicale se la funzione motoria e sensoriale non sono valutabili. 6. E importante ricordare che esiste lo SCIWORA (Spinal Cord Injury WithOut Radiological Abnormalities): nel bambino piccolo, la componente cartilaginea residua nel rachide può far sì che si abbia una lesione completa del midollo spinale anche a indagine radiologica negativa. 7. il collare può essere tolto se: a. bambino vigile e funzione motoria e sensoriale valutata normale e radiografia del collo negativa b. TC o RM colonna cervicale negativi con paziente non vigile Torace 1. ispezione, palpazione,percussione e auscultazione 2. i traumi chiusi sono molto più frequenti rispetto a quelli penetranti 3. la contusione e/o lacerazione polmonare sono le lesioni predominanti, causate da: compressione diretta da parte dell agente traumatico, lacerazione da costa fratturata, violento spostamento del polmone, dell albero tracheo-bronchiale e delle strutture mediastiniche durante la decelerazione 4. a causa dell elasticità della gabbia toracica, nel bambino sono frequenti contusioni polmonari ed emorragie intraparenchimali senza fratture costali. Se queste sono invece presenti, occorre sospettare: un trauma ad alta energia con gravi lesioni degli organi interni o lesioni non accidentali 5. escludere la comparsa tardiva di pneumotorace, soprattutto nel paziente ventilato 6. eseguire ECG sempre 7. radiografia del torace se non già eseguita 8. utile TC torace 9. se sospetto trauma cardiaco: ecocardio e dosaggi seriati della troponina I Il trattamento dei traumi toracici, del cuore e dei grossi vasi a rischio di vita deve essere tempestivo e in molti casi va deciso senza TC di conferma, di qui l importanza dell eco E-FAST che permette una diagnosi immediata e senza spostare il bambino. Data 04/08/2009 Pagina 14 di 48

15 Attenzione ai segni clinici delle lesioni toraciche che mettono in pericolo la vita e che richiedono intervento immediato: a. Pneumotorace iperteso - ipossia e stato di shock - MV diminuito e iperrisonanza alla percussione dal lato del PNX - distensione vene del collo - deviazione della trachea? somministrazione di O2 ad alta concentrazione? immediata toracocentesi con agocannula? posizionamento di drenaggio toracico per prevenire le recidive b. Emotorace massivo - ipossia e stato di shock - MV diminuito e ridotta risonanza alla percussione dal lato dell emotorace? somministrazione di O2 ad alta concentrazione? posizionamento di drenaggio toracico? ripristino del volume ematico perso c. Pneumotorace aperto - passaggio di aria attraverso la ferita - presenza di altri segni clinici di PNX? somministrazione di O2 ad alta concentrazione? occlusione della ferita ( solo a tre lati, in modo che l aria possa uscire ma non entrare )? posizionamento di drenaggio toracico d. Lembo costale - ipossia - movimenti toracici anomali: movimento paradosso del lembo costale fratturato, crepitio costale? somministrazione di O2 ad alta concentrazione? intubazione tracheale e ventilazione? analgesia adeguata e. Tamponamento cardiaco - stato di shock - toni cardiaci attutiti - distensione delle vene del collo - Rx torace: allargamento dell ombra cardiaca - Ecocardio di conferma? somministrazione di O2 ad alta concentrazione? pericardiocentesi con agocannula? ripristino del volume ematico perso? valutare se eseguire finestra pericardica con posizionamento di drenaggio per prevenire le recidive Data 04/08/2009 Pagina 15 di 48

16 Lesioni toraciche potenzialmente letali: a. Pneumotorace semplice - murmure vescicolare ridotto dal lato colpito - iperfonesi alla percussione - Rx torace di conferma - Può trasformarsi velocemente in iperteso se si inizia una ventilazione meccanica a pressione positiva? posizionamento drenaggio toracico b. Emotorace - in genere tende ad autolimitarsi - se è di entità tale da essere visualizzato all Rx torace? posizionamento drenaggio toracico c. Contusione polmonare - è la più frequente lesione toracica - l insufficienza respiratoria può essere subdola e manifestarsi non immediatamente ma progressivamente - valutazione nel tempo con Rx e TC? monitorizzazione con saturimetro ed ECG? emogasanalisi? ossigeno terapia / ventilazione meccanica d. Lesioni tracheobronchiali - la lesione della trachea o di un bronco principale è infrequente - causate da trauma penetrante o da improvviso aumento della pressione intratoracica a glottide chiusa nei traumi chiusi - emottisi, enfisema sottocutaneo, pneumotorace - pnumomediastino o pneumotorace persistente malgrado corretto funzionamento del drenaggio toracico - localizzate in genere entro 2 cm dalla carina o nel tratto prossimale del bronco principale destro - diagnosi con TC e broncoscopia? a volte necessari più drenaggi toracici? ventilazione meccanica? stent o riparazione chirurgica d. Lacerazione di diaframma - lesioni spesso inizialmente misconosciute perché associate a contusione o atelettasia della base polmonare, l erniazione dei visceri può non avvenire finché il paziente è in ventilazione meccanica - più frequenti a sinistra, a destra il fegato esercita un azione protettiva - i traumi penetranti comportano in genere piccole perforazioni, a volte richiedono anche anni prima di determinare un ernia diaframmatica - i traumi chiusi determinano lacerazioni radiali con progressiva erniazione dei visceri nel torace Data 04/08/2009 Pagina 16 di 48

17 - talora presentazione acuta in caso di viscere strozzato - Rx lacerazione emidiaframma sinistro: erniazione dei visceri addominali a contenuto aereo nel torace, spostamento controlaterale del mediastino, posizione anomala, sopra l emidiaframma, dell apice del SNG - RX lacerazione emidiaframma destro: segni più subdoli, innalzamento emidiaframma - TC di conferma? riparazione chirurgica f. Trauma cardiaco chiuso - Le forze di compressione e decelerazione sono responsabili del danno cardiaco-vascolare: le alte pressioni intraventricolari che si creano, possono causare danni alla parete libera, al setto, alle coronarie, all apparato mitralico e tricuspidalico e alle cuspidi aorticheo o meno drammaticamente contusione cardiaca. - valutazione ecocardiografica? riparazione chirurgica se necessaria g. Contusione cardiaca - sospetto in base alla dinamica del trauma - ipotensione - dolore toracico - ECG: tachicardia sinusale seguita da extrasistoli atriali o ventricolari, blocco di branca, fibrillazione atriale - valutazione ecocardiografica - Troponinina I aumentata? monitoraggio ECG per almeno ore? ricovero in Terapia Intensiva e terapia con inotropi? dosaggio troponina I ogni 6 ore (Ospedale Molinette)? rivalutazioni ecocardiografiche della contrattilità e trattamento delle eventuali aritmie h. Rottura aortica - rara nel bambino - causa di frequentala morte immediata - i traumatizzati che non muoiono subito hanno in genere una lacerazione incompleta, spesso silente nelle prime fasi dopo il trauma - alto indice di sospetto se trauma ad alta energia con: frattura prime tre coste, spalla, sterno - Rx torace: obliterazione dell arco aortico, offuscamento della finestra aorto-polmonare, deviazione della trachea o del SNG a destra, spostamento in basso del bronco principale sinistro, cappuccio pleurico apicale sinistro - TC con mdc conferma la lesione - Ecotransesofageo per monitorare l evoluzione della lesione? dopo stabilizzazione del paziente, inizio terapia antiipertensiva con ß-bloccante? nel paziente emodinamicamente stabile, che non deve subire laparotomia, craniotomia o stabilizzazione pelvica in emergenza, riparazione chirurgica non appena fatta la diagnosi Data 04/08/2009 Pagina 17 di 48

18 ? nel paziente emodinamicamente instabile o con sanguinamento aortico in corso: chirurgia immediata, se sono associate altre lesioni severe che richiedono chirurgia in urgenza, il timing chirurgico ottimale non è chiaro Addome 1. osservazione, ispezione, auscultazione, palpazione 2. la ridotta protezione della parete muscolare e le maggiori dimensioni degli organi interni espongono particolarmente il bambino a schiacciamenti e fratture di milza, fegato, pancreas, reni 3. segni suggestivi di lesione: abrasioni, segni di trauma da cintura di sicurezza, dolorabilità e difesa alla palpazione, rigonfiamenti o masse 4. ecografia addominale sempre 5. TC addome con doppio contrasto se indicato 6. a differenza dell adulto è sempre più estesa, in ambito pediatrico,la tendenza al trattamento conservativo dei traumi agli organi solidi ( fegato, milza, reni ) anche se sanguinanti, al fine di preservare la funzione d organo. E fondamentale l abilità nel riconoscere quando il trattamento conservativo non va attuato o abbandonato a causa di un peggioramento, mediante stretta sorveglianza dell evoluzione delle lesioni 7. nei traumi penetranti è sempre indicata la laparotomia 8. attenzione alla sindrome compartimentale addominale ( la pressione intraddominale misurata tramite la pressione vescicale deve essere minore di 10 mmhg ) 9. le lesioni delle strutture retroperitoneali ( aorta addominale, vena cava inferiore, la maggior parte del duodeno, pancreas, reni, ureteri, pareti posteriori del colon ascendente e discendente) sono difficili da riconoscere in quanto tale regione non è accessibile all esame obiettivo e le lesioni non si presentano inizialmente con segni e sintomi di peritonite 10. la presenza di aria libera a livello peritoneale o retroperitoneale evidenziata con TC o Rx addome indica la rottura di organi cavi da trattare chirurgicamente Pelvi ispezione e palpazione 1. fratture della pelvi si associano spesso a cospicue perdite di sangue o a lesioni renali e vescico- ureterali 2. ricerca di instabilità o dolorabilità alla palpazione delle ossa del bacino, abrasioni o ematomi perineali, sangue al meato uretrale 3. posizionare il catetere vescicale solo se non c è il sospetto di lesioni al tratto genito-urinario 4. se indicato Rx bacino, ecografia vescicale, TC addome inferiore 5. la frattura di bacino con aumento del diametro traverso ( riscontro con TC ) va subito immobilizzata mediante il posizionamento di cintura pelvica provvisoria ( London Belt ). Appena possibile, in base alle priorità terapeutiche, posizionamento di fissatore esterno di bacino ( convenzione con il C.T.O. per il materiale ) 6. se la frattura di bacino ha provocato lesioni vascolari con instabilità emodinamica eseguire angiografia ed eventuale embolizzazione ( non eseguibile nel nostro ospedale, contattare il CTO ) Data 04/08/2009 Pagina 18 di 48

19 Colonna vertebrale 1. ispezione, palpazione, valutazione funzione motoria e sensoriale 2. la valutazione della colonna richiede la rotazione del paziente da effettuare con la tecnica del log-rolling 3. ricerca di abrasioni, lacerazioni, rigonfiamenti e zone di dolorabilità alla palpazione 4. se sospetto di lesione: radiografia, TC, RM della colonna Estremità 1. ispezione, palpazione, valutazione del circolo periferico e della sensibilità periferica 2. a differenza dell adulto, lo scheletro del bambino è ancora in fase attiva di crescita, importante identificare e trattare le lesioni agli arti che possono determinare deficit funzionali e deformazioni a breve o a lungo termine 3. identificazione delle fratture, appena possibile immobilizzazione temporanea ( stecche gessate, trazioni ), dopo l immobilizzazione dell arto vanno verificati i polsi periferici. 4. in caso di assenza dei polsi periferici richiedere la consulenza del chirurgo vascolare 5. riduzione definitiva delle fratture con fissazione esterna/interna appena le condizioni generali lo permettono 6. attenzione alla sindrome compartimentale (5 P) o pain dolore o paresthesia parestesie o pallor pallore o pulselessness assenza dei polsi o paralysis paralisi Durante la valutazione secondaria, in base alle lesioni evidenziate o sospettate, vengono chiamati gli specialisti delle discipline interessate ( otorino, maxillo-facciale,urologo, ortopedico, cardiologo ecc ). Completata la valutazione secondaria va definito dal trauma team un piano di trattamenti d emergenza con priorità alle lesioni potenzialmente letali, poi quelle che potrebbero causare gravi inabilità e per ultimo le lesioni minori. Il trasporto del bambino in radiologia e alla TC va effettuato solo se è stabile. Qualsiasi tipo di trasporto ( in radiologia, TC, sala operatoria, terapia intensiva ) va fatto con monitoraggio continuo dei parametri vitali ( vedi I.O. trasferimento intraospedaliero del paziente critico ). Data 04/08/2009 Pagina 19 di 48

20 C.O.118 comunica arrivo politrauma c. rosso: Tempo stimato di arrivo Caratteristiche paziente Caratteristiche del trauma Score di gravità Tempi ottimali Chirurgo DEA Attiva Trauma Team IP1 IP2 OSS Preparano accoglienza al paziente 10 Arrivo pz Tempo zero Anestesista IP1 A B - E Chirurgo IP 2 C D -esami E Radiologo Tecnico Rx torace - FAST No Paziente stabile o stabilizzato? minuti Si Valutazione secondaria 10 minuti TAC - Radiologia Bilancio lesionale 20 minuti Terapia Intensiva, Neurochir. Chir Ped. Sala Operatoria Data 04/08/2009 Pagina 20 di 48

21 Trattamento Farmacologico Fase intraospedaliera di prima accoglienza (DEA) Il trattamento farmacologico del politrauma pediatrico in DEA non può non tener conto del fatto che possa essere interessato anche l encefalo ( politrauma con trauma cranico ). Occorre quindi elaborare un piano di trattamento farmacologico idoneo per entrambe le eventualità tenendo conto che i farmaci sedativo analgesici e dell emergenza idonei per il traumatizzato cranico lo sono anche per il politraumatizzato, ma possono non esserlo viceversa. Occorre considerare che, se accompagnato dal servizio sanitario pubblico ( 118 ), il traumatizzato grave giunge in DEA con un trattamento farmacologico in atto, che quasi sempre viene continuato, con aggiustamenti per quanto attiene il dosaggio, o comunque valutato per verificarne la compatibilità con il paziente neonatale o pediatrico. Obiettivi dell analgo sedazione: Ansiolisi e sedazione Controllo del dolore Adattamento alla ventilazione artificiale Controllo dei disordini neurovegetativi Trattamento dell ipertensione endocranica e delle crisi epilettiche Protezione cerebrale Sicurezza del paziente e agevolazione dell assistenza Destinazione finale del bambino Dopo aver completato la fase secondaria e la diagnostica per immagini, e aver effettuato gli eventuali interventi chirurgici indicati, il bambino viene trasportato in un reparto di degenza. Orientativamente in: a. Terapia intensiva: compromissione ABC per trauma toracico e/o addominale trauma cranico GCS = 9 trauma cranico GCS altre lesioni maggiori senza compromissione ABC b. Neurochirurgia trauma cranico GCS > 9 +/- altre lesioni minori c. Chirurgia pediatrica trauma toracico e/o addominale senza compromissione ABC +/- altre lesioni minori E compito del team leader trasmettere le consegne al collega che prende in carico il bambino e rimanere a disposizione per ogni ulteriore evoluzione del quadro clinico; poiché le cure definitive vengono spesso prestate da personale sanitario diverso da quello che ha accolto e prestato la prima assistenza al politraumatizzato, è fondamentale un accurata registrazione degli eventi e degli interventi diagnostici e terapeutici messi in atto. Se il bambino è stato ricoverato in terapia intensiva, il successivo trasferimento è nei reparti di chirurgia pediatrica o neurochirurgia a seconda che sia prevalente o meno un danno da trauma toraco addominale o cranico. Data 04/08/2009 Pagina 21 di 48

22 Osservazione clinica del paziente politraumatizzato in reparto Alla fine della degenza in terapia intensiva viene assegnato al bambino il punteggio PUR (punteggio uscita rianimazione). Il personale infermieristico del reparto di degenza dove viene trasferito il bambino dopo il ricovero in terapia intensiva rileverà durante il primo giorno, i parametri per un numero di volte durante il turno indicato dal punteggio PUR. Se il PEWS (Paediatric Early Warning Score Punteggio Pediatrico di Allarme Precoce) rimane con un valore inferiore o uguale a 3 si continua la rilevazione con la frequenza indicata dal PUR.. Se il PEWS è maggiore o uguale a 4, la rilevazione parametri va fatta con frequenza indicata dall algoritmo PEWS. Dal secondo giorno in poi la rilevazione parametri va fatta con la frequenza indicata dall algoritmo PEWS. Parametri da rilevare. 1) stato di coscienza 2) stato della cute 3) frequenza cardiaca 4) saturazione 5) temperatura 6) frequenza respiratoria 7) pressione arteriosa 8) score PEWS 9) i parametri rilevati vanno riportati su apposita scheda da allegare alla cartella clinica (vedi allegato Punteggio P.T.S. Valore. Durata V.A.M. Val. Giorni deg. RIA Val. > gg gg. 1 da 5 a 8 2 da 6 a 10 gg. 2 da 6 a 10 gg. 2 da 4 a 2 3 >10 gg. 3 da 11 a 20 gg. 3 Punteggio totale PUR= Punteggio PT.S.+durata VAM+ deg. RIA ES: P.T.S. >8 = 1 + VAM 5-10gg.= 2 + deg.ria 5-10 gg.= 2 Punteggio tot. PUR 5 Punteggio tot. PUR da 3 a 5 da 6 a 7 da 8 a 9 N volte per turno inf. 1volta 2v.olte 3volte Data 04/08/2009 Pagina 22 di 48

23 Algoritmo PEWS <3 3 tra 4 e 5 6 >6 2singoli score di 3 Rilevazione parametri ogni 8 h. Rilevazione parametri e PEWS ogni 4 ore Avvertire infermiera con competenze. Rilevazione parametri e PEWS ogni 2h. Avvertire medico di reparto e medico o medico di guardia.rilevazione parametri e PEWS ogni ora Valutazione CONTINUA del paziente e chiamata del medico rianimatore (carrello di emergenza in camera) Valutazione Terziaria La valutazione primaria è focalizzata all identificazione delle lesioni pericolose per la vita, la valutazione secondaria all identificazione di tutte le altre lesioni; queste due valutazioni dovrebbero essere sufficienti per avere il quadro completo delle lesioni di un politraumatizzato. In realtà esiste un certo numero di diagnosi ritardate di lesioni misconosciute che possono riguardare, a seconda delle casistiche, fino al 25 % dei pazienti con politrauma. Vengono definite come misconosciute: - lesioni non diagnosticate durante la valutazione primaria e secondaria - lesioni o loro complicanze manifestatesi tardivamente e diagnosticate a distanza di tempo dalla loro manifestazione. Si può manifestare tardivamente o con meccanismo in due tempi la rottura degli organi parenchimatosi ( fegato, milza, rene ), dei grossi vasi toracici e del diaframma; possono passare inosservate nel paziente incosciente le fratture di piccoli segmenti ossei. Più il trauma è complesso o ha richiesto interventi chirurgici d urgenza più sono probabili lesioni misconosciute. Più fattori possono contribuirvi, legati ad errori clinici, tecnici, radiologici, altri legati al paziente: trauma cranico,sedazione, intubazione, difficoltà linguistiche/ età preverbale. Per ridurre la possibilità di non diagnosticare tutte le lesioni si fa una valutazione terziaria a paziente stabile entro 24 ore dall ammissione, comprendente sia una rivalutazione clinica completa, sia la rianalisi degli esami e della diagnostica per immagini o quando insorgono nuovi sintomi o segni, tenendo conto della dinamica del trauma. Se il bambino è sedato o incosciente o ventilato, la valutazione terziaria verrà di nuovo ripetuta quando è cosciente, mobilizzato e più cooperante. Aspetti psicologici del bambino e dei genitori Data 04/08/2009 Pagina 23 di 48

24 Un corretto trattamento del bambino con politrauma comprende non solo il supporto delle funzioni vitali ma anche un sostegno di tipo psicologico, con l obiettivo di favorire una buona prognosi anche dal punto di vista comportamentale e dello sviluppo del benessere mentale. Il bambino vittima di trauma, se cosciente, manifesta una grave sofferenza legata allo spavento, al dolore,alla paura di morire, all allontanamento dei genitori, alla presenza di estranei. E compito dei sanitari adattarsi alle diverse esigenze dell età evolutiva del paziente, cercando di rassicurarlo, tenendogli vicino,quando possibile, un genitore e attenuando dolore e ansia. Anche i genitori del bambino politraumatizzato sono vittime di un trauma psicologico e affettivo, per questo motivo diventa fondamentale un adeguato approccio comunicativo: si deve far fronte ad una situazione vissuta con un grado di emotività elevatissima che può portare a reazioni incontenibili, malore, attacchi verbali che non vanno considerati come personali. Ad intervalli di tempo non eccessivi un infermiere dovrebbe comunicare ai familiari il fatto che tutta l equipe si sta prendendo cura del figlio, che si stanno eseguendo esami, che non ci si è dimenticati di loro; è fondamentale mantenere il contatto con i genitori, manifestando disponibilità, per prevenire la sensazione di abbandono e di sfiducia nella struttura, senza tuttavia dare false rassicurazioni. Appena possibile è compito del team leader con un infermiere del trauma team informare i genitori delle condizioni cliniche del figlio, degli esami eseguiti e del successivo percorso. Data 04/08/2009 Pagina 24 di 48

25 Bibliografia PALS. Pediatric Advanced Life Support. Ed.Elsevier Masson. Milano American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. Settima edizione italiana, R.M. Kay et al. Pediatric polytrauma management. J Pediatr Orthop. 2006;26: M.M. Knudson et al. Improving outcomes in pediatric trauma care : essential characteristics of the trauma center. J Trauma. 2007;63:S 140-S142 D.A. Potoka et al. Impact of pediatric trauma centers on mortality in a statewide system. J Trauma. 2000;49: J. Schalamon et al. Multiple trauma in pediatric patients. Pediatr Surg Int. 2003;19 : C. Ochoa et al. Prior studies comparing outcomes from trauma care at children hospitals versus adult hospitals. J Trauma 2007;63:S87-S91. D.D. Vernon et al. Effect of a pediatric trauma response team on emergency department treatment time and mortalità of pediatric trauma victims. Pediatrics 1999;103: L. Szypulski Farrel et al. Severiy of injury and mortality associated with pediatric blunt injuries: hospitals with pediatric intensive care units versus other hospitals. Pediatr Crit Care Med 2004;5:5-9. C.K. van der Sluis et al. Pediatric polytrauma : short- term and long-term outcomes. J Trauma 1997;43: SIAARTI-SARNePI linee guida per il trattamento del trauma cranico pediatrico grave. Minerva Anestesiol 2004;70: D. Demetriades et al. Pelvic fractures in pediatric and adult trauma patients: are they different injuries? J Trauma 2003;54: O. Hauschild et al. Mortality in patients with pelvic fractures: results from the german pelvic injury register. J Trauma 2008;64: S.V.S. Soundappan et al. Role of an extended tertiary survey in detecting missed injuries in children. J Trauma 2004;57: D.D. Vernon et al. Alternative model for a pediatric trauma center. Pediatr Emerg Care 2005;21: J.O. Ollerton. Prospective study to evacuate the influence of FAST on trauma patient management. J Trauma2006;60: J.A. Tovar. The lung and pediatric trauma. Seminars in Pediatric Surgery 2008;17: C.R. Woosley et al. The pediatric patient and thoracic trauma. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008;20: M.J. Weyant et al. Blunt thoracic trauma. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008; 20: S.J. Westra et al. Imaging evaluation of pediatric chest trauma. Radiol Clin N Am 2005;43: F. Navid et al Great vessel and cardiac trauma: diagnostic and management strategies. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2008;20: Data 04/08/2009 Pagina 25 di 48

26 Allegato 1: Manovra di Log Rolling La valutazione della parte posteriore del politraumatizzato, richiede la rotazione del bambino che deve essere eseguita tenendolo in asse, evitando trazioni o distorsioni che potrebbero aggravare eventuali lesioni vertebrali o midollari sottostanti. La procedura di log rolling richiede il supporto coordinato di tre o quattro operatori, a seconda delle dimensioni del bambino,che agiscono simultaneamente in base alle indicazioni scandite dal team leader, posto a capo del paziente. Il log rolling permette di identificare: abrasioni, lacerazioni, rigonfiamenti e zone di dolorabilità alla palpazione. 1. Il primo operatore si posiziona dietro la testa del paziente, gentilmente allinea capo e collo e mantiene l immobilizzazione del rachide cervicale con due mani. 2. Il secondo operatore sceglie il collare appropriato e lo applica. 3. Tre operatori si pongono a lato del bambino: uno a livello della spalla, uno alla vita e l altro in corrispondenza del ginocchio. 4. Il primo operatore dà gli ordini e controlla i movimenti. 5. L operatore alla spalla allinea il braccio a fianco del paziente ( in alternativa lo estende sopra la testa dalla parte verso cui sarà ruotato il paziente. 6. Il primo operatore ordina agli altri di mettere le mani sotto il paziente prima che si inizi la rotazione: l operatore di fianco alla spalla mette una mano sotto la spalla e una sotto la parte superiore del braccio, l operatore a livello della vita mette una mano sulla vita del paziente e l altra sotto le natiche, l operatore posto a livello delle ginocchia mette una mano sotto la parte bassa della coscia e l altra a metà polpaccio. 7. Il primo operatore mantiene immobili sia la testa che il collo e allo stesso tempo dirige gli altri nella manovra di rotazione. Log rolling: posizione degli operatori. Operatore n Bambino piccolo o lattante Bambino grande 1 Testa Testa 2 Torace Torace 3 Gambe e pelvi Pelvi 4 Gambe Data 04/08/2009 Pagina 26 di 48

27 Allegato 2 Istruzione Operativa: Accoglienza del paziente politraumatizzato in DEA L arrivo dei pazienti critici è in genere preceduto da una segnalazione del Servizio Territoriale di Emergenza 118 e ciò consente di preparare l accettazione. La centrale operativa allerta il medico del DEA fornendogli notizie chiare e concise sulle condizioni del paziente e sulla dinamica del trauma. Il medico del DEA, a sua volta, provvede ad allertare fin dall inizio le figure professionali che fanno parte del trauma team. Nell attesa che arrivi il bambino gli infermieri 1 e 2 preparano la sala emergenza. Infermiere 1: prepara il materiale per intubazione (vedi I.O. Assistenza all intubazione ) accende il monitor prepara il respiratore ( Siemens Servo 300 ) Il Servo 300 dispone di circuito interno sterilizzato dopo ogni uso 3 tipi di circuiti esterni in base al peso del paziente: neonatale < 10 kg pediatrico kg adulto >20 kg umidificatore e capsule Fisher & Paykel con cavo per temperatura acqua distillata da 500 ml pallone prova con filtro antibatterico monopaziente. Infermiere 2: prepara le infusioni di Ringer lattato con deflussori e rubinetti. prepara il materiale per il reperimento di due accessi venosi prepara le provette per gli esami (emocromo, chimica, coagulazione, emogasanalisi, gruppo sanguigno) prepara foglio di richiesta per il centro trasfusionale prepara i farmaci dell emergenza All arrivo in DEA i codici rossi vengono immediatamente condotti in sala emergenza dove dovrà essere presente solo il personale precedentemente allertato. Figure professionali aggiuntive, se non direttamente coinvolte nella gestione del caso, sono spesso un ulteriore elemento di confusione. All interno del team multidisciplinare ciascun operatore assume un preciso ruolo in modo da poter fornire un approccio simultaneo e coordinato nel trattamento del politraumatizzato.. Il team leader raccoglie le informazioni dall equipaggio del 118 relative a: meccanismi di lesione, condizioni cliniche di presentazione e durante il trasporto, procedure effettuate, eventuali informazioni anamnestiche raccolte sulla scena. Durante la valutazione primaria e le manovre di stabilizzazione l infermiere 1 collabora con l anestesista e si occupa delle fasi A e B, in particolare di: monitoraggio dei parametri vitali: ECG, Fc, PA, SAO2, ETCO2 (se intubato), temperatura; Data 04/08/2009 Pagina 27 di 48

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