CASO CLINICO 3 Paziente con carcinoma del retto distale

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Costanzo Federici
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1 4 Incontro STRATEGIE TERAPEUTICHE NEL CARCINOMA DEL COLON- RETTO CASO CLINICO 3 Paziente con carcinoma del retto distale VALENTINA SEGA

2 E.B. 80 anni ANAMNESI Nulla di rilevante all anamnesi patologica remota EB 80 anni, giunge alla nostra osservazione per la comparsa di rettorragia. Esegue una Colonscopia (03/12/2013) con evidenza di vegetazioni esuberanti a circa 7-8 cm dal margine anale che coinvolgono poco meno dell intera circonferenza. Biopsie: adenocarcinoma

Esegue una Colonscopia (03/12/2013) con evidenza di vegetazioni esuberanti a circa

3 E.B. 80 anni Viene quindi sottoposto a: TC stadiazione (12/12/2013) RM addome inferiore (16/12/2013) PET-TC FDG (18/12/2013)

4 E.B. 80 anni TC stadiazione: si conferma formazione espansiva solida al terzo distale del retto con diametro di circa 4 cm. Non sono descritte adenopatie o lesioni sospette per secondarismi. RM addome inferiore: si descrive un manicotto di stenosi neoplastica esteso per 55 mm il cui estremo distale si dispone a 3 cm dal piano sfinteriale. Il muscolo elevatore dell ano risulta regolare bilateralmente. La neoformazione coinvolge a tutto spessore la parete intestinale con fini digitazioni solide in corrispondenza del grasso della loggia del mesoretto. La fascia mesorettale appare tuttavia regolare. PET-TC FDG: conferma la lesione ed esclude localizzazioni a distanza

RM addome inferiore: si descrive un manicotto di stenosi neoplastica esteso per 55 mm il cui estremo distale si dispone a 3 cm dal piano sfinteriale.

5 E.B. 80 anni

6 E.B. 80 anni In relazione al quadro clinico il Paziente viene sottoposto a terapia neoadiuvante dal 31/12/2013 a febbraio Chemioterapia con Capecitabina Radioterapia in 30 frazioni: Sulla sede di malattia rettale con dose di 60 Gy Sui linfonodi pelvici con dose di 54 Gy

Chemioterapia con Capecitabina Radioterapia in 30 frazioni: Sulla

7 E.B. 80 anni Segue una rivalutazione mediante: Rettosigmoidoscopia (24/03/2014) TC stadiazione (27/03/2014) RM addome inferiore (26/03/2014)

8 E.B. 80 anni Rettosigmoidoscopia: in ampolla rettale viene descritta vasta ulcerazione a margini lisci, a circa 5-6 cm dal margine anale. Il retto a monte della lesione risulta regolare. TC stadiazione: la neoformazione nota si presenta marcatamente ridotta di dimensioni. RM addome inferiore: si segnala in particolare un coinvolgimento extraparietale nel grasso del mesoretto meno evidente da parte della neoformazione. La fascia mesorettale appare regolare.

TC stadiazione: la neoformazione nota si presenta marcatamente ridotta di dimensioni.

9 E.B. 80 anni

10 E.B. 80 anni Intervento chirurgico: Il Paziente viene sottoposto a videolaparoscopia esplorativa che risulta negativa per secondarismi e successiva resezione anteriore ultra-bassa di retto con asportazione totale del mesoretto. La continuità intestinale viene ristabilita mediante anastomosi meccanica retto-colica termino terminale sec. Knight-Griffen con confezionamento di ileostomia di protezione.

11 E.B. 80 anni Diagnosi Istologica Adenocarcinoma rettale sottoposto a terapia neoadiuvante. Componente tumorale residua del diametro di 1 cm, associata a estesa componente di laghi di muco. Moderatamente differenziato (G2) Mesoretto integro. Grado di infiltrazione: tonaca muscolare interna. Scarso infiltrato linfocitario peritumorale Basso grado di Budding tumorale Assente invasione vascolare e perineurale. Margini di resezione indenni. Linfonodi esenti da metastasi.

Moderatamente differenziato (G2) Mesoretto integro. Grado di infiltrazione: tonaca muscolare interna.

12 ESCISSIONE TOTALE DEL MESORETTO (TME) L escissione totale del mesoretto (TME) trova indicazione nel trattamento chirurgico dell adenocarcinoma del retto extraperitoneale. Si associa a una significativa riduzione del tasso di recidiva locale a un aumento della long-term survival

adenocarcinoma del retto extraperitoneale.

13 TME VLS vs OPEN Per la Malattia Non si evidenziano differenze significative per tasso di recidiva long-term survival Per il Paziente L approccio laparoscopico è meno invasivo si associa a minor dolore postoperatorio consente una ripresa precoce dell alimentazione per os permette una riduzione del tempo di ospedalizzazione Vannix et al, Cochrane Database Syst Rev Apr 15;4

associa a minor dolore postoperatorio consente una ripresa precoce dell alimentazione per os

14 ANASTOMOTIC LEAKAGE DOPO RAB La complicanza di maggior interesse dopo resezione bassa di retto con TME Incidenza: 5-25% Conseguenze Ascessi pelvici Peritonite Sepsi Prolungamento del tempo di ospedalizzazione Aumento della morbidità e mortalità intraospedaliera Non si evidenzia una differenza statisticamente significativa di deiscenza anastomotica tra resezione laparoscopica e open. Yang et al, Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(7):

Aumento della morbidità e mortalità intraospedaliera Non si evidenzia una differenza statisticamente

15 ANASTOMOTIC LEAKAGE - Fattori predittivi e protettivi Fattori predittivi indipendenti età > 65 anni genere maschile consumo di tabacco livello dell anastomosi BMI > 35 diabete mellito Yang et al, Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(7):

maschile consumo di tabacco livello dell anastomosi BMI >

16 ANASTOMOTIC LEAKAGE - Fattori predittivi e protettivi La presenza di ileostomia viene riconosciuta come unico fattore protettivo indipendente. Yang et al, Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(7):

17 ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia ( ) 4 Trials Clinici Randomizzati 21 Non Randomizzati Pazienti sottoposti a resezione anteriore bassa e ultra-bassa per neoplasia del retto con o senza confezionamento di ileostomia di protezione. Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96:

e ultra-bassa per neoplasia del retto con o senza confezionamento di

18 ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia Presenza di deiscenza anastomotica clinicamente evidente Necessità di reintervento Mortalità correlata alla deiscenza anastomotica OUTCOMES I Risultati sono stati interpretati separatamente per i trial clinici randomizzati e controllati e i non randomizzati Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96:

OUTCOMES I Risultati sono stati interpretati separatamente per i trial clinici

19 ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia RCT : Risultati I RCT sono risultati omogenei per tutti i parametri analizzati. L assenza di ileostomia si associava a incremento dell incidenza di deiscenza anastomotica (p<0,001) e ad aumentato tasso di reintervento (p<0,001). Non è emersa una differenza di mortalità correlata ad anastomotic leakage statisticamente significativa tra i due gruppi. Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96:

L assenza di ileostomia si associava a incremento dell incidenza di deiscenza anastomotica (p<0,001) e ad

20 ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia RISULTATI Diminuito rischio di deiscenza in pazienti con ileostomia, in presenza di eterogeneità tra gli studi (χ2 = 79 33, 20 d.f., P < 0 001, I 2 = 75%). Maggior tasso di reintervento nei pazienti senza ileostomia, con buona omogeneità (χ2 = 18 08, 14 d.f., P = 0 200, I 2 = 23%; Test for overall effect: Z = 11 84, P < 0 001). Maggior tasso di mortalità nel gruppo di pazienti senza ileostomia, con buona omogeneità (χ2 = 9 24, 15 d.f., P = 0 860, I 2 = 0%; Test for overall effect: Z = 4 39, P < 0 001) Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96:

Maggior tasso di mortalità nel gruppo di pazienti senza ileostomia, con buona omogeneità (χ2 = 9 24, 15 d.f.

21 ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia Randomizzati Non randomizzati Mortalità: 0-1,4% Morbilità: 0-19,8% Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96:

22 ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia La Letteratura è concorde nel riconoscere il ruolo dell ileostomia dopo RAB nel ridurre l incidenza di deiscenza anastomotica dopo chirurgia resettiva per neoplasia del retto. La chiusura di ileostomia in elezione, tuttavia, non è esente da complicanze. Pertanto viene posta indicazione a confezionamento di ileostomia, dopo resezione anteriore bassa e ultra-bassa di retto.

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