RICHIESTA DI TRATTAMENTO RIABILITATIVO IN ACCREDITAMENTO

Transcript

1 ENTE GIURICAMENTE RICONOSCIUTO CON D.P.R. 10 NOVEMBRE 1963 N ROMA VIA DELLA NOCETTA, 162 DIREZ. AMMINISTRATIVA DIREZ. SANITARIA TEL TEL. FAX Sito internet: RICHIESTA DI TRATTAMENTO RIABILITATIVO IN ACCREDITAMENTO SCHEDA ANAGRAFICA RISERVATA ALL UTENTE Cognome Nome.. Luogo di nascita Data di nascita.../ / Residente in Indirizzo Telefono. Cellulare CIRCOSCRIZIONE.ASL.. Codice Fiscale... Il sottoscritto, informato/a sui diritti di cui al Dlg 196/03 (codice in materia di protezione dei dati personali) autorizza il C.O.E.S. all utilizzo di tali dati sopra scritti, di cui certificato l esattezza, esclusivamente ai fini riabilitativi, di cui alla presente richiesta. Data Firma Firma del Delegato (per minore o incapace). Allegati: Fotocopia stato invalidità civile (se richiesta o riconosciuta) Richiesta di trattamento riabilitativo compilata dal medico di base o dallo specialista convenzionato su modulo del SSN. N.B. La presente documentazione consente l inserimento in lista d attesa, ove esistano i presupposti previsti dalla normativa vigente. Qualsiasi aggravamento o variazione della patologia dovesse intervenire nel periodo di attesa, è necessario produrre nuova certificazione. Schede incomplete non saranno prese in considerazione

2 SCHEDA VALUTATIVA Riservata al Medico proponente: Medico curante Specialista pubblico Altro Disabilità oggetto dell intervento: Evento patologico causa della disabilità Data dell evento patologico././. Recente ricovero ospedaliero: SI NO Data ricovero./../ Data dimissione./ / Eventuali patologie sistemiche e/o associate Condizioni generali: buone discrete scadenti Condizioni mentali: integre deteriorate Terapie farmacologiche in atto:. Deambulazione: autonoma con assistenza con ausili non deambulante Linguaggio (espressione/comprensione): Normale Ridotto Assente Il Medico proponente (Timbro e firma) Data..

3 AUTOCERTIFICAZIONE PER CARTELLA RIABILITATIVA (DGR Regione Lazio n.398 del 15/02/2000) COGNOME.... NOME Stato Civile : Coniugato/a Celibe/nubile Separato/a Divorziato/a Vedovo/a Titolo di studio Nessuno Scuola elementare Scuola media inf Scuola media sup Laurea Occupazione Occupato Non occupato Pensionato/a Casalinga Studente Tutela Legale Sogg.sottop.a tutela Resp.le per sé Ausili/Protesi si Se sì quale no Servizio assistenziale ente locale SI NO Invalidità civile Nessuna Richiesta Riconosciuta Percentuale Inviante Medico di famiglia dott. Medico Specialista dott... Altro dott... Ha effettuato precedenti trattamenti riabilitativi SI NO Se si presso.. dal al Condizioni di vita Vive solo Con altri familiari Vive solo con assistente personale Con i genitori Solo con coniuge/partner Struttura abitativa comunitaria Solo con il coniuge/partner e figli Altro Ricovero ultimi 12 mesi Nessuno Struttura Riabilitativa Ospedaliera Struttura extra-ospedaliera Firma paziente/familiare.

4 Modalità di consegna della scheda: 1. Via posta all indirizzo: COES-Direzione Sanitaria Via della Nocetta Roma 2. A mano alla reception del Centro dal lunedì al venerdì dalle 9.30 alle Inviata via fax al numero 06/ Inviata x all indirizzo: listattesa@coesonlus.it Come funziona la lista d attesa: 1. la richiesta di assistenza riabilitativa (compilata in tutte le sue parti) sarà sottoposta a valutazione da parte dell equipe tecnica 2. saranno accettate solo le richieste per patologie che rientrano nei criteri di accesso stabiliti dal SSR nel DGR 731/05 e seguenti 3. sarà data priorità alle patologie insorte recentemente, all età del paziente, e alle patologie neurologiche evolutive Per informazioni sulla eventuale accettazione o posizione nella lista d attesa telefonare ai numeri / (Direzione Sanitaria) il martedì e venerdì dalle 10 alle 12

5 ENTE GIURICAMENTE RICONOSCIUTO CON D.P.R. 10 NOVEMBRE 1963 N ROMA VIA DELLA NOCETTA, 162 DIREZ. AMMINISTRATIVA DIREZ. SANITARIA TEL TEL. FAX Sito internet: Si avvisa la Gentile Utenza che è attivo presso Il nostro Centro un Servizio di FISIOTERAPIA DOMICILIARE IN REGIME PRIVATO Verranno erogate le Seguenti Prestazioni:. visita fisiatrica per diagnosi/controllo Rieducazioni : Ortopedica, Neurologica. Rieducazione Motoria: PRE POST chirurgica Ginnastica Posturale: metodiche Mezieres, Souchard Massoterapia Tens, Diadinamic, Ultrasuoni, Ionoforesi, Elettrostimolazioni, Magnetoterapia, Laserterapia, Per ulteriori informazioni invitiamo a contattare la Dr.ssa Ercoli ai seguenti numeri attivi dal lunedi al venerdi dalle 9:30 alle 15:30 La Direzione Sanitaria