ALLEGATO 1 CHIEDE DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA':

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1 ALLEGATO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER LA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA DI SOGGETTI IDONEI ALL ESERCIZIO DELL ATTIVITA DI CONTROLLO DEGLI IMPIANTI TERMICI PER LE STAGIONI 2014/2015 e 2015/2016. (da compilarsi a cura delle persone fisiche) Alla Provincia di Brescia Piazza Paolo VI, n Brescia II/La sottoscritto/a, COGNOME e NOME: Nato/a: Provincia: Stato: il / /1 Cod.Fisc.: P.IVA: Residente in: Comune: C.A.P.: Indirizzo: n. Provincia: Stato: Telefono: / cell.: / fax: / posta elettronica certificata (PEC) Recapito eletto agli effetti della procedura in corso (da compilare se diverso dalla residenza attuale): Comune: C.A.P.: Indirizzo: n. Provincia: Stato: in qualità di SINGOLO OPERATORE CHIEDE di partecipare alla selezione per la formazione di una graduatoria di soggetti idonei cui affidare il servizio ispettivo per la verifica ed il controllo dell esercizio e della manutenzione degli impianti termici ai sensi del d.lgs. 192/2005 e s.m.i. e della deliberazione di Giunta Regionale n. X/1118 del A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA': SEZIONE A) RELATIVA AI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE DI ORDINE GENERALE 1. di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell'unione Europea (precisare) ; 2. di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini stranieri);

2 3. di godere dei diritti civili e politici; 4. che non sussistono cause di esclusione o interdizione dai pubblici uffici, dall affidamento o dalla contrattazione con la pubblica amministrazione; 5. di non essere nelle condizioni d'incompatibilità previste dalla normativa vigente per l'espletamento delle prestazioni richieste (punti 20.9, e della deliberazione di Giunta Regionale n. X/1118 del ); 6. che qualora si verificassero condizioni di incompatibilità con riferimento all affidamento del servizio di ispezione, provvederà immediatamente a segnalarlo alla Provincia di Brescia; 5. di possedere i requisiti di partecipazione di ordine generale, previsti dall art. 38 del d.lgs. 163/2006 e s.m.i. in quanto applicabili; SEZIONE B) RELATIVA AI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE DI ORDINE TECNICO - PROFESSIONALE: B.1 1. di essere ispettore già operante sul territorio della Regione Lombardia alla data di entrata in vigore della deliberazione della Giunta Regionale n. 5117/2007. Tale attività è attestata dalla/e allegata/e dichiarazione/i rilasciata/e dagli Enti locali competenti presso cui ho prestato la mia opera (Provincia di Brescia esclusa). 2. di essere in possesso di attestazione di idoneità tecnica all effettuazione delle operazioni di controllo dello stato di manutenzione e di esercizio degli impianti termici, n., rilasciata a seguito dell avvenuto superamento con profitto di un corso di abilitazione, ai sensi della L. n. 10/1991, del d.lgs. n. 192/2005 e s.m.i., in data, (come da copia allegata) da: (barrare la casella che interessa) ENEA PROVINCIA DI BRESCIA ALTRO ENTE LOCALE DELLA REGIONE LOMBARDIA (specificare di quale Provincia o Comune di tratta ) ENTE LOCALE DI ALTRA REGIONE (DIVERSA DALLA REGIONE LOMBARDIA)[specificare di quale Regione e di quale Ente locale si tratta] 3.di essere in possesso di uno dei seguenti TITOLI DI STUDIO (barrare la voce corrispondente): laurea in ingegneria laurea in architettura laurea in fisica conseguita presso l'università statale o legalmente riconosciuta di (Prov. ) in data ; laurea breve in ingegneria laurea breve in architettura laurea breve in fisica conseguita presso l'università: di: (Prov. ) in data ;

3 e di aver sostenuto durante il corso di laurea il/i seguente/i esame/i come identificato/i dal codice MIUR riportati tra parentesi: Sistemi per l'ingegneria e l'ambiente (Ing-ind/09); Fisica tecnica industriale (ing-ind/10); Fisica tecnica ambientale (ing-ind/11); Fisica teorica, modelli e metodi matematici (fis/02); Misure meccaniche e termiche (ing-ind/12); Chimica industriale (chim/04); Principi di ingegneria chimica (ing-ind/24); Diploma di scuola secondaria superiore conseguito presso l'istituto Statale o legalmente riconosciuto di (Prov. ) in data In particolare di aver conseguito il Diploma di Perito Industriale (rilasciato da Istituto Tecnico Industriale) in (indicare quale): Costruzioni aeronautiche; Edilizia; Fisica industriale; Industria mineraria; Industria navalmeccanica; Industrie metalmeccaniche; Meccanica; Meccanica di precisione; Metallurgia; Termotecnica. e di aver effettuato un periodo di inserimento di almeno un anno continuativo nel settore, alle dirette dipendenze o in rapporto di collaborazione tecnica con l impresa con sede in (Prov. ) dal al (N.B. A comprova dovrà essere allegata idonea dichiarazione rilasciata dall impresa). Diploma di maturità professionale (rilasciato da Istituto Professionale - corso quinquennale), conseguito presso l'istituto Statale o legalmente riconosciuto di (Prov. ) in data in: Tecnico delle Industrie meccaniche;

4 e di aver effettuato un periodo di inserimento di almeno un anno continuativo nel settore, alle dirette dipendenze o in rapporto di collaborazione tecnica con l impresa con sede in (Prov. ) dal al (N.B. A comprova dovrà essere allegata idonea dichiarazione rilasciata dall impresa). (Per i titoli di studio conseguiti all'estero indicare gli estremi del provvedimento di riconoscimento di equipollenza). 3.1 di avere svolto un periodo di affiancamento obbligatorio a fianco di ispettori più esperti, per un numero di ispezioni non inferiore a 50 (indicare le modalità di svolgimento dell affiancamento, nonché i nominativi e la qualifica degli ispettori esperti): MODALITA NOMINATIVI: SEZIONE C) RELATIVA AGLI ELEMENTI DA VALUTARE AI FINI DELL ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO PER LA FORMAZIONE DELLE GRADUATORIE di essere in possesso del seguente titolo di studio (fare una croce sulla casella che interessa): diploma scuola media secondaria superiore diploma universitario (laurea breve) diploma di laurea di aver maturato esperienza come ispettore di impianti termici per il periodo di seguito indicato (fare una croce sulla casella che interessa): attività svolta a partire dal 1 gennaio 2013 attività svolta a partire dal 1 gennaio 2012 attività svolta a partire dal 1 gennaio 2011 di aver eseguito il seguente numero di ispezioni a partire dal 1 gennaio 2011 (fare una croce sulla casella che interessa): meno di 100 ispezioni da 101 a 200 ispezioni da 201 a 300 ispezioni da 301 a 500 ispezioni da 501 a 600 ispezioni da 601 a 800 ispezioni da 801 a 1000 ispezioni più di mille ispezioni di possedere il titolo di certificatore energetico ai sensi della deliberazione della Regione Lombardia n. 8/5018 del e s.m.i.; come risulta dal seguente numero di accreditamento ID Utente assegnato.

5 di essere in possesso di abilitazione come Conduttore per caldaie a vapore di essere disponibile ad eseguire le ispezioni nella/e seguente/i zona/e (indicare max 3 zone) (fare una croce sulla casella che interessa): zona 1 zona 2 zona 3 zona 4 zona 5 zona 6 zona 7 zona 8 zona 9 SEZIONE D) RELATIVA ALLE DICHIARAZIONI FINALI di avere conoscenza delle norme relative ai controlli da effettuare, una pratica sufficiente di tali controlli e la competenza richiesta per redigere i rapporti ispettivi che costituiscono la prova materiale dei controlli effettuati e per aggiornare l applicativo telematico per la gestione del relativo catasto regionale; di disporre di risorse e mezzi necessari per assolvere adeguatamente ai compiti tecnici e amministrativi connessi con l esecuzione delle verifiche ed in particolare di avere la disponibilità di un analizzatore fumi certificato e tarato, stampante per il rilascio dell esito delle analisi di combustione e deprimometro; di possedere le conoscenze informatiche di base e dei principali pacchetti applicativi (word, excel, explorer e outlook), nonché dell applicativo web CURIT (Catasto Unico Regionale Impianti Termici) e dei sistemi per l acquisizione elettronica di documenti; di essere automunito e comunque dotato di mezzi tali da essere autonomo negli spostamenti sul territorio; di essere in possesso di partita IVA; di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel presente Avviso per la formazione di una graduatoria dei soggetti idonei all esercizio dell attività ispettiva; di impegnarsi ad assolvere agli obblighi previsti dall art. 3 della L. n. 136/2010 Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia al fine di assicurare la tracciabilità dei movimenti finanziari relativi all affidamento in questione: in particolare di essere consapevole che nel contratto verrà inserita la clausola secondo cui i pagamenti verranno effettuati esclusivamente su conti correnti dedicati tramite lo strumento del bonifico bancario o postale, ovvero con altri strumenti di pagamento idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni; di autorizzare che tutte le comunicazioni inerenti la formazione di una graduatoria dei soggetti idonei all esercizio dell attività ispettiva vengano effettuate all indirizzo di posta elettronica o in alternativa al seguente n. di fax di autorizzare la Provincia di Brescia all utilizzo ed al trattamento dei dati sopra riportati (d.lgs. 196/2003 e s.m.i.) per i fini stabiliti dalle disposizioni vigenti e relativi al procedimento per cui sono richiesti affinché vengano utilizzati esclusivamente a tale scopo. ALLEGA 1. fotocopia della carta d'identità in corso di validità; Letto, confermato e sottoscritto. Luogo e data Firma leggibile (Ai sensi dell'art 39 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, la firma non deve essere autenticata. In caso di mancata sottoscrizione si darà luogo alla esclusione dalla selezione).

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