dichiara di essere coniugat con e che la composizione del proprio nucleo familiare è la seguente: 1) coniuge nat a il

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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (Artt del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a a. il. residente in.. docente di cl. concorso immesso in ruolo ai sensi con decorrenza giuridica dal. con effettiva assunzione di servizio il, titolare presso la scuola media statale Giacinto Diano di Pozzuoli dall'a.s. consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/00 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R. 445/2000; ai fini dell attribuzione del punteggio nella graduatoria d Istituto a.s. 2011/12, ai sensi del CCNI 29/02/2012 e dell O.M. 20/12; dichiara di essere coniugat con e che la composizione del proprio nucleo familiare è la seguente: 1) coniuge nat a il 2) figli nat a il 3) figli nat a il 4) figli nat a il ovvero di essere celibe / nubile / vedov_ / divorziat_ che il/la sig., nato/a a, il, cui chiede di ricongiungersi, è nel seguente rapporto di parentela con il sottoscritto: coniuge/genitore/figlio e che questi è residente dal / / nel Comune di di avere: a) figlio minorato, ovvero coniuge o genitore nato a, il, ricoverato permanentemente nell Istituto di cura di ; b) figlio minorato, ovvero coniuge o genitore nato a, il, bisognoso di cure continuative presso un istituto di cura, tale da comportare di necessità la residenza nella sede dello istituto medesimo. c) figlio tossicodipendente, nato a, il sottoposto ad un programma terapeutico e socio-riabilitativo da attuare presso le seguenti strutture pubbliche o private, di cui agli artt.114, 118 e 122, D.P.R. 9/10/1990, n. 309, di, programma che comporta di necessità il domicilio nella sede della struttura stessa, ovvero, presso la residenza abituale con l'assistenza del medico di fiducia come previsto dall'art.122, comma 3, citato D.P.R. n. 309/1990. docente data firma pag 1 di 6

2 di essere in possesso dei seguenti TITOLI: 1. abilitazione / idoneità all insegnamento per posti di scuola materna / elementare / secondaria di 1 /2 grado per la classe di concorso a seguito concorso ordinario/riservato indetto con D.M./O.M. in data presso il Provveditorato/Sovrintendenza di 2. superamento di pubblico concorso per esami e titoli per scuola materna - elementare secondaria di 1 /2 grado indetto con D.M./O.M. n. del, posizione, con punti per l insegnamento di ; 3. superamento di ulteriori concorsi pubblici per l accesso ai ruoli di livello pari o superiore a quello di appartenenza diversi dal precedente ; 4. diploma di laurea con corso di durata almeno quadriennale (ivi compreso il diploma di laurea in scienze motorie), di accademia di belle arti di conservatorio di musica, conseguito oltre al titolo di studio attualmente necessario per l accesso al ruolo di appartenenza, conseguito presso (indicare scuola / sede, facoltà, indirizzo universitario, città e indirizzo) il ; 5. diploma universitario (laurea breve o di primo livello o diploma ISEF ) conseguito oltre al titolo di studio necessario per l accesso al ruolo di appartenenza, conseguito presso (indicare scuola / sede, facoltà, indirizzo universitario, città e indirizzo) il ; 6. diploma biennale di specializzazione conseguito in corso post universitario, presso nell anno accademico per le seguenti discipline ; 7. perfezionamento post - universitario di durata non inferiore ad un anno in attivato dall Università di nell a. s. : 8. master di 1 o di 2 livello attivato dall Università di nell a. s. : 9. dottorato di ricerca conseguito nell a.s. presso ; 10. partecipazione ai nuovi esami di stato conclusivi dei corsi di studio di istruzione secondaria per gli aa.ss: 1998/99 presso, in qualità di ; 1999/00 presso, in qualità di ; 2000/01 presso, in qualità di ; docente data firma pag 2 di 6

3 Ai fini dell anzianità di servizio, dichiara: 1) a) di aver assunto effettivo servizio nel ruolo di attuale appartenenza dal...; per effetto di concorso... o di legge... ; di aver usufruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni...; di avere, quindi, una anzianità di servizio, escluso l'anno in corso, valutabile ai sensi del titolo I lettera A) e A1) della tabella, complessiva di anni...di cui:... anni... di servizio prestato successivamente alla nomina in ruolo (1) anni... derivanti da retroattività giuridica della nomi-na coperti da effettivo servizio nel ruolo di appartenenza (1) Anno scolastico Dal Al SCUOLA b) di avere prestato n... anni di servizio effettivo dopo la nomi-na nel ruolo di appartenenza in scuole o istituti situati in piccole isole c) di avere prestato n....anni di servizio effettivo dopo la nomi-na nel ruolo di appartenenza in scuole o istituti situati in paesi in via di sviluppo 2) di aver maturato, anteriormente al servizio effettivo di cui al precedente punto 1, la seguente anzianità (2): a) decorrenza giuridica della nomina non coperta da effettivo servizio, di cui al precedente punto 1 (3) b) servizio prestato in ruolo della Istruzione Secondaria diverso da quello di attuale appartenenza c) servizio prestato in ruolo della Istruzione Secondaria diverso da quello di attuale appartenenza in scuole/istituti situati nelle piccole isole d) servizio prestato nel ruolo degli assistenti universitari e) servizio prestato nel ruolo del personale educativo f) servizio prestato nel ruolo del personale direttivo dei Convitti Nazionali Anno scolastico Dal Al SCUOLA... di avere quindi, una anzianità di servizio valutabile... ai sensi.. del.. titolo I lettere B) e B2). (per la scuola secondaria di primo grado, ovvero lettere B), B1), B2) per la scuola secondaria di secondo grado) della tabella, di anni...; docente data firma pag 3 di 6

4 3) a) di aver prestato in possesso del prescritto titolo di studio, i seguenti servizi pre-ruolo, riconoscibili ai sensi dell'art. 485 del D.L.vo n. 297 del (4). Anno scolastico Dal Al Scuola Note di Diritto qualifica* retribuzione extra (SI o NO) (*) Per la valutazione dei servizi nei corsi CRACIS, è necessaria l'attribuzione della qualifica in conformità a quanto precisalo nella C.M. n. 256 del b) di aver prestato servizio militare di leva o per richiamo a servizio equiparato (5) alle condizioni e con il possesso dei requisiti previsti dall'art. 485 del D.L.vo n. 297 del per il seguente periodo (6)... c) di aver prestato servizio nel ruolo degli insegnanti di scuola dell infanzia e/o primaria per un numero di... anni e di aver ottenuto per ciascun anno scolastico la qualifica non inferiore a buono (7). d) di aver prestato n...., anni di servizio pre ruolo in scuole o istituti situati nelle piccole isole. 4) di aver prestato servizio in scuole speciali o ad indirizzo didattico differenziato o in classi differenziali o su posti di sostegno o su D.O.S.: a) Servizio di ruolo comunque prestato DAL AL A M GG successivamente alla decorrenza giuridica della nomina nel ruolo di appartenenza. Totale docente data firma pag 4 di 6

5 pag 5 di 6 Di avere, quindi, una anzianità di servizio di ruolo in scuole speciali o ad indirizzo didattico differenziato o in classi differenziali o su posti di sostegno pari ad anni... DAL AL A M GG b) Servizio pre ruolo Totale Di avere, quindi, una anzianità di servizio pre ruolo in scuole speciali o ad indirizzo didattico differenziato o in classi differenziali o posti di sostegno o su D.O.S. pari ad anni... 5) di avere un'anzianità derivante da servizio prestato in posizione di comando ai sensi dell'articolo 5 della legge 603/66 nella scuola secondaria superiore successivamente alla nomina in ruolo nella scuola secondaria di primo grado, pari ad anni... DAL AL A M GG Totale (1) Ai fini della valutazione dell'anno, l'interessato dovrà aver prestato almeno 180 giorni di servizio (allegato D Valutazione dell'anzianità di servizio del C.C.N.I. sulla mobilità). (2) I servizi riportati nel presente punto devono riferirsi a periodi non dichiarati nel precedente punto 1. Nel computo dell'anzianità di servizio vanno detratti i periodi di aspettativa senza assegni. (3) La presente voce va compilata solo se la decorrenza giuridica della nomina nel ruolo di attuale appartenenza è anteriore a quella della decorrenza economica, e non è coperta da effettivo servizio. La retrodatazione giuridica della nomina operata per effetto di un giudicato va invece indicata nel precedente punto 1. (4) II servizio pre ruolo nelle scuole secondarie è valutato se prestato in scuole statali o pareggiate o in scuole annesse ad educandati fem-minili statali. Il servizio pre ruolo nelle scuole primarie è valutabile se prestato nelle scuole statali o parificate o in scuole annesse ad educandati femminili statali. È valutabile anche il servizio prestato nelle scuole popolari, sussidiarie o sussidiate. Si ricorda, inoltre, che gli anni di servizio pre-ruolo sono valutabili se prestati alle seguenti condizioni: a) per gli anni scolastici anteriori al 1945/46 il professore deve aver prestato 7 mesi di servizio compreso il tempo occorso per lo svolgi-mento degli esami (1 mese per la sessione estiva e 1 mese per l'autunnale); b) per anni scolastici dal 1945/46 al 1954/55, in relazione alle norme contenute nell'art. 527 del D.L.vo n. 297 del , il professore deve aver percepito la retribuzione anche durante le vacanze estive; c) per gli anni scolastici dal 1955/56 al 1973/74, in relazione a quanto stabilito dall'art. 7 della legge 19 marzo 1955, n. 160 al docente deve essere attribuita la qualifica. d) per gli anni scolastici dal 1974/75 l'insegnante deve aver prestato servizio per almeno 180 giorni oppure ininterrottamente dal 1 febbraio fino al termine delle operazioni di scrutinio finale o, in quanto riconoscibile, per la scuola dell infanzia, fino al termine delle attività educative. (5) Depennare la dicitura che non interessa. (6) II servizio militare di leva o equiparato va valutato ai sensi dell'art. 485 del D.L.vo n. 297 del , nella misura prevista nelle note comuni alle tabelle a domanda e d ufficio allegate al C.C.N.I. per il servizio pre ruolo. Detto servizio è valutabile solo se prestato col possesso del prescritto titolo di studio, in costanza di servizio di insegnamento non di ruolo. (7) II riconoscimento del servizio prestato nel ruolo degli insegnanti elementari è subordinato fino all'anno scolastico 74/75, alla condizione che le qualifiche ottenute per ciascun anno siano non inferiori a buono e a condizione che vengano espressamente dichiarate. docente data firma pag 5 di 10

6 DICHIARAZIONE PUNTEGGIO AGGIUNTIVO Dichiara, sotto la sua personale responsabilità, di aver diritto al punteggio aggiuntivo di punti 10 per non aver presentato domanda di trasferimento "volontaria" nei seguenti anni scolastici, per un triennio, a decorrere dalle operazioni di mobilità per l a.s. 2000/2001: DICHIARAZIONE DI SERVIZIO CONTINUATIVO Dichiara, sotto la sua personale responsabilità, di prestare servizio nel corrente anno scolastico.../... presso... ubicata nel comune di... di attuale titolarità e di aver prestato ininterrottamente servizio nella medesima unità scolastica (a) conservandone la titolarità ovvero in altri istituzioni per cui non si interrompe la continuità come previsto dalla nota 5 dell'allegato D del contratto sulla mobilità: Anni di continuità: Anno scolastico Scuola (c) Note (d) 4.../ / Dichiara altresì di aver prestato ininterrottamente servizio nel succitato comune, conservandone la titolarità in altre unità scolastiche dello stesso, nei seguenti anni scolastici immediatamente precedenti a quelli già dichiarati (b) : Anno scolastico Scuola (c) Note (d) 4.../ / DICHIARAZIONE DI SERVIZIO CONTINUATIVO (da utilizzare nel caso di docente che usufruisce della precedenza di cui all'art. 7 comma 1 punto II e punto IV del C.C.N.I.) Dichiara, sotto la sua personale responsabilità, di prestare servizio, nel corrente anno scolastico.../..., presso la unità scolastica... ubicata nel comune di... e di aver diritto al rientro con la precedenza prevista nell'art. 7 comma 1 punto II del contratto sulla mobilità nell'istituzione nota a)... ubicata nel comune di... dalla quale sono stato trasferito d'ufficio nell'anno scolastico.../... e richiesta per i seguenti anni scolastici: Anno scolastico Scuola (c) Note (d) 4.../ / Dichiara altresì di aver prestato ininterrottamente servizio nel succitato comune dove era ubicata la scuola di precedente titolarità, conservandone la titolarità in altre unità scolastiche dello stesso, nei seguenti anni scolastici immediatamente precedenti a quelli già dichiarati (b) : Anno scolastico Scuola 1.../ / / / (a) L'introduzione nell'a.s. 1998/99 dell'organico funzionale di circolo, per la scuola primaria, e nell'a.s. 1999/2000 nella scuola dell infanzia, non costituisce soluzione di continuità del servizio ai fini della dichiarazione di servizio continuativo. La precedenza in esame è riferita al circolo che comprende il plesso dal quale il docente beneficiario della precedenza è stato trasferito d'ufficio nell'ultimo quinquennio. (b) La dichiarazione di servizio continuativo nel comune è riservata ai docenti individuati come perdenti posto. (c) Riportare il codice della scuola nel caso in cui risulti diversa da quella attuale. (d) Nel caso venga impostata la scuola di cui alla nota c) riportare la motivazione dell'assegnazione su tale sede. docente data firma pag 6 di 6