UNIVERSITA DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE AMEDEO AVOGADRO

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1 ALLEGATO A Al Direttore Dipartimento di Scienze Economiche e Metodi Quantitativi Via Perrone, NOVARA Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a alla selezione per titoli e colloquio, per la formulazione di una graduatoria per il conferimento di n. 1 borsa di studio per l addestramento e il perfezionamento all attività di ricerca di cui al con D.R. 381 del 7/10/2008 modificato con D.R. n. 176 del 7/05/2010 presso il Dipartimento di Scienze Economiche e Metodi Quantitativi, in materia di. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, quanto segue: 1. Cognome Cognome da coniugata Nome Sesso Codice Fiscale 2. Luogo di nascita Data di nascita [ ][ ][ ] gg mm aa 3. Domicilio eletto ai fini della selezione: città Prov indirizzo c.a.p. tel.

2 4. Residenza: città prov. Indirizzo c.a.p. Tel. cell. 5. di essere in possesso della cittadinanza: ; 6. di avere / non avere (cancellare la voce che non interessa) riportato condanne penali (indicazione delle eventuali condanne riportate, anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale, o procedimenti penali eventualmente a carico: ); 7. di essere in possesso del seguente titolo di studio: conseguito presso in data ; 8. di essere a conoscenza delle forme di incompatibilità e divieto di cumulo indicate nell avviso di selezione; 9. di essere in possesso degli ulteriori requisiti indicati nell avviso di selezione; 10. di essere nella seguente posizione, nei riguardi degli obblighi militari (solo per i candidati di sesso maschile): ; 11. (solo per i candidati di cittadinanza non italiana): di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; 12. di avere / non avere (cancellare la voce che non interessa) fruito di borse di studio per il dottorato di ricerca. Elenco dei titoli allegati in carta semplice (i titoli possono anche presentati in copia non autenticata, oppure essere autocertificati, secondo l allegato B, ai sensi della normativa vigente): certificazione attestante il conseguimento del titolo di studio e voto finale; altri titoli scientifici e accademici; curriculum scientifico-professionale, comprendente l elenco delle pubblicazioni, delle eventuali specifiche esperienze professionali nel settore per il quale è stata attivata la selezione, e di ogni altro titolo che il sottoscritto ritiene di presentare. Il sottoscritto richiede di essere sottoposto alla verifica di conoscenza della seguente lingua straniera (da compilarsi solo qualora l avviso di selezione preveda una scelta tra più lingue):

3 annotazioni integrate alla domanda di partecipazione da apportarsi a cura del candidato, relative alle voci: Il sottoscritto si impegna a notificare tempestivamente, mediante raccomandata con avviso di ricevimento, le eventuali variazioni del recapito per le comunicazioni relative all avviso di selezione. Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell avviso di selezione e di sottostare a tutte le condizioni ivi stabilite. Luogo e data Firma

4 DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI* (art. 46 DPR 445/2000) Allegato B DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA'** (art. 47 DPR 445/2000) Il sottoscritto COGNOME (per le donne indicare il cognome da nubile) NOME CODICE FISCALE NATO A PROV. IL SESSO ATTUALMENTE RESIDENTE A PROV. INDIRIZZO C.A.P. TELEFONO: PREFISSO NUMERO A tal fine, ai sensi degli artt. 46/47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 DICHIARA: Luogo e data... il dichiarante*

5 ISTRUZIONI PER IL MIGLIOR UTILIZZO DELL'ALLEGATO "B" *Le dichiarazioni sostitutive di certificazioni disciplinate dall'art. 46 del DPR 445/2000 consentono all'interessato di sostituire a tutti gli effetti e a titolo definitivo, attraverso una propria dichiarazione sottoscritta, certificazioni amministrative relative a stati, qualità personali e fatti quali per es: iscrizioni ad albi, elenchi tenuti da P.A. titolo di studio, esami sostenuti; qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di qualificazione tecnica **Le dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà, disciplinate dall'art. 47 del DPR 445/2000 sostituiscono non una certificazione amministrativa, ma un atto di notorietà che appartiene alla categoria delle verbalizzazioni. Con la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà possono essere attestati quindi: i fatti, le qualità personali e gli stati a conoscenza del diretto interessato, non compresi nell'elenco dei dati autocertificabili con dichiarazione sostitutiva di certificazione. La conformità all'originale della copia del documento rilasciato da una pubblica amministrazione, di una pubblicazione o di un titolo di studio (art. 19 del DPR 445/2000) La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma se, ai sensi dell'art. 38 D.P.R. 445/2000 è sottoscritta ed inviata, assieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente.

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