SCHEDA D ISCRIZIONE al CENTRO LUDICO SPORTIVO ESTATE 2014

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1 LEONE ROSSO COOPERATIVA SOCIALE Modulistica Iscrizione Centro Ludico sportivi Città di Aosta SCHEDA D ISCRIZIONE al CENTRO LUDICO SPORTIVO ESTATE 2014 ANAGRAFICA DEL RICHIEDENTE DI FATTURAZIONE (Genitore o chi ne fa le veci) Cognome e Nome codice fiscale Luogo e data di nascita via/piazza-numero civico-frazione Cap Comune Provincia RECAPITO TELEFONICO / Telefono abitazione (opzionale) Telefono cellulare Altri numeri telefonici per reperibilità urgente (nome e ruolo) Fax (opzionale) PEC (opzionale) IN QUALITA DI: - Genitore - Tutore con disposizione del Tribunale di N. del DATI ANAGRAFICI DEL BAMBINO/A PER IL QUALE SI CHIEDE L ISCRIZIONE Cognome e Nome codice fiscale luogo e data di nascita via/piazza-numero civico-frazione Sesso M F Cap Cittadinanza Comune Provincia DIVERSAMENTE ABILE (certificato ai sensi della legge 104/1992), che necessita di personale d appoggio 1/8

2 C H I E D E L iscrizione al Centro Ludico Sportivo Estate 2014 in base a quanto di seguito riportato: OPZIONE SCELTA DELLE STRUTTURA (non si garantisce la scelta del centro: essi verranno attivati al raggiungimento del volume minimo per struttura) Indicare nelle apposite caselle la scelta delle strutture. CENTRI LUDICO SPORTIVI CON FREQUENZA GIORNALIERA Per bambini di età compresa tra i 3 e i 6 anni Scuola dell Infanzia di Via Antica Vetreria" Scuola dell Infanzia O. Marcoz" Scuola Primaria di Saint Martin 2. Per bambini di età compresa tra i 6 e i 12 anni Scuola Primaria G. Pezzoli Scuola Primaria Quartiere Cogne Scuola Secondaria di I grado J.B. Cerlogne CENTRI LUDICO SPORTIVI CON FREQUENZA ESCLUSIVAMENTE MATTUTINA Per bambini di età compresa tra i 6 e i 14 anni Polo sportivo Tzamberlet SCELTA DEI TURNI 1 TURNO dal 30 giugno al 4 luglio 2 TURNO dal 7 al 11 luglio 3 TURNO dal 14 al 18 luglio 4 TURNO dal 21 al 25 luglio 5 TURNO dal 28 luglio al 1 agosto 6 TURNO dal 4 all 8 agosto 7 TURNO dal 11 al 14 agosto 8 TURNO dal 18 al 22 agosto 2/8

3 LEONE ROSSO COOPERATIVA SOCIALE Modulistica Iscrizione Centro Ludico sportivi Città di Aosta SCRITTURA PRIVATA CENTRO LUDICO SPORTIVO ESTATE 2014 ORGANIZZAZIONE: Leone Rosso per conto della Città di Aosta organizza i Centri ludico sportivi per l estate FASCE ORARIE: I Centri ludico sportivi giornalieri sono aperti dalle ore 8.30 alle ore dal lunedì al venerdì. I Centri ludico sportivi mattutini sono aperti dalle ore 8.30 alle ore dal lunedì al venerdì. TARIFFE DI PARTECIPAZIONE: la quota di partecipazione settimanale per i Centri ludico sportivi giornalieri è di 84,50, e comprende: o il pasto e spuntini; o i trasferimenti dalla struttura sede del centro estivo agli impianti sportivi in cui vengono svolte alcune attività; o lo svolgimento delle attività secondo il programma presentato in occasione dell incontro di presentazione del servizio alle famiglie; o personale specializzato e assicurazione. la quota di partecipazione settimanale per i Centri ludico sportivi mattutini è di 37,50 e comprende: o spuntini; o i trasferimenti dalla struttura sede del centro estivo agli impianti sportivi in cui vengono svolte alcune attività; o lo svolgimento delle attività secondo il programma presentato in occasione dell incontro di presentazione del servizio alle famiglie; o personale specializzato e assicurazione. Scontistica: 1. Per famiglie che iscrivono il secondo figlio applicazione tariffa base di euro 79,50 (giornaliero) e 35,50 (mattutino). 2. Per famiglie che iscrivono tre o più minori applicazione di una tariffa base di euro 76,50 (giornaliero) e 33,50 (mattutino). 3. Per famiglie che iscrivono minori per più di 4 settimane sulla stessa tipologia di centro applicazione di una tariffa base di euro 79,50 (giornaliero) e 35,50 (mattutino). 4. Per famiglie che iscrivono minori per più di 6 settimane sulla stessa tipologia di centro applicazione di una tariffa base tariffa base di euro 74,50 (giornaliero) e 32,50 (mattutino). 5. Per le famiglie che iscrivono minori a tutti gli otto turni del centro sulla stessa tipologia di centro, il pagamento sarà contabilizzato solo per 7 settimane. ISCRIZIONE E PAGAMENTI: Le iscrizioni devono pervenire a Leone Rosso s.c.s. e per essere ritenute valide devono essere accompagnate dalla scheda di iscrizione compilata in ogni sua parte e dalla ricevuta di avvenuto bonifico del pagamento della tariffa su: Leone Rosso s.c.s. Banca Passadore & C.Iban IT23W Causale Centro Estivo Le domande d'iscrizione saranno accettate in ordine cronologico di presentazione. CERTIFICATI: Ogni bimbo all'arrivo al centro dovrà consegnare all educatore fotocopia della tessera sanitaria. PASTI: La cooperativa nella preparazione degli spuntini e del pranzo opera una severa selezione dei fornitori; oltre a fornirsi di aziende certificate e spesso locali, utilizza prodotti provenienti da agricoltura biologica. Durante il centro sono previsti pranzi all'aperto, il menù è concordato con le unità sanitarie locali. RESPONSABILITA': Leone Rosso s.c.s. si assume la responsabilità "in vigilando" per tutte le attività che organizza direttamente, durante la permanenza. COPERTURA ASSICURATIVA: Le ASSICURAZIONI sono garantite per tutti i partecipanti 3/8

4 E' possibile anticipare l apertura del centro alle ore 7.30 se ne facessero richiesta almeno 8 famiglie per centro: ANTICIPO ORARIO DI INGRESSO 7,30 SI NO POSTICIPO ORARIO DI USCITA 12:30-17,30 SI NO A TAL FINE ALLEGA ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELL ISCRIZIONE Copia fotostatica del documento d identità del firmatario (da presentare qualora la firma dell intestatario non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica). Copia del bollettino che attesti l avvenuto pagamento della tariffa. FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello (Firma per esteso del sottoscrittore) _ Il presente modello può essere presentato a partile dal 13 giugno. Sarà possibile effettuare le iscrizioni presso due sedi: 1. Leone Rosso s.c.s. in Corso Padre Lorenzo n. 35, sede operativa della cooperativa Leone Rosso, dalle ore 9.00 alle ore 18, dal lunedì al venerdì (la sede è priva di barriere architettoniche e dotata di ogni strumentazione utile per l accoglienza) 2. Cittadella dei Giovani sita in via Garibaldi, 7 ad Aosta dalle ore 9.00 alle ore 12, dal lunedì al venerdì. PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI Chiama Leone Rosso al numero 345/ , (dal lunedì al venerdì dalle 8,30 alle 18,00) oppure contattaci all indirizzo centriestiviaosta@leonerosso.eu 4/8

5 LEONE ROSSO COOPERATIVA SOCIALE Modulistica Iscrizione Centro Ludico sportivi Città di Aosta Allergie alimentari (allegare certificato medico o del pediatra): Diete etiche o religiose: Allergie: Farmaci salvavita: Altre segnalazioni: 5/8

6 Autorizzazioni e deleghe Il/La sottoscritto/a. autorizza il/la proprio/a figlio/a. a partecipare alle eventuali uscite organizzate dal servizio di centro estivo gestito da Leone Rosso. Il/La sottoscritto/a. autorizza il/la proprio/a figlio/a ad uscire dal centro estivo gestito da Leone Rosso. da solo/a alle ore accompagnato dal/dalla signor/a: (nome e ruolo).. (nome e ruolo).. (nome e ruolo).. (nome e ruolo).. Il/La sottoscritto/a. autorizza il personale del centro estivo gestito da Leone Rosso s.c.s. a scattare fotografie e fare riprese video al/alla proprio/a figlio/a. durante le attività educative del servizio, al fine esclusivo di documentare l attività svolta. 6/8

7 LEONE ROSSO COOPERATIVA SOCIALE Modulistica Iscrizione Centro Ludico sportivi Città di Aosta Consenso al trattamento dei dati personali e accettazione del regolamento Il sottoscritto, acquisite le informazioni fornite dal titolare in relazione alle finalità, ai modi ed ai diritti connessi con il trattamento dei miei dati sensibili, ai sensi e per gli effetti dell art. 23 del D.lgs. 196/03, in qualità di interessato: do il consenso nego il consenso all intero trattamento dei miei dati sensibili necessari per l erogazione del servizio di Centro Estivo secondo quanto contenuto nell informativa fornitami ai sensi dell art. 7 del citato decreto. Il sottoscritto, dichiara di aver ricevuto e letto il modulo di funzionamento del centro estivo avendone accettate le condizioni. 7/8

8 Informativa ai sensi dell art. 13 D. Lgs. 196/2003 Servizio: Centri Estivi Informativa ai sensi dell art. 13 D. Lgs. 196/2003 Ai sensi dell art. 13 D. Lgs. 196/2003, recante disposizioni per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, Leone Rosso Società Cooperativa Sociale, é tenuta in qualità di Titolare del trattamento a fornirle alcune informazioni riguardanti l utilizzo dei dati personali. 1. Modalità della raccolta dei dati La informiamo che i dati in possesso della Cooperativa sono stati raccolti con le seguenti modalità: 3. raccolta diretta dei dati presso l interessato 4. raccolta dei dati tramite schede 2. Modalità di trattamento dei dati Il trattamento dei dati, effettuato in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza, potrà essere effettuato secondo le seguenti modalità: - registrazione ed elaborazione su supporto cartaceo o comunque non automatizzato; - registrazione ed elaborazione su supporto automatizzato; 3. Modalità della raccolta dei dati sensibili I dati sensibili, oltre che attraverso le modalità sopra descritte, sono dall interessato. raccolti anche presso soggetti diversi 4. Modalità di trattamento dei dati sensibili Il trattamento dei dati sensibili, nei limiti delle Autorizzazione generali del Garante N. 2/2004 e N. 3/2004, secondo criteri che ne garantiscano la sicurezza e la riservatezza, potrà essere effettuato, oltre che secondo le modalità sopra descritte, anche attraverso l elaborazione di dati raccolti da soggetti terzi. 5. Finalità del trattamento cui sono destinati i dati Le finalità del trattamento dei Suoi dati sono strettamente connesse e strumentali alla gestione del rapporto con la Cooperativa Leone Rosso, nella misura necessaria alla fornitura del servizio di Centro Estivo. 6. Ambito di comunicazione e diffusione dei dati personali e sensibili I Suoi dati, personali e sensibili non saranno oggetto di diffusione, ma saranno comunicati, previa dichiarazione di consenso quando prevista al soggetto committente. 7. Carattere obbligatorio o facoltativo del conferimento dei dati Il conferimento dei Suoi dati alla Leone Rosso Società Cooperativa Sociale, secondo le finalità sopra esposte, é strettamente funzionale all instaurazione ed alla prosecuzione del rapporto contrattuale. Un eventuale rifiuto al loro conferimento e trattamento avrà come conseguenza l impossibilità di instaurare o proseguire il rapporto. 8. Diritti di cui all art. 13 D. Lgs. 196/2003 La informiamo che l articolo 7 della Legge 196/2003 Le conferisce l esercizio di specifici diritti, funzionali alla tutela della riservatezza. Più precisamente, Lei può ottenere dal Titolare o dal Responsabile del trattamento dei dati personali la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali, e che tali dati vengano messi a Sua disposizione in forma intelligibile. Lei può altresì chiedere di conoscere l origine dei dati nonché la logica le finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o, se vi é interesse, l integrazione dei dati; opporsi infine, per motivi legittimi, al trattamento stesso. 8/8