DOMANDA DI MEDIAZIONE

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1 V / 4 DOMANDA DI MEDIAZIONE PRESENTATA PRESSO LA SEDE DI (Scrivere in stampatello E obbligatorio indicare almeno un indirizzo / PEC) Il sottoscritto/a nato a il residente/con sede in via n e.mail / PEC* P.IVA/ Cod. Fisc. in proprio quale titolare o legale rappresentante dell impresa: con sede in via n (allegare visura o documentazione comprovante il potere di rappresentanza) quale rappresentante con mandato a conciliare di: nato a il residente/con sede in via n (allegare delega) Rappresentato/assistito da: difensore con specifica procura (allegata) altro (specificare) : Nome e cognome Con domicilio/sede/studio in via/piazza n CAP città prov. tel. fax

2 V / 4 CHIEDE DI AVVIARE UNA PROCEDURA AMMINISTRATA DI MEDIAZIONE E di: NOTA BEN nell eventualità di ulteriori parti chiamate è possibile aggiungere i nominativi compilando il foglio aggiuntivo presente in calce al presente modulo IN RELAZIONE ALLA SEGUENTE CONTROVERSIA: (breve descrizione dell'oggetto e delle ragioni della domanda) Il VALORE INDICATIVO (a norma del cod. proc. civ.) è di :

3 V / 4 CARATTERISTICHE DELLA DOMANDA (barrare le voci che interessano): MEDIAZIONE OBBLIGATORIA (art. 5, comma 1 bis, D. Lgs. n. 28/2010), in materia di: editaria da responsabilità medica anni da responsabilità sanitaria Contratti finanziari diffamazione MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di MEDIAZIONE DELEGATA DAGLI UFFICI GIUDIZIARI Nella causa pendente avanti a Num. di R.G. in materia di Data provvedimento Chiede che la procedura avvenga presso la SEDE DI RESOLUTIA di Chiede che la procedura sia gestita in forma di MEDIAZIONE ON LINE In caso di mediazione volontaria, chiede sin d'ora che la procedura si svolga anche se la parte invitata dichiara di non aderire alla domanda o non manifesta la volontà di aderirvi almeno 5 giorni prima della data fissata per l'incontro. Dichiara la propria disponibilità ad assumersi per intero le spese ed i costi della procedura, fatta salva la possibilità di una diversa ripartizione delle stesse/i all'esito del procedimento. DOCUMENTI ALLEGATI: (per documenti con molte pagine, si consiglia la scansione e l allegazione su supporto informatico) documentazione attestante il versamento delle spese amministrative; (Euro 48,80 - Iva compresa - per controversie con valore fino a Euro ) (Euro 97,60 Iva compresa per controversie di valore superiore a Euro ) copia del documento d identità in corso di validità; copia della visura o della documentazione attestante il potere a conciliare del rappresentante della persona giuridica; copia del mandato a conciliare al rappresentante e/o al procuratore legale nella procedura; copia del provvedimento del giudice (se mediazione delegata); copia della clausola contrattuale di mediazione (se presente); ulteriore documentazione (eventualmente allegare separato elenco, indicando i documenti che si intende riservare all'attenzione del solo mediatore):

4 V / 4 COORDINATE PER VERSAMENTI A MEZZO BONIFICO: c/c intestato a RESOLUTIA Gestione delle Controversie UNICREDIT BANCA SWIFT: UNCRITM1JO1 IBAN: IT 29 P DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE Il/La sottoscritto/a dichiara di aver letto, compreso ed accettato integralmente il contenuto del Regolamento e del Tariffario applicati da Resolutia, disponibili on line sul sito Il/La sottoscritto/a dichiara di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione, né di essere stato/a chiamato/a ad aderire ad un tentativo di mediazione per lo stesso oggetto. Luogo e Data Firma CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI: Il/La sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati a RESOLUTIA - Gestione delle Controversie, acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all organizzazione ed all espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere informato/a dei diritti conferiti dall art. 13 del D.Lgs.196/03, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall art. 7 del medesimo D.Lgs.196/03. Luogo e Data Firma NOTA BEN L invio del presente modulo per posta elettronica o fax ha il solo scopo di abbreviare l istruttoria della domanda. L'interessato dovrà comunque far pervenire copia cartacea del modello, debitamente compilata e firmata, con gli allegati di riferimento, presso la Sede di RESOLUTIA Gestione delle Controversie in cui intende depositare la domanda ai sensi del Regolamento di mediazione. RISERVATO A RESOLUTIA

5 V.2.1 (Parte da compilare ed allegare a cura dell istante nel caso di più soggetti chiamati in mediazione) ULTERIORI PARTI VERSO CUI E' PROMOSSA LA PROCEDURA AMMINISTRATA DI MEDIAZIONE