Il ruolo del broncoscopista (Dr. S. Campanari Dr. L.M. Tramaglino)

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1 Settimana Nazionale 2012 per la Donazione e Trapianto di Organi e Tessuti La DIAGNOSTICA STRUMENTALE nella DONAZIONE d'organi Roma, 21 MAGGIO 2012 Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Sala Folchi - Piazza San Giovanni in Laterano, 80 - Roma Il ruolo del broncoscopista (Dr. S. Campanari Dr. L.M. Tramaglino)

2 Un po di storia 1981: primo trapianto cuore polmone 1983: trapianto monopolmone 1986: trapianto bipolmonare en bloc 1988: trapianto bipolmonare sequenziale Da allora la mortalità perioperatoria si è attestata al 10% La sopravvivenza media a 1 anno = 80% a 5 anni = 50%

3 Andamento Liste di Attesa * Pazienti iscritti in lista *Datial 26 Febbraio 2012 (da SIT)

4 Paz. in lista d attesa d al 31/03/2012 (tot. 944) Fonte: SIT

5 Trapianti di POLMONE Anni Incluse tutte le combinazioni FONTEDATI: Reports CIR Dati da SIT

6 POLMONE Centro Trapianto Numero Trapianti BERGAMO - OSPEDALI RIUNITI - BERGAMO MILANO - MAGGIORE POLICLINICO - MILANO MILANO - OSPEDALE CA' GRANDA-NIGUARDA - MILANO PADOVA - AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA PALERMO - ISMETT PARTNERSHIP DIP.INTERAZIENDA ROMA - AZIENDA POLICLINICO UMBERTO I SIENA - AZIENDA OSPEDALIERA SENESE ITALIA 12 POLMONE DOPPIO Centro Trapianto Numero Trapianti BERGAMO - OSPEDALI RIUNITI - BERGAMO MILANO - MAGGIORE POLICLINICO - MILANO PADOVA - AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA PALERMO - ISMETT PARTNERSHIP DIP.INTERAZIENDA PAVIA - OSPEDALE POLICLINICO S. MATTEO - PAVIA ROMA - AZIENDA POLICLINICO UMBERTO I SIENA - AZIENDA OSPEDALIERA SENESE TORINO - AZIENDA OSPED.S.GIOVANNI BATTISTA DI TOR ITALIA 16

7 PROBLEMA EVIDENTE Carenza di organi da trapiantare IN PARTICOLARE quelli SALVAVITA: PERCHE? Aumento dell età dei PDO (potenziali donatori d organo) quindi aumento del rischio di patologie preesistenti Scarsa informazione degli operatori e della popolazione Opposizioni alla donazione Mantenimento degli organi (polmone, cuore) impegnativo e delicato

8 Soluzioni? 1. I criteri di valutazione al trapianto di organi salvavita sono in via di revisione e sottoposti ad aggiornamento con innalzamento di alcuni dei criteri di selezione 2. Ogni organo che risponde ai nuovi criteri deve essere, in ogni caso, valutato

9 Potenziale donatore di POLMONE Età 55 anni (< 65 aa) Non fumatore (o < pack/year) IOT 4 gg (comunque non > 9 gg). Anamnesi negativa per patologia polmonare grave Ventilazione protettiva Bilancio idrico: NO iperidratazione (PVC / monitoraggio emodinamico) Test di ossigenazione (FiO2 100% per 10, PEEP 5 cmh2o): se PaO2 = 300/350 OK!!! (PRIMA VALUTAZIONE) Rx torace - TC torace Broncoscopia + es. colturale/batterioscopico del broncolavaggio protetto Profilassi antibiotica

10 Ventilazione protettiva del polmone A Volume Corrente ridotto (6-8 ml/kg) A Volume Minuto costante PEEP > 8 cmh2o Press. inspiratoria max < 30 cmh2o Frequenza respiratoria aumentata del 40-50% Test di apnea in CPAP senza deconnessione Manovre di reclutamento alveolare Asepsi scrupolosa (broncoaspirazioni a circuito chiuso, rapida rimozione del materiale inalato FBS, prevenzione delle infezioni)

11 Mantenimento della ventilazione: obbiettivi Perseguire una ossigenazione adeguata valutando l ossiemia arteriosa, correggendo, se necessario, i valori di Hb e dell Ht, mantenendo una gittata cardiaca sufficiente; Tutto questo per un equilibrio omeostatico: FiO2 minore possibile al fine di ottenere valori di PaO2 = 100 mmhg e SaO2 > 95% PaCO2 tra 35 e 40 mmhg ph tra 7,35 e 7,45

12 Mantenimento della ventilazione PROTETTIVA Consente l apertura CONTINUA di alveoli atelettasici; Evita l iperdistensione alveolare in paz. ventilati a VC tradizionali (10-15 ml/kg) Previene la cascata di eventi pro-infiammatori che possono condurre all EDEMA ed alla RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA Previene le infezioni nosocomiali (es. colturali)

13 Cause di compromissione della OSSIGENAZIONE Lesioni traumatiche (contusioni) Baro-volotrauma Edema polmonare (neuro/cardio-geno) Infezioni polmonari o sistemiche (ARDS) Elementi di guida: Monitoraggio SaO2, EtCO2 EGA Monitoraggio emodinamico

14 Indicazioni al trapianto polmonare Fibrosi cistica Fibrosi polmonare idiopatica Ipertensione polmonare non responsiva alla terapia (incluse cardiopatie congenite) BPCO Enfisema polmonare (deficit alfa1-antitripsina) Interstiziopatie polmonari (sarcoidosi terminale, linfangileiomiomatosi, Istiocitosi X), malattie professionali fibrosanti (asbestosi etc.)

15 Contro-indicazioni al trapianto polmonare (comuni) Incompatibilità AB0 HIV positività Epatite virale attiva Anamnesi positiva per neoplasia (anche se alcuni autori danno indicazioni NON-escludenti per alcune neoplasie cerebrali e/o cutanee in situ )

16 Controindicazioni all arruolamento per trapianto (ricevente) BMI (>30 / < 18) Sepsi grave (o infez. da gg. MDR) Insuff. multi-organo Shock emorragico Malattie neurologiche ad eziologia sconosciuta Malattie sistemiche (collagenopatie) Durata del supporto > 14gg

17 La broncoscopia nel trapianto polmonare (1) Ruolo chiave per: Idoneità/reclutamento potenziale donatore PRIMA valutazione candidato all espianto Gestione e follow-up paz. trapiantato MA non strettamente indispensabile in caso di donatore già identificato come idoneo per l aderenza ai CRITERI STANDARD

18 Potenziale donatore di POLMONE Età 55 anni (< 65 aa) Non fumatore (o < pack/year) IOT 4 gg (comunque non > 9 gg). Anamnesi negativa per patologia polmonare grave Ventilazione protettiva Bilancio idrico: NO iperidratazione (PVC / monitoraggio emodinamico) Test di ossigenazione (FiO2 100% per 10, PEEP 5 cmh2o): se PaO2 = 300/350 OK!!! (PRIMA VALUTAZIONE) Rx torace - TC torace Broncoscopia + es. colturale/batterioscopico del broncolavaggio protetto Profilassi antibiotica

19 La broncoscopia nel trapianto polmonare (2) Donatore multi-organo: Morte cerebrale Ventilazione invasiva Potenziali problemi polmonari sia x causa mortis sia per cause legate a manovre rianimatorie (atelettasie, contusioni, PNX, inalazioni, edema, polmoniti) FBS recupera polmoni o loro porzioni consente di aspirare secrezioni, risolve atelettasie, consente esami microbiologici o citologici mirati, migliora gli scambi

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30 I polmoni sono DUE e per finire Si stanno effettuando le prime DONAZIONI DA VIVENTE Dati antropometrici Liste di attesa!!! Il miglioramento delle tecniche rianimatorie consente di mantenere più a lungo una buona funzionalità degli organi da trapiantare QUINDI NON ESCLUDERE A PRIORI!!!

31 GRAZIE!!!