LE PROBLEMATICHE CONNESSE ALL ATTIVITA LAVORATIVA DEL SOGGETTO DIABETICO

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1 Azienda Ospedaliera C.T.O. Maria Adealaide Via Zuretti 29 - Torino Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Medicina del Lavoro. Università degli Studi di Torino LE PROBLEMATICHE CONNESSE ALL ATTIVITA LAVORATIVA DEL SOGGETTO DIABETICO Parma 15 Giugno 2012 Maurizio COGGIOLA DIABETE Il diabete interessa non solo come concezione biologica di malattia, ma soprattutto sotto l aspetto economico - sociale, perché agita problemi sulla prognosi lavorativa ed eventuali interferenze patogene, che possono determinarsi tra ambiente e lavoro. ( Il diabete mellito, nei suoi riflessi sociali. Tipografia Pipola. Napoli, 1957) 1

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3 ISTITUTO DI MEDICINA DEL LAVORO DI TORINO Indagine condotta sul territorio nazionale nel su oltre lavoratori del terziario. Valori di glicemia riscontrati: mg %: 4,1 % dei soggetti 140 mg %: 3,4 % dei soggetti da Perrelli G. et al.: Atti 55 Congr. Naz. SIMLII; TO, 1992 PREVALENZA IN ITALIA dati riportati nell annuario statistico ISTAT 2011 indicano che è diabetico il 4,9% degli italiani (5,0% delle donne e 4,7 % degli uomini), pari a quasi di persone 3

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5 DIABETE E DISCRIMINAZIONE 5% 95% Discriminati Non discriminati da Rapporto Sociale Diabete 2003 DIABETE E DISCRIMINAZIONE 35% giovani diabetici ha avuto difficoltà al momento dell assunzione 34% dei datori di lavoro non ha neppure preso in considerazione l'assunzione di chi è affetto da diabete da TuttoDiabete, anno 14, n.3, Luglio Settembre Al lavoro senza paura di Giordana Fauci 5

6 ASSENZA DAL LAVORO E DA SCUOLA A CAUSA DEL DIABETE 5% 3% 4% 88% Nessuna Assenza < 1 sett. 1-2 sett. > 2 sett. da Rapporto Sociale Diabete 2003 ASSENZA DAL LAVORO PER LA CURA DEL DIABETE 2-4 mattine l'anno per le analisi di laboratorio 2-6 volte l'anno per le verifiche periodiche 6

7 AFFERENZA PER PATOLOGIA ALL AMBULATORIO DI MEDICINA DEL LAVORO 3% 15% 10% 0% 6% 1% 1% 1% 8% 4% 1% 3% 0% 47% osteoarticolare gastrointestinale ORL pneumologica nefrologica autoimmune neuropsichiatrica oncologica varie cardiologica oculistica dermatologica allergo endocrino AMBULATORIO MEDICINA DEL LAVORO 1991 Malattia diabetica causa di richiesta di visita di idoneità nell 1,4 % dei casi osservati Malattia diabetica rappresenta meno del 1% delle motivazioni di richiesta di consulenza specialistica. 7

8 RAPPORTO TRA DIABETE ED ATTIVITÀ LAVORATIVA Diabetici (N=2104) Controlli (N=1602) P Difficoltà di impiego 13% 2% < Cambio di lavoro 9% 2% < Perdita di lavoro 7% 2% < Atti 55 Congr. Naz. SIMLII; TO, 1992 RAPPORTO TRA DIABETE ED ATTIVITÀ LAVORATIVA Il lavoro come causa della malattia diabetica Il lavoro come elemento che influenza il controllo della malattia Il lavoro come occasione per attività di promozione della salute 8

9 IL LAVORO COME CAUSA DEL DIABETE -Fattori di rischio psicosociali (stress) -Sforzi fisici eccessivi -Sedentarietà -Agenti fisici (rumore, variazioni di temperatura) -Agenti chimici (metalli, solventi, pesticidi) IL LAVORO COME CAUSA DEL DIABETE I più recenti dati di letteratura evidenziano una correlazione tra il diabete tipo 2 e l esposizione sia occupazionale che ambientale ad arsenico e pesticidi 9

10 IL LAVORO COME CAUSA DEL DIABETE Yangho KIm et al. in Science of the Total Environment 2011 : This study showed an association between total urinary arsenic concentration and the prevalence of diabetes mellitus in a representative sample of the adult population after adjustement for seafood intake and relevant diabetes risk factors. IL LAVORO COME CAUSA DEL DIABETE Chun Fa Huang et al. in Kaohsiung Journal of Medical Sciences 2011 : Moreover, although the precise mechanism for the arsenic-induced diabetogenic effect are still largely undefined, recent in vitro experimental studies indicated that inorganic arsenic or its metabolites impair insulin-dependent glucose uptake or glucose-stimulated insulin secretion. 10

11 IL LAVORO COME CAUSA DEL DIABETE Jinsons Wang et al. in Chemosphere 2011 : An indication of increased risk for abnormal glucose regulation was noted for exposure to pyrethroids (OR= 1.482, 95% CL = ).Abnormal glucose regulation is common in subjects exposed to pyrethroids IL LAVORO COME CAUSA DEL DIABETE Tiina M. Makinen et al. in Industrial Helath 2009 : Health Problems in Cold Work Research information concerning the association between diabetes and cold exposure is scarce, and expecially reports on diabetics in an occupational context are lacking. 11

12 IL LAVORO COME CAUSA DEL DIABETE Nella lista delle malattie per le quali sussiste l obbligo di denuncia (Decreto del ) e nella tabella delle malattie professionali (D.M ) non vi è alcun riferimento al diabete. Tab. 1: lista delle malattie non tabellate ed indennizzate in Piemonte nel Patologie per Codice sanitario N Ipoacusia 257 Malattie dei tendini ed affezioni sinoviali 166 Tumore maligno della vescica 89 Affezioni dei muscoli, legamenti, aponeurosi, e tessuti molli 89 Affezione dei dischi intervertebrali 40 Tumore maligno della trachea, dei bronchi e del polmone 37 Altre neuropatie periferiche 33 Tumore maligno della pleura 27 Dermatite da contatto ed altri eczemi 22 Artrosi ed affezioni correlate 17 IL LAVORO COME ELEMENTO CHE INFLUENZA IL CONTROLLO DELLA MALATTIA LEGGE 16 marzo 1987 N. 115 Art. 8, comma 1: La malattia diabetica priva di complicanze invalidanti non costituisce motivo ostativo ( ) per l accesso ai posti di lavoro pubblico e privato, salvo i casi per i quali si richiedono specifici, particolari requisiti attitudinali. 12

13 ALCUNE ATTIVITÀ LAVORATIVE A CUI I CITTADINI CON IL DIABETE NON POSSONO ACCEDERE: Vigili del fuoco (D.M. 3/5/1993, n. 228, art.2, lettera s) Controllore e assistente di volo, solo se si fa uso di farmaci non orali come l'insulina (Personnel licensing, dell'icao - International Civil Aviation Organization) Attività che richiedano il Libretto di navigazione (Regio Decreto Legge n del 14/12/1933: Accertamento dell'idoneità fisica della gente di mare di prima categoria ) Requisiti? Non esplicitati in ambito lavorativo E un eccezione la normativa vigente in tema di rilascio e conferma della patente di guida. 13

14 Problemi che il diabetico si trova ad affrontare nel mondo del lavoro Stress Attività fisica Alimentazione Lavori in Altezza Turni notturni Guida professionale Trasferta Problemi che il diabetico si trova ad affrontare nel mondo del lavoro Evelyn P. Davila et al. in American Journal of Industrial Medicine 2011 Long Work Hours Is Associated With Suboptimal Glycemic Control Among US Workers With Diabetes? Work-related factors, such as number of hours worked, may affect the ability of adults with type 2 diabetes to reach and mantain glycemic control goals. 14

15 Problemi che il diabetico si trova ad affrontare nel mondo del lavoro STRESS Fattori psicosomatici legati alla personalità del soggetto, al suo adattamento al lavoro o all ambiente Rincorsa al successo, apprensione, lavoro dirigenziale etc. Lavori che richiedono una concentrazione continua e prolungata Problemi che il diabetico si trova ad affrontare nel mondo del lavoro ATTIVITA FISICA Lavoro pesante ipoglicemia per sforzi fisici eccessivi Sedentarietà iperglicemie 15

16 E preferibile: attività lavorativa più gravosa con dispendio energetico costante o attività lavorativa complessivamente più leggera ma con possibilità di sforzi fisici di breve durata ma molto intensi? 16

17 Problemi che il diabetico si trova ad affrontare nel mondo del lavoro ALIMENTAZIONE Problemi legati alla mensa aziendale Pendolari e rappresentanti rispettare orari pasti Cuochi, baristi e camerieri 17

18 CARTA DEL LAVORATORE DIABETICO (Stati Uniti, 1957) I diabetici sono nelle condizioni fisiche e psichiche di praticare qualsiasi lavoro. Soltanto quei diabetici che praticano notevoli dosi di insulina devono essere assegnati a lavori per i quali eventuali crisi ipoglicemiche non possano risultare pericolose. CARTA DEL LAVORATORE DIABETICO (Stati Uniti, 1957) I diabetici devono lavorare sempre per lo stesso numero di ore a rotazione fissa e per essi vanno evitati gli orari di lavoro da mezzanotte alle otto del mattino. 18

19 CARTA DEL LAVORATORE DIABETICO (Stati Uniti, 1957) E obbligatoria, almeno una volta all anno, una visita medica completa. CARTA DEL LAVORATORE DIABETICO (Stati Uniti, 1957) E obbligatorio il giudizio del medico per la riassegnazione del diabetico ad altro lavoro, ogni qualvolta le sue condizioni fisiche siano cambiate e non siano più rispondenti alle mansioni fino ad allora esercitate. 19

20 CARTA DEL LAVORATORE DIABETICO (Stati Uniti, 1957) Un diabetico sotto cura insulinica può considerarsi controllato quando la sua glicemia a digiuno sia inferiore a 150 mg/dl e tre ore dopo il pranzo non più alta di 250 mg/dl. Glicemie sporadiche più elevate, agli effetti della qualificazione lavorativa possono non avere valore qualora il medico fiduciario del lavoratore, o quello fiduciario dell industria, siano d accordo nel ritenere che il controllo del soggetto in esame è ugualmente buono. COMITATO MEDICO SOCIALE DELLA SOCIETA TEDESCA PER IL DIABETE CLUB TEDESCO PER LA DIFESA DEGLI INTERESSI DEI DIABETICI ATTIVITA LAVORATIVE CONSIDERATE ADATTE PER IL SOGGETTO DIABETICO OCCUPAZIONI SCONSIGLIATE AI DIABETICI 20

21 ATTIVITA LAVORATIVE CONSIDERATE ADATTE PER IL SOGGETTO DIABETICO Premesse ottimali per lo svolgimento costante di attività professionali di diabetici insulinodipendenti sono offerte dalla possibilità di osservare la dieta e di controllare la glicemia sul posto di lavoro o nelle vicinanze, per esempio con le seguenti occupazioni: professioni sanitarie: medico, dentista, farmacista; attività assistenziali e sanitarie: infermiere, aiutante di medici e dentisti, laboratorista, dietologo, fisioterapista. ATTIVITA LAVORATIVE CONSIDERATE ADATTE PER IL SOGGETTO DIABETICO Buone premesse per uno svolgimento costante dell attività professionale dei diabetici si hanno nei seguenti lavori: occupazioni inerenti l amministrazione e il commercio all interno di ospedali, istituti scientifici, uffici d igiene, ecc; occupazioni di carattere religioso (parroco, diacono); attività didattiche: insegnamento nei corsi di laurea e nelle specialità; insegnamento scuole inferiori e superiori. 21

22 ATTIVITA LAVORATIVE CONSIDERATE ADATTE PER IL SOGGETTO DIABETICO Premesse sufficienti per lo svolgimento costante di attività professionali dei diabetici sono offerte da: Occupazioni tecniche: meccanico e tecnico di ogni branca delle correnti a bassa tensione, disegnatore tecnico; Lavori artigianali: giardiniere, fabbro, sarto, incisore, ecc. OCCUPAZIONI SCONSIGLIATE AI DIABETICI Occupazioni che non sono permesse ai diabetici in nessun caso per la sicurezza generale: macchinista di locomotiva, pilota d aereo, camionista, casellante. 22

23 OCCUPAZIONI SCONSIGLIATE AI DIABETICI Occupazioni sconsigliate ai diabetici per la propria incolumità (in particolare lavori che comportano un pericolo di caduta): muratore, tirafili, pompiere, operaio di altiforni, guida alpina, trapezista, spazzacamino. OCCUPAZIONI SCONSIGLIATE AI DIABETICI Occupazioni che non sono consigliabili ai diabetici perché rendono difficile evitare errori dietetici: confezione e preparazione dei cibi, cuoco, oste, panettiere, pasticcere 23

24 OCCUPAZIONI SCONSIGLIATE AI DIABETICI Occupazioni nelle quali il modo di vita irregolare e l impossibilità conseguente di assumere piccoli pasti intermedi possono causare notevoli danni: rappresentante, artista, operaio turnista (particolarmente controindicato nel diabete giovanile). CONDIZIONI DI DISAGIO LAVORATIVO RIFERITE DAI DIABETICI rotazione su turni guida professionale lavori ad altezza dal suolo da Perrelli G. et al.: Atti 55 Congr. Naz. SIMLII; TO,

25 IDONEITÀ LAVORATIVA L idoneità lavorativa viene definita determinando lo stato di compenso metabolico di ogni singolo operatore evitando la generica classificazione o suddivisione tra portatori di diabete insulino-dipendente e non insulinodipendente COMPITI DEL MEDICO DEL LAVORO Interventi di sensibilizzazione nei confronti del datore di lavoro al fine di garantire un corretto inserimento lavorativo. Servizi idonei ad assecondare le esigenze dei soggetti diabetici: - mensa, - locali per la terapia insulinica 25

26 MICROINFUSORI Negli Stati Uniti il microinfusore è spesso la terapia di elezione per i casi di diabete di tipo 1 e per molte persone con il diabete di tipo 2 ma insulino-trattati. In Germania il suo utilizzo è in netta crescita sia in età pediatrica, sia fra gli adulti MICROINFUSORI INDICAZIONI Controllo non ottimale della glicemia Ampie fluttuazioni della glicemia Fenomeno dell alba con elevata glicemia a digiuno Frequenti episodi di ipoglicemia severa Ipoglicemia notturna Pianificazione di gravidanza Attività lavorativa (turnista) Trapianto di isole di Langherans (?) 26

27 MICROINFUSORI CONTROINDICAZIONI Indisponibilità ad eseguire autocontrollo della glicemia Incapacità ad apprendere il funzionamento della pompa Malattie psichiatriche gravi Problemi psicologici (paura di far sapere di essere diabetico, desiderio di nascondere il microinfusore) Cattiva condotta terapeutica DIABETE E PATENTE DI GUIDA 27

28 MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E DEI TRASPORTI Decreto Ministeriale 30 novembre 2010 (G.U. n. 301 del 27/12/2010) Recepimento della direttiva 2009/112/CE della Commissione del 25 agosto 2009, recante modifica della direttiva 91/439/CEE del Consiglio concernente la patente di guida. Art.1 Il rilascio e la conferma di validità della patente di guida a soggetti con patologie a carico dell apparato visivo, diabetici o epilettici è subordinato all accertamento dei requisiti previsti dagli allegati I,II e III ALLEGATO II Ai fini del presente allegato, i conducenti sono classificati in due gruppi: GRUPPO 1 (conducenti di veicoli delle categorie A, B, B+E e delle sottocategorie A1 e B1) GRUPPO 2 (conducenti di veicoli delle categorie C, C+E, D, D+E e della sottocategoria C1) 28

29 GRUPPO 1 1. L accertamento dei requisiti per il rilascio e il rinnovo della patente di guida del candidato affetto da DM è effettuato dal medico monocratico di cui al comma 2 dell Art. 119 del Codice della Strada, previa acquisizione del parere di un medico specialista in diabetologia o con specializzazione equipollente, ai sensi del D.M. 30/01/1998 e successive modifiche e integrazioni, operante presso strutture pubbliche o private accreditate e convenzionate. 2. In caso di presenza di comorbilità o di gravi complicanze che possano pregiudicare la sicurezza alla guida, il giudizio di idoneità è demandato alla Commissione medica locale. GRUPPO 1 1.La patente di guida non deve essere né rilasciata né rinnovata al candidato o al conducente affetto da DM che soffre di ipoglicemia grave e ricorrente o di un alterazione dello stato di coscienza per ipoglicemia. 2.Per i candidati o i conducenti affetti da DM in trattamento solo dietetico, o con farmaci che non inducono ipoglicemie gravi, il limite massimo di durata di validità della patente di guida, in assenza di complicanze che interferiscano con la sicurezza alla guida, può essere fissato secondo i normali limiti di legge previsti in relazione all età. 3.In caso di trattamento farmacologico con farmaci che possono indurre una ipoglicemia grave, il limite massimo di durata di validità della patente di guida è di 5 anni. 29

30 GRUPPO 2 In caso di trattamento farmacologico con farmaci che non possono indurre una ipoglicemie gravi, l accertamento dei requisiti per il rilascio e il rinnovo della patente di guida del candidato affetto da DM è effettuato dalla Commissione medica locale, avvalendosi di consulenza da parte di un medico specialista in diabetologia operante presso strutture pubbliche o private accreditate e convenzionate, che possa attestare: assenza di crisi di ipoglicemia grave nei dodici mesi precedenti la piena coscienza da parte del conducente dei rischi connessi all ipoglicemia adeguato controllo delle condizioni di salute attraverso monitoraggio dei livelli di glucosio assenza di gravi complicanze connesse al diabete che possano compromettere la sicurezza alla guida D. Lgs. n. 59 del 2011 "Attuazione delle direttive comunitarie 2006/126/CE e 2009/113/CE concernenti la patente di guida Allegato III. Requisiti minimi di idoneità fisica e mentale per la guida di un veicolo a motore 30

31 Allegato B alla circolare del 25/07/2011 n Certificazione di idoneità alla guida di autoveicoli per pazienti affetti da DM Per la valutazione del profilo di rischio da attribuire ai soggetti diabetici in riferimento alla valutazione di pericolosità alla guida si individuano i seguenti criteri: 1. controllo glicemico ADEGUATO, un valore di emoglobina glicata < 9.0 %, non adeguato in caso di valori > 9.0%; 2. per le valutazioni delle ipoglicemie dovranno essere tenuti presenti al fine di attribuzione del giudizio di BUONO, ACCETTABILE o SCARSO i seguenti parametri valutativi: a. valutazione anamnestica della capacità del soggetto di avvertire l'ipoglicemia e gestirla precocemente e adeguatamente; b. presenza/assenza di ipoglicemie gravi (che richiedono l'intervento di altra persona) e ricorrenti (almeno 2 episodi) riferite negli ultimi 12 mesi; RISCHIO BASSO: assenza di retinopatia assenza di neuropatia assenza di nefropatia ipertensione ben controllata assenza di ipoglicemie gravi e ricorrenti riferite negli ultimi 12 mesi capacità del soggetto di avvertire l'ipoglicemia e gestirla precocemente e adeguatamente controllo glicemico ADEGUATO giudizio sull'ipoglicemia BUONO 31

32 RISCHIO MEDIO: uso di farmaci ipoglicemizzanti retinopatia non proliferante o proliferante con buona conservazione del visus neuropatia autonomica o sensitivo-motoria di grado lieve, se con buona conservazione della percezione sensitiva e delle capacità motorie nefropatia, se solo con microalbuminuria o macroalbuminuria ipertensione ben controllata cardiopatia ischemica ben controllata assenza di ipoglicemie gravi e ricorrenti riferite negli ultimi 12 mesi capacità del soggetto di avvertire l'ipoglicemia e gestirla precocemente e adeguatamente controllo glicemico NON ADEGUATO giudizio sull'ipoglicemia ACCETTABILE RISCHIO ELEVATO: retinopatia proliferante, con riduzione del visus neuropatia autonomica o sensitivo-motoria grave, con perdita della percezione sensitiva e delle capacità motorie, trattata con farmaci specifici nefropatia con insufficienza renale cronica ipertensione non controllata, TIA/ictus, ischemia cardiaca recente (< 1 anno) o non ben controllata ipoglicemie gravi e ricorrenti riferite negli ultimi 12 mesi incapacità del soggetto di avvertire l'ipoglicemia e gestirla precocemente e adeguatamente controllo glicemico NON ADEGUATO giudizio sull'ipoglicemia SCARSO 32

33 Nell ambito della sorveglianza sanitaria in campo occupazionale, il medico del lavoro si deve limitare alla ricerca passiva del soggetto diabetico o deve piuttosto ricercare attivamente il diabete misconosciuto? ISTITUTO DI MEDICINA DEL LAVORO DI TORINO Indagine condotta sul territorio nazionale nel su oltre lavoratori del terziario. Valori di glicemia riscontrati: mg %: 4,1 % dei soggetti 140 mg %: 3,4 % dei soggetti da Perrelli G. et al.: Atti 55 Congr. Naz. SIMLII; TO,

34 AMBULATORIO MEDICINA DEL LAVORO Attività complesse comprensive di lavoro in quota (h > 2,5 m) Valutazione 300 soggetti di età compresa tra 40 e 56 aa. In precedenza adibiti a: - lavori di ufficio - attività di tipo tecnico-manutentivo senza salita in altezza dal suolo AMBULATORIO MEDICINA DEL LAVORO Protocollo diagnostico adottato: - ECG - Spirometria - Esame ergoftalmologico - Prove vestibolari cliniche - Esami ematochimici di base comprensivi di glicemia basale - Esame chimico-fisico delle urine 34

35 AMBULATORIO MEDICINA DEL LAVORO Risultati: - Primo riscontro occasionale di valori elevati di glicemia in 23 soggetti con anamnesi negativa per diabete soggetti con valori elevati di glicemia a conferma di anamnesi positiva per diabete. AMBULATORIO MEDICINA DEL LAVORO Fase successiva: Soggetti con valore glicemico borderline inviati per ulteriori controlli al medico curante 35

36 AMBULATORIO MEDICINA DEL LAVORO Fase successiva: Soggetti con iperglicemia marcata ripetizione glicemia basale dosaggio Hb glicata visita specialistica diabetologica In 15 casi prima diagnosi di diabete mellito Ricerca attiva o passiva? Valutare l opportunità di passare da una ricerca del diabete passiva (a partire dal dato anamnestico) ad una attiva (glicemia basale a tutti) in quei soggetti che svolgono attività per le quali la malattia diabetica può costituire una controindicazione (?). Corretta gestione dei dati per un proficuo utilizzo e non come condizione di selezione e discriminazione. 36

37 Il lavoro come occasione per attività di Promozione della Salute Manifesto dei Diritti della Persona con Diabete DAWN e Associazione Diabete Italia Roma 2009: Vi sono efficaci misure preventive che possono essere attuate nei confronti della popolazione generale per ridurre la comparsa del diabete nelle persone a rischio: -Richiedere -Informare -Coinvolgere -Considerare -Realizzare -Invitare Il lavoro come occasione per attività di Promozione della Salute -Informare i lavoratori che l insorgenza del diabete tipo 2 può essere ridotto adottando stili di vita salutari -Considerare il luogo di lavoro un luogo privilegiato per l educazione ad un corretto stile di vita -Realizzare programmi di informazione ed educazione sanitaria 37

38 Il lavoro come occasione per attività di Promozione della Salute Educazione alimentare con una interazione con i servizi di ristorazione aziendale per valutare l adeguatezza dei menù proposti sia in termini qualitativi che quantitativi. Con il supporto di personale esterno qualificato (es. specialisti in scienza dell alimentazione) si potranno proporre modifiche sulle ricette, sulle materie prime utilizzate e sulle grammature. Il lavoro come occasione per attività di Promozione della Salute Screening?: 38

39 CONCLUSIONI Medico competente Medico curante Specialista diabetologo 39