APPROPRIATEZZA IN ECOCARDIOGRAFIA. MARIA CUONZO Cardiologia UTIC AUSL BA Terlizzi

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1 APPROPRIATEZZA IN ECOCARDIOGRAFIA MARIA CUONZO Cardiologia UTIC AUSL BA Terlizzi

2 SOGGETTO CON CMD NOTA IN COMPENSO PREGRESSO DOLORE TORACICO Quale esame stato richiesto con appropriatezza?

3 SOGGETTO CON CMD NOTA IN COMPENSO PREGRESSO DOLORE TORACICO Quale esame è risultato utile?

4 COSA DICONO LE LINEE GUIDA? Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in pz con dispnea, edema o cardiomiopatia CLASSE I - valutazione della dimensione e funzione del VS nei pz con cardiomiopatia sospetta o con diagnosi clinica di insufficienza cardiaca - edema con segni clinici di elevata PVC quando si sospetta una eziologia cardiaca o quando la PVC non può essere stimata con sicurezza ed è ad alto il sospetto clinico di cardiopatia - dispnea con segni clinici di cardiopatia - pz con ipotensione inspiegata - pazienti esposti a farmaci cardiotossici - valutazione della funzione del VS nei pz con cardiomiopatia accertata quando si è verificato un cambiamento nella condizione clinica

5 COSA DICONO LE LINEE GUIDA? Raccomandazioni per l esecuzione l dell ecocardiografia ecocardiografia in soggetti con dolore toracico CLASSE CLASSE I - diagnosi di una cardiopatia sottostante in pazienti con dolore toracico ed evidenza clinica di patologia miocardica valvolare, pericardica o primitiva - valutazione del dolore toracico in pz con sospetta ischemia miocardica acuta, quando l ECG basale non è diagnostico e quando lo studio può essere effettuato durante il dolore o subito dopo la sua scomparsa - valutazione del dolore toracico nei pz con sospetta dissezione aortica - dolore toracico in pz con grave instabilità emodinamica

6 Patologico non appropriato Normale appropriato

7 PATOLOGICO NORMALE NON SEMPRE APPROPRIATO! NON SEMPRE INAPPROPRIATO! MA APPROPRIATO E SEMPRE UTILE?

8 PER ESSERE UTILE DEVE PORTARE UN VANTAGGIO IN TERMINI DI DIAGNOSI TERAPIA PROGNOSI FOLLOW UP

9 E PER ESSERE APPROPRIATO?

10 è appropriata quella prestazione per cui i BENEFICI per il paziente superano i RISCHI in misura tale da giustificarne l erogazione... R. Brook

11 APPROPRIATEZZA È: la cosa giusta al soggetto giusto al momento giusto da parte dell operatore giusto nella struttura giusta nel modo giusto

12 APPROPRIATEZZA CLINICAL COMPETENCE ORGANIZZATIVA TEMPORALE COSTO-EFFICACIA

13 APPROPRIATEZZA ORGANIZATIVA O STRUTTURALE UNA PRESTAZIONE E E APPROPRIATA SOLO SE ESEGUITA IN STRUTTURA ADEGUATA

14 APPROPRIATEZZA TEMPORALE UNA PRESTAZIONE E E APPROPRIATA SOLO SE ESEGUITA NEI TEMPI ADEGUATI

15 CLINICAL COMPETENCE UNA PRESTAZIONE E E APPROPRIATA SOLO SE FORNITA DA UN OPERATORE SANITARIO CON ADEGUATA COMPETENZA NELLO SPECIFICO SETTORE

16 APPROPRIATEZZA COSTO- EFFICACIA UNA PROCEDURA PUÒ ESSERE CONSIDERATA APPROPRIATA SOLO SE IL SUO RAPPORTO COSTO/UTILITÀ RISULTA, ALL INTERNO DEL RANGE CONSIDERATO, SOSTENIBILE PER LA SOCIETÀ

17 APPROPRIATEZZA NON APPROPRIATEZZA

18 APPROPRIATEZZA NON APPROPRIATEZZA

19 APPROPRIATEZZA NON APPROPRIATEZZA

20 A proposito dell ecografia ecografia La vera e propria esplosione delle richiesta di esami ecocardiografici avvenuta negli ultimi anni rende quanto mai necessaria una seria e complessa riflessione: sull appropriatezza di tali richieste; sull utilità della metodica nell evidenziare patologie misconosciute Sull effetto sulla tranquillità psichica del paziente.

21 I vantaggi

22 I possibili svantaggi Il rischio di affidare ad una metodica la diagnosi di una patologia, che pertanto sostituisce il ragionamento clinico Il rischio che la metodica venga utilizzata per escludere patologie e non per confermare ipotesi diagnostiche

23 Sono state valutate l appropriatezza della prescrizione e l utilità dell esecuzione dell ecocardiogramma nei pazienti che venivano inviati da esterni ad un centro cardiologico. La valutazione è stata fatta mediante un questionario disegnato ad hoc che veniva compilato per ogni paziente Ital Heart J Suppl Vol 1 Gennaio 2000

24 Il questionario era idealmente suddiviso in due parti. La prima parte (punti 2-8), da redigere prima dell esecuzione dell esame, era rivolta alla valutazione dell appropriatezza della prescrizione e alla registrazione delle variabili potenzialmente influenti. La seconda parte (punti 9-11), da redigere al termine dell esame, era dedicata alla valutazione dell utilità del medesimo.

25 Appropriatezza nella richiesta prescrittiva 36% 25% classe I appropriati classe II appropriatezza dubbia classe III inappropriati 39%

26 Utilità dell esame prescritto utile inutile classe I classe II classe III

27 Studio sull appropriatezza diagnostica in ecocardiografia Valutazione dell appropriatezza della prescrizione degli ecocardiogrammi eseguiti in pazienti ambulatoriali in 4 settimane in 21 centri cardiologici della Toscana e dell Umbria. (Ital Heart J Suppl 2002; 3(6): )

28 Studio sull appropriatezza diagnostica in ecocardiografia 2848 richieste di ecocardiogramma. l età media dei pazienti le cui richieste sono state analizzate era di 62 anni (range anni); 1398 dei pazienti erano femmine.

29 Studio sull appropriatezza diagnostica in ecocardiografia Il 60.8% degli esami eseguiti sono risultati patologici; l esecuzione del test è stata ritenuta clinicamente utile nel 51.1% dei casi.

30 Studio sull appropriatezza diagnostica in ecocardiografia Gli esami eseguiti per CARDIOMIOPATIA VALVULOPATIA CARDIOPATIA ISCHEMICA MALATTIE DEL PERICARDIO sono risultati più frequentemente utili degli esami eseguiti per altre motivazioni (p < 0.05)

31 Appropriatezza diagnostica in ecocardiografia 20% 37% 43% appropriate (classe I) dubbia appropriatezza (classe II) inappropriate (classe III) L appropriatezza prescrittiva è stata valutata sulla base delle attuali linee guida dell ACC/AHA sulla prescrizione in ecocardiografia

32 Appropriatezza prescrittiva e utilità diagnostica in ecocardiografia

33 Appropriatezza diagnostica in ecocardiografia inappropriate inutili

34 Secondo i risultati del presente lavoro, meno della metà degli esami ecocardiografici eseguiti nel periodo preso in esame risultano sicuramente appropriati (classe I) Circa il 20% delle richieste (1 esame su 5), invece, risulta assolutamente non appropriato. Le richieste appropriate risultano più frequentemente patologiche e clinicamente utili.

35 Soluzioni controllo e razionalizzazione delle richieste di prestazioni (riduzione domanda) incremento dell erogazione di prestazione (aumento offerta)

36 Proposta alternativa all aumento dell offerta valutazione ecocardiografica rapida, forzatamente mirata ed incompleta che possa fare parte, in casi selezionati, di una consulenza cardiologica di base, alla stregua dell elettrocardiogramma

37 CONCLUSIONI Il sistema traduce il bisogno di salute in domanda di prestazioni L appropriatezza seleziona le prestazioni erogabili legittimamente Il richiesta di prestazione non deve essere legittimata dal suo esito operativo a posteriori, ma dal grado di conformità a priori a linee guida accreditate come valide.

38 Grazie a tutti per l attenzione

39 a proposito di ecografia..