Cenni storici. Due momenti essenziali. Jenner (vaccino contro il vaiolo) empirico-pratico. Pasteur scientifico-sperimentale

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1 Le vaccinazioni

2 COSA SONO?

3 I vaccini sono farmaci concepiti per la prevenzione delle malattie infettive mediante l induzione di una risposta immunitaria dell organismo verso l agente patogeno (immunità attiva specifica) Sono costituiti da microrganismi, tossine o altri costituenti microbici modificati per indurre immunita analoga alla naturale, ma senza conseguenze dannose per la salute. 3

4 CENNI STORICI

5 Cenni storici Due momenti essenziali Jenner (vaccino contro il vaiolo) empirico-pratico Pasteur scientifico-sperimentale

6 Edward Jenner ( ) Osserva che le esiste una forma di vaiolo contratto dalle mucche (cowpox) che guarisce in poche settimane e lascia il malato immune al vaiolo umano. Teoria: è possibile immunizzare dalla malattia gli uomini sani utilizzando secrezioni di animali o uomini ammalati della forma vaccina Il 14 maggio 1796 Jenner vaccina il piccolo James Phipps (8 anni) con il pus prelevato da una lattaia infetta da questa forma; il bimbo si ammala di vaiolo vaccino. Dopo la guarigione prova quindi a contagiarlo con pustole di vaiolo umano e il bambino non si ammala. Alla fine del settecento si diffonde quindi la vaccinazione (da inoculazione di virus vaccinia responsabile del vaiolo della vacca). In Italia diviene obbligatoria nel 1888 Nel 1980 L OMS ha dichiarato il vaiolo debellato a livello mondiale.

7 Louis Pasteur ( ) Si può indurre immunità più o meno duratura utilizzando microrganismi omologhi modificati nella loro virulenza o completamente inattivati. La storia racconta che la scoperta avvenne casualmente quando gli allievi di Pasteur lasciarono incautamente invecchiare delle colture di Pasturella multocida (colera dei polli). I polli successivamente inoculati non svilupparono la malattia. Iniziarono così i successivi studi sperimentali che permisero di arrivare alle prime inattivazioni (carbonchio) e attenuazioni (Rabbia) della virulenza dei germi

8 LA VALUTAZIONE DEI VACCINI

9 Caratteristiche di valutazione dei vaccini IMMUNOGENICITÀ EFFICACIA PROTETTIVA REATTOGENICITÀ (PRATICITA IMPIEGO)

10 Caratteristiche di valutazione dei vaccini IMMUNOGENICITÀ (o efficacia immunizzante) = capacità di indurre una risposta del SI (produzione di anticorpi specifici)

11 Caratteristiche di valutazione dei vaccini EFFICACIA PROTETTIVA =capacità di proteggere dall infezione (si misura in % di individui protetti) =capacità produrre una protezione prolungata Lunga durata microrganismi viventi anatossine Durata minore microrganismi inattivati/uccisi frazione di microrganismo

12 Caratteristiche di valutazione dei vaccini REATTOGENICITA (innocuità) =Presenza (assenza) di reazioni collaterali importanti o frequenti, (o comunque sproporzionate ai vantaggi che comporta l impiego del vaccino). Es. retromutazioni (ritorno alla virulenza) in microrganismi vivi attenuati presenti nel vaccino

13 Caratteristiche di valutazione dei vaccini REATTOGENICITA (innocuità) Reazione avversa (adverse reaction) è un effetto causato dal vaccino, viene definito anche reazione collaterale Evento avverso (adverse event) ciascun evento che segue la vaccinazione potrebbe essere una vera reazione collaterale potrebbe essere solo una coincidenza

14 Caratteristiche di valutazione dei vaccini PRATICITA DI IMPIEGO Somma delle caratteristiche che lo rendono: - bene accetto alla popolazione - conveniente per gli organismi sanitari (via di somministrazione, numero ridotto di dosi, costo, personale)

15 PREPARAZIONE E CLASSIFICAZIONE DEI VACCINI

16 Preparazioni e classificazione dei vaccini MICRORGANISMI VIVI ATTENUATI 1.VIRUS: Polio (Sabin, OPV), morbillo, rosolia, parotite, varicella, febbre gialla. 2. BATTERI: BCG, tifo (orale). MICRORGANISMI UCCISI (INTERI) 1.VIRUS: Polio (Salk, IPV), influenza, rabbia 2. BATTERI: colera, tifo-paratifo (TAB), pertosse FRAZIONI DI MICRORGANISMI: Pertosse, influenza. Ag MICROBICI PURIFICATI: meningite, influenza. ANATOSSINE: difterite, tetano. DA RICOMBINAZIONE GENETICA: HBV.

17 Vaccini vivi attenuati Preparazione Sono prodotti attraverso modifiche di laboratorio dell agente causale (batteri, virus). Generalmente tramite culture ripetute per favorire lo sviluppo di mutanti attenuati

18 Vaccini vivi attenuati Caratteristiche Il microrganismo modificato deve replicarsi nell organismo per indurre la risposta immunitaria che è simile a quella prodotta dall infezione naturale Solitamente già efficaci con una singola dose (eccetto somm orale) In genere, i vaccini vivi attenuati inducono una risposta immunitaria superiore ai vaccini inattivi o morti ma sono più reattogeni. Generalmente non causa patologia. Nel caso è normalmente di minor gravità e si dovrà classificare come reazione collaterale Possono causare reazioni collaterali severe in soggetti immunocompromessi (HIV positivi, leucemici, trattati con immunosoppressori) Possono modificarsi e riacquistare la virulenza (unico esempio conosciuto il polio)

19 Vaccini vivi attenuati Tipologie Virale: Morbillo Varicella Rosolia Parotite epidemica Poliovirus orale (OPV o Sabin) Vaiolo Batterica: BCG Tifo orale Febbre gialla

20 Vaccini inattivati Preparazione Sono prodotti attraverso la coltivazione in laboratorio dei microrganismi (batteri, virus) e una seguente inattivazione con: Sostanze fisiche (calore, raggi UV) Sostanze chimiche (formaldeide, acetone, β - propiolattone, alcool)

21 Vaccini inattivati Caratteristiche l microrganismi inattivati NON sono vivi e quindi non possono replicarsi. Richiedono normalmente più dosi Prima dose: non produce immunità ma attiva il sistema immunitario Dalla seconda dose: sviluppo immunità protettiva Il titolo anticorpale decade nel tempo (somm di una dose booster)

22 2 a dose (vaccinazione di base) 3 a dose (vaccinazione di rinforzo) 4 a dose (vaccinazione di richiamo) 1 a dose (vaccinazione di base) gg 6-12 mesi >8-10 anni Andamento del titolo anticorpale dopo somministrazione delle dosi come previste da schedula vaccinale Andamento del titolo anticorpale se non venissero eseguite le vaccinazioni come previste (sito FIMP) 13 14

23 Vaccini inattivati Caratteristiche l microrganismi inattivati NON sono vivi e quindi non possono replicarsi. Richiedono normalmente più dosi Prima dose: non produce immunità ma attiva il sistema immunitario Dalla seconda dose: sviluppo immunità protettiva Il titolo anticorpale decade nel tempo (somm di una dose booster) In genere, i vaccini inattivi o morti inducono una risposta immunitaria inferiore ai vaccini attenuati o vivi ma sono meno reattogeni e più stabili (no riattivazione) I vaccini interi sono i più reattogeni rispetto a quelli composti da frazioni

24 Vaccini inattivati Tipologie Virale: Influenza Rabbia Epatite A Poliovirus (IPV o Salk) Batterica: Pertosse Tifo Colera Peste

25 Vaccini costituiti da componenti del microrganismo Preparazione Nei vaccini frazionati il microrganismo è ulteriormente trattato mediante: frammentazione (v. split) purificazione degli antigeni di superficie (v. a subunità) catene polissacaridiche capsula del pneumococco antigeni N e H del virus influenzale

26 Vaccini costituiti da componenti del microrganismo Caratteristiche Bassa immunogenicità in soggetti con età inferiore ai due anni di età (sistema immunitario ancora non completamente maturo) Minor attività degli anticorpi prodotti (prevalente stimolazione di IgM rispetto a IgG) La coniugazione con proteine (anatossina tetanica e difterica, tossina atossica mutante del bacillo difterico, il complesso della proteina della membrana esterna nel Neisseria meningititis) permette di aumentarne l immunogenicità I vaccini frazionati sono i meno reattogeni rispetto a quelli interi

27 Vaccini costituiti da componenti del microrganismo Virale: *Influenza Epatite B Tipologie Batterica: Pertosse Tifo *Pneumococco Meningococco *coniugati

28 Vaccini costituiti da sostanze sintetizzate dal germe Preparazione Le esotossine di alcuni microrganismi, trattate con lo 0,4% di formolo per un mese a C perdono la loro tossicità pur mantenendo il potere antigenico (anatossine o tossoidi). Anatossina da bacillo difterico Anatossina da bacillo tetanico

29 Vaccini ricombinanti Preparazione Prodotti tramite ingegneria genetica (clonazione del determinante antigenico) Epatite B: prodotto per inserimento di un segmento genomico responsabile della produzione dell antigene s (HBsAg) nel genoma di un lievito.

30 Vaccini_elenco

31 COSTITUENTI DEI VACCINI

32 Antigene immunizzante Liquido di sospensione Acqua distillata sterile o soluzione fisiologica Conservanti Thiomersal Stabilizzanti per prevenire l alterazione in situazioni quali cambiamenti di temperatura, umidità, ph ecc.. Gelatina Costituenti del vaccino Antibiotici per prevenire la crescita batterica nelle culture vaccinali Neomicina, Kanamicina, streptomicina

33 Costituenti del vaccino Adiuvanti Sostanze di per se non immunogene che vengono aggiunte agli antigeni per potenziarne e/o prolungarne l effetto immunogeno. a) Favoriscono il deposito del vaccino nel punto di inoculo con stimolo più prolungato del SI. b) Rendono più efficiente le presentazione/processamento dell antigene (vaccinale) c) Inducono maggior produzione di fattori che potenziano la risposta immunitaria (citochine 1 e 2 per immunità cellulo-mediata e umorale rispettivamente) adiuvante di Freund emulsione acqua/olio Alluminio (idrossido o fosfato) Squalene Liposomi Immunomodulatori

34 REAZIONI COLLATERALI DEI VACCINI

35 Reazioni collaterali 1. Locali 2. Sistemiche 3. Allergiche

36 1. Locali Dolore, arrossamento, gonfiore nella sede di inoculazione Comuni con vaccini inattivati (specialmente se contengono adiuvanti) Si manifestano alcune ore dopo la vaccinazione Generalmente breve durata e di lieve entità

37 2. Sistemiche Cefalea, febbre (tra 38 e 39 C), malessere, irritabilità dolore muscolare, perdita appetito, vomito, diarrea o stipsi, tumefazione dei linfonodi, ecc. Più frequenti con vaccini vivi attenuati Dovuti alla replicazione per indurre l immunità Sintomi simili alla patologia ma più lievi Di solito presentano un periodo di incubazione variabile dai 7 a 21 giorni Reazioni maggiori: Febbre >39 C, pianto persistente (>3h), convulsioni (Rare, specialmente DT e ETP) Paralisi flaccida da vaccino antipolio orale (OPV) Meno di 1 caso ogni di dosi

38 3. Allergiche Causate da vaccino o dai suoi componenti (materiale di coltura cellulare, stabilizzatori, antibiotici, etc.) Rare ma severe (<1: di dosi) Ridotte da un attenta anamnesi prevaccinale

39 CONTRO-INDICAZIONI E PRECAUZIONI ALL USO

40 Controindicazioni.. Condizione che aumenta considerevolmente la probabilità di un complicanza seria La vaccinazione non deve essere eseguita Es. allergia alle uova e vaccino contro l influenza e precauzioni: Condizione che potrebbe aumentare il rischio di un evento avverso compromettere l immunogenicità del vaccino Esige una valutazione rischio-beneficio Es: dopo la prima dose di pertosse il bambino ha pianto prolungato e febbre alta. E una precauzione l ipotesi di non effettuare la seconda dose; ma se nello stesso periodo vi è una epidemia di pertosse devo valutare il rischio/beneficio

41 La valutazione del rischio-beneficio Valutazione del beneficio Vantaggio della vaccinazione P contrarre malattia Gravità della malattia Valutazione del rischio Frequenza degli eventi avversi Gravità degli eventi avversi

42 Valutazione del beneficio Vantaggio della vaccinazione: efficacia della somministrazione della specifica dose di vaccino Es. Prima dose MPR elevato vantaggio (95% EP M, 100% R, 80% P) rispetto alla seconda (aggiunge 3,4% EP M, 15% P e minima per R) P contrarre malattia: rischio generale (incidenza e copertura vaccinale popol) rischio specifico (esposizione a un caso, viaggio zone endemiche, esposizione individuali a rischio) professionale, comportamenti Gravità malattia: frequenza e gravità delle complicanze (fattori di rischio quali età, patologie?)

43 Valutazione del rischio Frequenza eventi avversi Gravità eventi avversi Gravi? Danno permanente o transitori?

44 Controindicazioni.. GENERICHE IMMUNOSOPPRESSIONE Terapie (cortisonici, citostatici, radiotp) Affezioni proliferative maligne dei tessuti linforeticolari (linfomi, leucemie) Immunodeficienze (HIV, agammaglobulinemia ) Reazione allergica grave (es. anafilassi) dopo una prima dose o a un costituente del vaccino malattie acute febbrile gravi gravidanza (BCG, MPR e V; vaccini vivi) SPECIFICHE MPR, IPV, V: ipersensibilità alla neomicina HBV: ipersensibilità al lievito MPR: trombocitopenia da meno di 6 settimane influenza, febbre gialla: allergie alle proteine dell uovo Ty21A: diarrea (rinviare) TBC: TBC attiva o test tubercolinico positivo

45 Modalità rilevazione precauzioni e controindicazioni: l anamnesi

46 Immunosoppressione Patologie (Immunodeficienza congenita, leucemia o linfoma, neoplasie maligne, AIDS), chemioterapia o trattamenti con cortisone Vaccini vivi attenuati possono causare severe reazioni a causa di una non controllata replicazione del virus vaccinale (antipolio e raramente antimorbillo) Vaccini inattivati potrebbero indurre una più bassa immunogenicità ma NON sono controindicati

47 False controindicazioni affezioni minori, quali le infezioni delle vie respiratorie superiori o quelle diarroiche; allergie (escluse quelle alle proteine dell uovo ed agli antibiotici per i vaccini che le contengono), asma, manifestazioni atopiche; antecedenti familiari di convulsioni; trattamenti in corso con antibiotici, con corticosteroidi a basso dosaggio o per applicazione locale; recente esposizione a contagio; dermatosi, eczema o infezioni cutanee localizzate; affezioni croniche del cuore, dei polmoni, del fegato, dei reni; contatto con familiare immunodepressione; gravidanza della madre, sorella, ecc. convivente.

48 False controindicazioni malattie neurologiche non evolutive sindrome di Down antecedenti di ittero neonatale prematurità ed immaturità malnutrizione allattamento al seno incubazione di una malattia modeste reazioni a precedenti somministrazioni (locali o generali)

49 Periodo di osservazione dopo vaccinazione I soggetti devono rimanere in sala d attesa per almeno 15 minuti dopo la vaccinazione tenuto conto che la maggior parte degli eventi avversi a rapida insorgenza che richiedono un intervento di emergenza iniziano entro 10 minuti. Il periodo di osservazione va prolungato a 30 minuti in caso di rilevazione, all anamnesi, di gravi allergie a sostanze non presenti nei vaccini (alimenti, farmaci, ecc.), o di precedenti di allergie lievi allo specifico vaccino o ai suoi costituenti.

50 OBIETTIVI VACCINAZIONE

51 Obiettivi di un programma di vaccinazione Controllo=riduzione numero dei casi di malattia fino ad un tasso costante di incidenza tale da non rappresentare un probelma di sanità pubblica Eliminazione=scomparsa della malattia (in un area geografica) a seguito della rilevante riduzione della circolazione dell agente eziologico Eradicazione=la malattia ed il suo agente eziologico vengono completamente e definitivamente eliminati

52 Requisiti di una malattia eradicabile Unico serbatoio l uomo Esistenza di un vaccino efficace Assenza di portatori cronici

53 Eradicabili Morbillo Non/difficilmente Tetano eradicabili Unico serbatoio l uomo Assenza di portatori cronici Esistenza di un vaccino efficace Unico serbatoio l uomo Assenza di portatori cronici Esistenza di un vaccino efficace Poliomielite Epatite B Unico serbatoio l uomo Assenza di portatori cronici Esistenza di un vaccino efficace Unico serbatoio l uomo Assenza di portatori cronici Esistenza di un vaccino efficace

54 HERD IMMUNITY=IMMUNITA di GREGGE Il raggiungimento di tassi di copertura vaccinale al di sopra di un valore critico blocca la trasmissione di una patologia in una comunità L immunizzazione di un soggetto, oltre ai benefici personali, torna utile anche alla collettività HERD IMMUNITY = IMMUNITÀ DI GREGGE Protezione dal contagio che un soggetto riceve semplicemente per il fatto si vivere in una popolazione dove la maggior parte dei soggetti sono vaccinati (immuni). I soggetti vaccinati limitano la circolazione degli agenti infettivi e diminuiscono la possibilità che un soggetto non vaccinato possa contrarre l infezione.

55 HERD IMMUNITY=IMMUNITA di GREGGE malato suscettibile immune

56 HERD IMMUNITY=IMMUNITA di GREGE Dipende da vari fattori Natura della popolazione Tipo di infezione Potenza del vaccino Cultura sanitaria Funzionalità dei servizi Con il tasso di riproduzione (R 0 ) si definisce il numero di soggetti che si ammala (casi secondari) dopo il contatto con un caso primario

57 rosolia morbillo Proporzione critica di immuni in rapporto ad R0 pc pc=1-(1-r0) R0 da DJ Nokes and RM Anderson, modificata

58 Tasso di riproduzione e tasso critico di copertura vaccinale necessario per ottenere l herd immunity Infezione Tasso di riproduzione Tasso critico di copertura vaccinale Morbillo Pertosse Parotite Rosolia Difterite Poliomielite (Lancet 1991 modificato)

59 MODALITà SOMMINISTRAZ

60 MONOVALENTI Preparazioni Un solo stipite o prodotto microbico o anatossina; es. antipolio 1, difterite, tetano, influenza di tipo A POLIVALENTI Più sierotipi della stessa specie; es. antipolio , influenza di tipo A + B, anti meningococco A + C, A + C + Y + W135 MULTIPLI Più stipiti di specie diverse o associazioni di anatossine; es. morbillo + rosolia + parotite; anatossina difterica e tetanica

61 Vie di somministrazione INTRAMUSCOLARE-SOTTOCUTANEA Vie di elezione per le vaccinazioni con microrganismi uccisi, anatossine, frazione microbiche (subunità) INTRADERMICA BCG, Rabico ORALE Molto gradita e di facile applicazione (esempio: anti-polio di Sabin, anti-tifica)

62 STRATEGIE E CALENDARIO VACCINALE

63 Fattori per la scelta di impiego di un vaccino: livello di efficacia profilo epidemiologico dell infezione modalità di trasmissione livello di endemia/evidenza di episodi epidemici storia naturale della malattia (gravità, complicanze ) estensione e tipologia del target rischio diffuso a tutta la popolazione esistenza e consistenza gruppi a rischio 65

64 Sulla base delle precedenti considerazioni verificare: Obiettivi possibili Profilassi individuale Controllo (gruppi a rischio-collettività) Eliminazione/eradicazione Strumenti disponibili (SSN) Strutturali Organizzativi Finanziari Livello di probabile compliance da parte della popolazione In relazione al grado di educazione ed informazioni sanitarie Valutazione economica (stima costi vaccino e strategia vaccinali) Costi-beneficio Costi-utilità

65 TARGET Strategie vaccinali possibili: - Il singolo: profilassi individuale - gruppi a rischio -Collettività MODALITA obbligatorie - con vaccinazione universale nell infanzia - con vaccinazione universale nell infanzia + specifiche categorie - di tutta la popolazione (attualmente solo teorica) di selettiva obbligatorietà - con vaccinazioni di gruppi a rischio, ai fini della loro protezione - con vaccinazione di specifiche categorie, ai fini della protezione della collettività (alimentaristi) di raccomandazione: vaccinazioni consigliate - per la collettività - per i gruppi a rischio - per specifiche categorie professionali (influenza) 67

66 Calendario vaccinale Il Calendario vaccinale rappresenta lo strumento per rendere operative, in condizioni di normalita', le strategie vaccinali e conseguire, in modo omogeneo sul territorio, gli obiettivi delle diverse vaccinazioni. Il calendario deve essere costantemente aggiornato tenendo conto delle conoscenze scientifiche, della situazione epidemiologica delle diverse malattie e della sua evoluzione, delle esigenze organizzative e delle nuove preparazioni vaccinali messe a disposizione dall'industria.

67 Fattori di cui tenere conto nella formulazione del calendario Epidemiologici Immunologici L'immunizzazione deve avvenire prima dell'esposizione al rischio La copertura vaccinale necessaria per conseguire l'obiettivo prefissato Maturità del sistema immunitario Interferenza con anticorpi di origine materna Numero di dosi e relativi intervalli, richiesti per conseguire la protezione Compatibilità tra diversi vaccini che potrebbero essere somministrati nella stessa seduta Pratici Numero di vaccini da inserire nel calendario Richieste di accessi al servizio vaccinazioni Conservabilità del vaccino 69 (sito FIMP)

68 Strategie vaccinali - es. meningococco In Italia abbiamo bassa incidenza di malattia e grande disomogeneità nelle strategie vaccinali. 70 A maggio 2006, nove delle nostre 21 Regioni avevano introdotto il Men C nel calendario vaccinale, alcune solo nei piccoli, altre anche negli adolescenti; tutte vaccinano i bambini a rischio

69 Calendario delle vaccinazioni per l età evolutiva della Regione del Veneto la 1- Nuovo calendario delle vaccinazioni per l età evolutiva del Veneto VACCINO Nascita 3 mese 1 5 mese 13 mese 14 mese 15 mese 6 anni 12 anni 15 anni DtaP DTaP DTaP DTaP DTaP DTaP IPV IPV IPV IPV IPV Epatite B HB 2 HB HB HB HiB HiB HiB HiB MPR MPR MPR PCV PCV 3 PCV PCV Men C Men C Varicella Varicella 6a Varicella 6b Varicella 6b Men C

70 Leggi N. 7 del 23 marzo 2007 Sospensione dell'obbligo vaccinale per l'età evolutiva.

71 Attività di controllo

72 Perché la sospensione dell obbligo?

73 Perché in Veneto? Requisiti