Il decalogo del diabetico. L Iniezione

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1 I L Iniezione L insulina è un ormone prodotto dalle beta cellule delle isole di Langherans del pancreas, necessario per l utilizzo del glucosio e per mantenere normale la concentrazione di zucchero nel sangue (glicemia). Il pancreas è una ghiandola situata profondamente nell addome, dietro lo stomaco. Diventare diabetico insulino-dipendente significa avere un danno delle beta cellule, che non producono insulina o ne producono una ridotta quantità, con conseguente aumento del livello della glicemia, senza possibilità del suo utilizzo nei tessuti periferici. Il questo caso gli zuccheri non vengono utilizzati come fonte di energia ed i sintomi caratteristici della malattia diabetica insulino-dipendente presenti all esordio sono: poliuria (urinare molto); polidipsia (avere molta sete e bere molto); calo di peso; polifagia (mangiare molto); stanchezza. La cura del diabete insulino-dipendente, oltre alla dieta e all esercizio fisico, si basa sulla terapia con insulina. Le insuline attualmente utilizzate sono identiche all insulina umana e sono prodotte attraverso procedure di ingegneria genetica, prodotti di sintesi in laboratorio. La concentrazione dell insulina è di 100 unità per ml. Oggi abbiamo a disposizione vari tipi di insulina: pronta (o rapida); 17

2 analogo rapido (o ultrarapida); intermedia; lenta; analogo lento. Essendo l insulina una proteina, non può essere assunta per bocca perché verrebbe inattivata dagli enzimi digestivi; per questo quelle attualmente disponibili devono essere iniettate nel tessuto sottocutaneo per un assorbimento adeguato. Lo schema più fisiologico è la somministrazione di rapida o ultrarapida in corrispondenza dei pasti e di lenta o analogo lento la sera per il fabbisogno notturno e di altri periodi della giornata. Sistemi di somministrazione Attualmente abbiamo a disposizione vari sistemi per la somministrazione di insulina: siringhe di plastica monouso: sono disponibili nei volumi da: a. 0.3 ml (30 unità) con incrementi di 1 unità ed aghi da 8 mm; b. 0.5 ml (50 unità) con incrementi di 1 unità ed aghi da 8 mm e 12.7 mm; c. 1 ml (100 unità); in quest ultimo tipo, poco usato, ogni tacca della scala corrisponde a 2 unità, ed aghi da 8 mm e 12.7 mm; penne da insulina ricaricabili, al cui interno presentano l alloggiamento per la cartuccia contenente insulina. Sono simili ad una comune penna stilografica; le cartucce da insulina sono da 3 ml. penne da insulina preriempite usa e getta, che vengono usate fino a quando non viene esaurito il contenuto della 18

3 cartuccia. Dispongono di un sistema di selezione di 1-2 unità alla volta e sono di colore diverso a secondo del tipo di insulina; microinfusore: è un apparecchio di precisione, controllato da un piccolo computer programmabile, che libera insulina pronta o analogo rapido, prelevandola da un apposito serbatoio, secondo la quantità stabilita. La pompa può essere sistemata in un marsupio o in una cintura e libera insulina tramite un infusore connesso ad una piccola, flessibile ago-cannula inserita attraverso la pelle, solitamente nella zona addominale. Utilizzare questo sistema richiede molto più impegno ed attenzione da parte del paziente rispetto ai sistemi tradizionali di iniezione ed un addestramento all uso da parte del team diabetologico. Tempi di attesa tra iniezione di insulina rapida o ultrarapida e pasto 1. Insulina analogo rapido o ultrarapida Se la glicemia è nel range normale, si consiglia di iniziare a mangiare subito dopo l iniezione. Se è presente iperglicemia, si consiglia di attendere circa 10 minuti prima di iniziare a mangiare. Se è presente ipoglicemia, si può iniettare l insulina durante o dopo il pasto. Si possono eliminare gli spuntini tra i pasti, dal momento che è ridotto il rischio di ipoglicemia tardiva, per la minore durata d azione rispetto alla pronta. Nelle persone anziane e in quelle con difficoltà all alimentazione, può essere iniettata anche dopo i pasti, dosando la quantità di insulina da iniettare in rapporto alla quantità degli alimenti ingeriti. 19

4 2. Insulina rapida o pronta Se la glicemia è nel range normale, si consiglia di iniziare a mangiare circa 30 minuti dopo l iniezione. Se la glicemia è inferiore a 60 mg/dl, si consiglia di praticare l iniezione subito prima del pasto. Se i valori glicemici sono elevati, si può attendere anche 45 minuti prima di iniziare a mangiare. Tecnica dell iniezione con siringa Lavarsi accuratamente le mani. Controllare il flacone e disinfettare il tappo di gomma. Ruotare delicatamente il flacone se l insulina è lattiginosa. Aspirare nella siringa una quantità di aria corrispondente alla dose da iniettare. Tenendo il flaconcino verticale, infilare l ago nel tappo di gomma e spingere lo stantuffo iniettando nel flacone l aria precedentemente aspirata. Capovolgere flacone e siringa. Controllare che l estremità dell ago, all interno del flacone, sia coperto di liquido. Aspirare fino a circa cinque unità oltre la dose da iniettare e, se si formano delle bolle d aria, picchiettare con le dita il corpo della siringa. Quando queste sono salite in alto, spingere lo stantuffo fino alla dose da iniettare. Estrarre l ago dal flacone. Disinfettare la zona, pizzicare la pelle dolcemente, usando il pollice e l indice con il medio e con un gesto rapido infilare l ago nella cute. Prima di iniettare, tirare indietro il pistone di 2-4 unità; se nella siringa compaiono tracce di sangue, non iniettare l insulina, ma estrarre l ago e scegliere una zona diversa. 20

5 Iniettare l insulina, mantenendo la plica della pelle e, dopo l iniezione, attendere alcuni secondi prima di estrarre l ago dalla cute per permettere il completo assorbimento delle ultime gocce di insulina. Ritirare l ago dalla pelle e tamponare per qualche secondo. Non massaggiare. 3. Miscela estemporanea di insulina La miscela si effettua al fine di somministrare con una sola iniezione insulina sia ad azione pronta o ultrarapida che ritardata. L attuale disponibilità di miscele precostituite ha ridotto notevolmente questa pratica. Tecnica Disinfettare i tappi dei due flaconi. Aspirare un quantitativo d aria pari alle unità di insulina torbida, cioè ritardata e iniettarlo nel flacone; ritirare l ago senza aspirare. Aspirare prima l insulina rapida e poi quella ritardata! Aspirare un quantitativo d aria pari alle unità di insulina limpida, cioè rapida o ultrarapida, iniettarlo nel flacone e capovolgere il flacone con la siringa. Aspirare l insulina limpida. Inserire la siringa nel flacone dell insulina torbida ed aspirare la quantità richiesta. Iniettare subito la miscela così preparata. Attenzione! se dell insulina pronta viene iniettata per errore nel flacone contenente insulina ritardo non compaiono fenomeni visivi ad occhio nudo che testimonino l errore. Se questo errore viene ripetuto più volte, verrà alterata significativamente la velocità di assorbimento dell insulina ritardo. 21

6 Tecnica dell iniezione con iniettore a penna La penna è costituita da un ago, da una cartuccia di insulina e da un dosatore con tacche da mezza, una o due unità. Si imposta la dose di insulina da iniettare, ruotando la ghiera numerata e si esegue l iniezione premendo lo stantuffo. Prima dell iniezione: verificare che l insulina nella cartuccia sia sufficiente per l iniezione, altrimenti sostituire la cartuccia; disinfettare il tappino di gomma della cartuccia prima di inserire il nuovo ago; agitare la penna varie volte se l insulina da iniettare è lattiginosa, ad azione ritardata o premiscelata per essere sicuri che l insulina sia correttamente miscelata; prima di ogni iniezione verificare la funzionalità della penna: a. selezionare alcune unità di insulina e tenendo la penna verticalmente (con l ago in alto), controllare che alcune gocce di insulina fuoriescano dall ago. Se non si vede la goccia, ripetere l operazione fino a quando ciò non accade; b. impostare la dose di insulina, girando la ghiera; c. disinfettare la zona sulla quale viene effettuata l iniezione; d. pizzicare la pelle dolcemente, usando il pollice e l indice con il medio. iniettare l insulina, assicurandosi che la penna non prema pesantemente sulla pelle, poiché potrebbe causare lividi; dopo l iniezione attendere qualche secondo prima di estrarre l ago dalla pelle per permettere il completo assorbimento delle ultime gocce di insulina; tenere premuto con il cotone il punto di iniezione per al- 22

7 cuni secondi dopo aver tolto l ago. Non massaggiare, perché si potrebbe causare un assorbimento troppo rapido per un attivazione del circolo sanguigno; controllare di essersi iniettati tutta l insulina. Gli iniettori danno la possibilità di indicare se la somministrazione è stata completa o meno; togliere l ago dalla penna e gettarlo. Se lasciato inserito, può dar luogo alla formazione di bolle d aria che non sono pericolose, ma se iniettate prendono il posto di una parte della dose di insulina, per cui il dosaggio può non essere sufficiente. Inoltre l insulina può cristallizzarsi nell ago e bloccarlo. L ago dovrebbe essere usato una sola volta, perché gli aghi già utilizzati provocano più dolore all iniezione e aumentano il rischio di traumi ai tessuti. È opportuno che il paziente che utilizza l iniettore a penna abbia sempre a disposizione anche qualche siringa da insulina nel caso in cui la penna si danneggiasse o venisse smarrita. Il dolore nella sede di iniezione può essere diminuito, seguendo queste piccole avvertenze: iniettare l insulina a temperatura ambiente; assicurarsi che il disinfettante sia completamente evaporato; assicurarsi che la zona del sito di iniezione sia rilassata; far penetrare l ago rapidamente; non cambiare direzione dell ago durante l inserzione o il ritiro; non riutilizzare l ago. Rotazione delle zone È importante non praticare l iniezione nella stessa zona tut- 23

8 te le volte, perché in questo caso l insulina potrebbe non essere assorbita adeguatamente. Si consiglia di variare ogni volta il sito di qualche centimetro, rispettando la sede corporea giusta, a seconda del tipo di insulina. Sedi di iniezione dell insulina Le iniezioni devono essere praticate nel tessuto sottocutaneo (tra la cute ed il muscolo), che ha le adeguate caratteristiche per un regolare e costante assorbimento dell insulina. Le sedi da preferire sono: la parete addominale: fornita di un consistente pannicolo adiposo anche negli individui più magri, è meno sollecitata dall attività fisica, consentendo un assorbimento più standardizzato, rapido e meno suscettibile di variazioni ed è particolarmente indicata per l iniezione delle insuline rapide ed ultrarapide. Evitare la zona a circa 4 cm dall ombelico; la coscia: utilizzare soltanto la parte anteriore ed esterna delle cosce. Le iniezioni in questa zona vanno eseguite adottando la tecnica del pizzicotto (si collega cute e sottocute tra indice e pollice). La velocità di assorbimento è media; il braccio: questa zona presenta in molte persone uno strato sottile di tessuto sottocutaneo, di conseguenza è necessario adottare la tecnica del pizzicotto. Tuttavia risulta quasi impossibile, per chi si autoinietta l insulina, pizzicare la pelle ed iniettare contemporaneamente, per cui l iniezione in questa zona è sconsigliata. La velocità di assorbimento è media; i glutei: essendo presente in questa zona una grande 24

9 quantità di tessuto sottocutaneo, le iniezioni possono essere fatte senza bisogno di adottare la tecnica del pizzico. Questo è il sito ideale per le iniezioni di insulina intermedia o lenta o analogo lento, il cui l assorbimento è lento e prevedibile. Per essere certi di effettuare l iniezione nel sottocute è opportuno: a. introdurre l ago con una inclinazione sia a 45 che a 90, pizzicando la pelle con tre dita dolcemente, rilasciando la presa sulla piega di pelle solo quando si è estratto l ago. L inclinazione è a 45, se la quantità di tessuto sottocutaneo è normale o scarsa. L inclinazione è a 90, se il tessuto sottocutaneo è abbondante; b. se, invece, non si pizzica, è preferibile iniettare a 45, ad eccezione delle natiche, in cui l iniezione può essere fatta a 90 senza pizzicare la pelle. Conservazione L insulina non deve mai essere congelata; le temperature estreme o eccessivi scuotimenti devono essere evitati ; le fiale in uso possono essere conservate a temperatura ambiente per circa un mese, mentre quelle di scorta vanno tenute in frigorifero tra i +2,+ 8 C; evitare che il flacone o tubofiala rimanga per lungo tempo in posizione verticale con il tappo di gomma rivolto verso il basso, perché i cristalli di insulina possono aderire tenacemente al tappino di gomma senza miscelarsi al resto dell insulina, facendogli perdere efficacia; conservare i flaconi negli astucci di cartone nei quali sono 25

10 confezionati, per ripararli dalla luce diretta, poiché l esposizione prolungata ai raggi ultravioletti può determinare un alterazione dell insulina. Controllare sempre l aspetto dell insulina! La presenza di aggregati cristallini può indicare che l insulina ha subito un congelamento; la presenza di insulina di colore diverso può indicare che il flacone è stato sottoposto alla luce. In questi casi l attività dell insulina è alterata per cui il flacone in oggetto va gettato via. 26

11 Questa pubblicazione riflette il punto di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice. Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Il presente materiale non intende in alcuna maniera, ne' direttamente, ne' indirettamente delineare o sostituirsi a percorsi terapeutici che rimangono esclusiva responsabilità del medico curante. Le indicazioni contenute in questa pubblicazione non devono essere valutate in sostituzione di cura professionale medica. E' necessario, pertanto consultare il medico prima di intraprendere qualsiasi cambiamento dello stile di vita.