Fallimenti in psicoterapia psicodinamica J. Gold G. Stricker

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1 Fallimenti in psicoterapia psicodinamica J. Gold G. Stricker Criteri per il successo e per il fallimento di un trattamento. Fattori: 1) del Paziente 2) del terapeuta 3) tecnici 4) relazionali 5) ambientali Elisabetta Ventura DEFINIZIONE DI FALLIMENTO Difficile definizione di successo terapeutico e quindi di fallimento. Freud: il successo in Psicoanalisi porta ad una valorizzazione e ad un miglioramento delle capacità del paziente di amare e lavorare. Pazienti e terapeuti definiscono diversamente il successo in psicoanalisi. Secondo il paziente: - riduzione dei sintomi; - miglioramento funzionale (professionale, interpersonale, comportamentale. Secondo il terapeuta: il successo viene valutato guardando più all insight del paziente e al cambiamento strutturale (meno ai sintomi) 1

2 Ad oggi per parlare di fallimento terapeutico, bisogna fare riferimento : a) ai sintomi e al miglioramento funzionale b) al raggiungimento dell insight e alla modificazione delle strutture psicologiche. Dalla combinazione di questi criteri si può stabilire un continuum multilivello di fallimento-successo. Secondo gli autori la maggior parte dei casi è maggiormente riuscita in certe aree piuttosto che i altre. In pochi casi si può parlare di completo fallimento o completo successo. Misurazione del fallimento Alcuni terapeuti psicodinamici (solo una minoranza) utilizzano misure standardizzate (questionari, test auto-somministrati ) per valutare i progressi e gli esiti dei trattamenti. Coloro i quali appartengono ad un ambiente accademico o di ricerca o che comunque lavorano in un contesto che richiede misure oggettive, sono più portati a farne uso. Tuttavia è più comune per i terapeuti raccogliere informazioni dagli altri significativi nella vita dei pazienti. Ancora di più quando si tratta di bambini. 2

3 Per valutare il fallimento, i terapeuti psicodinamici utilizzano due metodi: 1) Ciò che il paziente stesso dice circa la sua esperienza di miglioramento o meno; 2) Confronto tra le verbalizzazioni del paziente e ciò che accade nella sua vita fuori dal contesto terapeutico. Ma ciò è sufficiente? Inoltre questo è in contraddizione con la premessa psicoanalitica secondo cui la consapevolezza che ognuno ha del proprio funzionamento, è spesso distorta da numerosi fattori psicologici stessi e interpersonali Limiti delle dichiarazioni personali Come possiamo valutare l accuratezza delle dichiarazioni di un paziente circa i suoi cambiamenti? Il grado di congruenza o discrepanza tra le dichiarazioni del paziente e le osservazioni del terapeuta, è indice di validità e affidabilità della cosa. 3

4 Variabili implicate nel fallimento 5 insiemi di variabili possono portare al fallimento in una psicoterapia psicodinamica che di fatto non si potrebbero dividere realmente perché spesso si influenzano a vicenda: 1) Variabili relative al paziente; 2) Variabili relative al terapeuta; 3) Variabili relazionali; 4) Variabili tecniche; 5) Variabili «terze» Variabili del paziente Caratteristiche permanenti e transitorie del paziente: - severità e cronicità della psicopatologia; - mancanza di apertura mentale; -tendenza a proiettare fuori da sé le cause dei propri problemi; - aspettative irrealistiche del paziente. 4

5 Variabili del terapeuta - attitudini e comportamenti del terapeuta; - difficoltà di conduzione del trattamento in maniera competente; - quanto il paziente avverte il terapeuta come realmente competente e interessato nel prendersi cura di lui (Strupp, Hadley, Gomes- Schwartz) Secondo Roger, EMPATIA, GENUINITA e POSITIVITA, sono le condizioni necessarie per il successo psicoterapico. Secondo gli autori queste caratteristiche insieme all impegno, sono sufficienti solo se combinate a delle competenze tecniche. 5

6 Variabili tecniche e relazionali Al fine di ottenere un successo terapeutico, il terapeuta deve saper: a) sviluppare un accurata formulazione del caso; b) stabilire e mantenere il focus al centro dei problemi che derivano dalla formulazione del caso; c) stabilire velocemente e mantenere l alleanza terapeutica e riparare ad eventuali rotture della stessa. A) FORMULAZIONE DEL CASO: risultato del processo di valorizzazione dei problemi, della storia, del funzionamento psicodinamico e interpersonale e del livello e del tipo di psicopatologia del paziente. La psicoterapia deve dunque rivolgersi a questi elementi, ai punti di forza del paziente e agli specifici fattori di cambiamento che potrebbero essere più efficaci per quel paziente. Non esiste un approccio unico che vada bene per tutti i pazienti. Una formulazione non adeguata del caso può portare al fallimento in psicoterapia psicodinamica. 6

7 B) STABILIRE IL FOCUS TERAPEUTICO E MANTENERLO: A ciò non si può accedere se non viene fatta un adeguata formulazione del caso. E opportuno inoltre essere disciplinati nel trattamento, senza però giungere alla rigidità o all inflessibilità. C) ALLEANZA TERAPEUTICA: E importante la capacità del terapeuta di riconoscere e risolvere gli enactments (ripetizione di patterns relazionali problematici). L alleanza terapeutica comprende 3 fattori: -accordo rispetto agli obiettivi del trattamento; - accordo rispetto alle tecniche usate per il raggiungimento di tali obiettivi; - un forte legame tra paziente e terapeuta. Variabili dovute a terze persone (coniuge, genitori, bambini, amici ) Alcune persone facenti parte della cerchia ristretta del paziente, potrebbero sentirsi minacciate dall impegno del paziente nella sua psicoterapia e cercare quindi di ripristinare lo status quo: potrebbero dunque inviare al paziente messaggi del tipo «o me o il terapeuta». Questi pazienti potrebbero quindi compromettere i loro progressi in terapia o mollare la terapia per proteggere i legami con queste persone. 7

8 Strategie di prevenzione del fallimento Cosa possiamo fare per ridurre la probabilità di fallimento in psicoterapia psicodinamica? 1)Tener conto di tutti i fattori discussi; 2) Un accurato training professionale del terapeuta oltre che personale; 3) Un confronto continuo tra terapeuti o comunque farsi supervisionare da colleghi più anziani; 4)Un confronto tra colleghi di orientamenti diversi per avere prospettive alternative; 5) Un aggiornamento continuo. Per quanto riguarda i «fattori terzi» (terze persone), si può ridurre il loro impatto educando la famiglia del paziente circa la psicoterapia, coinvolgendoli in una terapia di coppia o familiare, lavorando con il paziente per trovare il modo di affrontare e limitare gli input ostili e negativi provenienti dalla sua famiglia o dai suoi amici. 8

9 Queste sono le strategie per ridurre il rischio di fallimento, anche se questo non può mai essere eliminato totalmente!!! 9