EMERGENZE PEDIATRICHE

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1 CROCE ROSSA ITALIANA COMITATO PROVINCIALE DI NOVARA EMERGENZE PEDIATRICHE Rianimazione cardiopolmonare e disostruzione delle vie aeree per il lattante e il bambino Secondo Linee Guida E.R.C A cura della Commissione Provinciale per la Formazione e l Educazione Sanitaria rev. n 1 - marzo 2012

2 Sommario L emergenza pediatrica... 2 La Catena della Sopravvivenza... 3 Sindrome della morte improvvisa (SIDS)... 5 P.B.L.S. (Pediatric Basic Life Support)... 8 Riepilogo sequenza Pediatric Basic Life Support Manovre di disostruzione delle vie aeree da corpo estraneo nel lattante e nel bambino Posizione Laterale di Sicurezza

3 L emergenza pediatrica Le emergenze pediatriche extraospedaliere non sono molto frequenti, anche se spesso sottovalutate dalle stime ufficiali. E, infatti, tuttora frequente da parte dei genitori o dei primi soccorritori, il trasporto diretto in auto del bambino all ospedale senza attivazione del sistema d emergenza 118. La popolazione pediatrica si distingue in 2 categorie: - lattante fino ad 1 anno di vita - bambino da 1 anno di vita alla pubertà, cioè anni o comunque alla comparsa dei caratteri sessuali secondari (es. peluria, sviluppo mammellare) Rispetto all adulto, il bambino è diverso non soltanto per le dimensioni, ma anche per la patologia specifica, l anatomia, la fisiologia, la fisiopatologia e la psicologia. Le differenze più importanti: - le vie aeree sono immature (maggiore probabilità di ostruirsi); - la testa del lattante è più grande rispetto al resto del corpo (può ostacolare alcune fasi del soccorso); - la lingua è proporzionalmente più grande (può divenire essa stessa causa di soffocamento); - nei lattanti e bambini vi è una rapida evoluzione della situazione in termini sia di miglioramento sia di aggravamento: è importante agire subito. Nel corpo umano esiste una stretta relazione tra polmoni-encefalo-cuore, che è schematizzata col triangolo della vita, la cui integrità è necessaria per la sopravvivenza: il malfunzionamento di uno di questi organi vitali si ripercuote immediatamente sul funzionamento degli altri. Nel bambino, solitamente, vi è prima la scomparsa del respiro e poi, per mancanza di ossigenazione, vi sarà la perdita di coscienza e infine l arresto cardiaco. La scomparsa del respiro può avere origini differenti: dall ostruzione delle vie aeree, al trauma, alla conseguenza di patologie pre-esistenti. Encefalo sistema nervoso centrale Polmoni Cuore Polmoni 2

4 La Catena della Sopravvivenza Il soccorso può essere paragonato ad una catena, in quanto è costituito da una serie di passaggi correlati l uno all altro; così, come se si rompe un anello la catena non è più efficace, se un passaggio del soccorso è carente, debole o si interrompe anche il soccorso stesso risulterà inefficace. La catena qui sopra presentata è costituita da 4 anelli fondamentali e consequenziali: 1- la prevenzione: è fondamentale attuare tutti quei comportamenti che possono evitare situazioni di pericolo. 2- il soccorso precoce: abbiamo detto che nei lattanti e bambini vi è una rapida evoluzione della situazione, quindi un immediato intervento può portare ad un recupero in breve tempo delle funzioni compromesse. 3- la chiamata al 118, è l anello fondamentale, senza di esso non arriverà mai nessuno ad aiutare chi ha messo in atto le prime manovre di soccorso. La chiamata è gratuita e possibile anche nelle situazioni in cui vi sia difficoltà di collegamento. La chiamata è ricevuta e gestita da un infermiere o un medico, le informazioni utili da fornire sono l indirizzo in cui vi trovate (via, numero civico, riferimenti vari) e un resoconto di cos è accaduto. E altrettanto importante rispondere alle domande poste dagli operatori di centrale. 4- l intervento del personale qualificato. Prevenzione L evoluzione dell arresto cardiaco e i dati statistici esposti durante il corso, impongono il concetto di prevenzione come condizione di fondamentale importanza per ridurre in modo importante le cause di alterazione dei parametri vitali nel paziente pediatrico. Se è vero che l arresto respiratorio è la causa principale di arresto cardiaco, allora ogni azione volta a prevenire l asfissia previene indirettamente anche l arresto del cuore. E fondamentale che chiunque abbia sotto la propria responsabilità dei bambini (caregivers) controlli sempre che essi non possano ingoiare oggetti troppo piccoli, che mastichino bene durante i pasti, che siano tenuti in posizioni che favoriscano l espulsione dei rigurgiti e in generale non giochino con oggetti o in luoghi che possano divenire causa di soffocamento. 3

5 Il concetto di prevenzione può essere esteso in pratica anche a: Morte improvvisa del neonato (SIDS) Il rischio di SIDS presenta un picco d incidenza tra i primi 2-4 mesi di vita; nel paragrafo successivo si approfondisce l argomento. Traumi Il trauma rappresenta la prima causa di morte nel mondo per la popolazione compresa tra 1 e 44 anni di età. Fanno parte integrante della cultura preventiva le raccomandazioni alla sorveglianza, all utilizzo delle cinture di sicurezza e dei seggiolini per auto anche per brevi spostamenti, all uso del casco anche in bicicletta, all evitare il possibile accesso alle armi da fuoco o a strumenti di lavoro pericolosi. Annegamento La morte per annegamento rappresenta la seconda causa di morte accidentale nei bambini con età inferiore a 5 anni e la terza causa di morte in assoluto negli adolescenti. Fanno parte integrante della cultura preventiva le raccomandazioni alla sorveglianza, alla presenza presso stabilimenti balneari e piscine di personale adeguatamente addestrato alle manovre di rianimazione cardiopolmonare per adulti e pediatrici, di giubbotti salvagente o tavolette galleggianti d immediato accesso in emergenza. Intossicazione acuta Costituisce parte integrante della cultura preventiva la raccomandazione a evitare ogni accesso non sorvegliato, particolarmente in ambiente domestico, a ripostigli di sostanze caustiche, tossiche o di farmaci. 4

6 Sindrome della morte improvvisa (SIDS) La sindrome della morte improvvisa del lattante nota anche come sindrome della morte improvvisa infantile o morte inaspettata del lattante oppure in terminologia comune "morte in culla" (in inglese Sudden Infant Death Syndrome o SIDS) è un fenomeno che non trova ancora alcuna spiegazione presso la comunità scientifica. Si manifesta provocando la morte improvvisa ed inaspettata di un lattante apparentemente sano, la morte resta inspiegata anche dopo l'effettuazione di esami post-mortem. La sindrome colpisce i bambini nel primo anno di vita ed è a tutt'oggi la prima causa di morte dei bambini nati sani. Ha un'incidenza stimata, per similitudine con altri stati, che oscilla tra 0,7 e 1 per mille, ma non esistono attualmente dati statistici precisi in Italia. Fattori di rischio individuati A fronte dell'impossibilità di determinare una causa univoca, sono stati effettuati studi epidemiologici che hanno rilevato l'esistenza di alcuni fattori di rischio prevenibili e di altri non prevenibili, nessuno di questi è però causa specifica della SIDS. Differenze di frequenza sono state riscontrate in correlazione al sesso ed all'età del neonato, all'origine etnica, al livello culturale ed economico dei genitori. Non sono attualmente disponibili metodi che riducano completamente il rischio di SIDS, sebbene vi siano diversi interventi che possono ridurre significativamente l'incidenza della SIDS nei bambini. Numerosi studi dimostrano che tra i fattori principali vi è la posizione nel sonno diversa da quella supina (il rischio è infatti molto più alto se il neonato dorme appoggiato sullo stomaco, o su un fianco). È quindi fortemente consigliato mettere sempre il bambino a dormire supino (dorso della schiena appoggiato al letto, pancia in alto). Si stima che se la più sicura abitudine di far dormire i bambini supini (a pancia in su) invece che proni (a pancia in giù) si fosse diffusa a partire già dagli anni '70, ovvero da quando erano disponibili le prime evidenze scientifiche e cliniche in merito, si sarebbe potuta salvare la vita di circa bambini nei soli paesi occidentali. Fattori di rischio prevenibili Tra le condizioni di rischio per la SIDS prevenibili vi sono: Fumo di sigaretta nell'abitazione Madre fumatrice durante la gravidanza (analogamente con i cerotti per smettere di fumare) Insufficiente alimentazione e cura prenatale Uso di eroina e alcool Obesità 5

7 Mancanza di allattamento al seno Temperatura della stanza troppo elevata Eccessivo abbigliamento Utilizzo eccessivo di coperte Infezioni respiratorie Posizione del sonno diversa da quella supina QT lungo (alterazione del tracciato elettrocardiografico) Fattori di rischio non prevenibili Sesso maschile Neonato sotto i 5 mesi Prematurità Inverno Vaccinazioni Tra i 2 ed i 4 mesi i bambini iniziano il loro ciclo di vaccinazione, e questo periodo coincide con il picco statistico del rischio di SIDS. Alcune persone avevano quindi ipotizzato erroneamente un ipotetico nesso tra le due cose, ma i numerosi studi scientifici condotti in merito da ricercatori e istituzioni sanitarie di vari paesi, quali l'institute of Medicine e il Centers for Disease Control and Prevention statunitensi, hanno confermato che i vaccini non solo non sono un fattore di rischio per la SIDS, ma, al contrario, potrebbero avere un effetto protettivo contro la stessa (ad esempio, il vaccino antidifterite-tetano-pertosse risulta correlato con una riduzione della SIDS nei bambini che sono stati vaccinati). Condivisione del letto dei genitori La condivisione del letto dei genitori sembra aumentare l'incidenza della sindrome, in particolare se la madre è fumatrice. Fumo passivo Secondo il U.S. Surgeon General's Report, il fumo passivo è connesso alla sindrome. I bambini morti per SIDS tendono ad avere maggiore concentrazione di nicotina e cotinine (che indica l'esposizione al fumo passivo) nei polmoni rispetto a bambini deceduti per altre cause. È assolutamente consigliabile che i genitori smettano completamente di fumare o almeno fumino solo fuori dalle mura domestiche. 6

8 Prevenzione A fronte dei fattori di rischio vi sono alcune raccomandazioni per prevenire la SIDS: Il bambino deve dormire a pancia in su (supino) Non bisogna fumare nell'ambiente in cui soggiorna o dorme e nell'abitazione L'ambiente dove dorme non deve essere troppo caldo, (il microclima della stanza è ottimale quando la temperatura è compresa tra i 18 C e i 20 C e quando un buon ricambio d'aria permette che l'umidità sia intorno al 50%) non deve essere coperto eccessivamente e deve dormire lontano da fonti di calore. In caso di febbre il bambino deve essere coperto di meno. Si consiglia di far dormire il bambino nella stanza dei genitori nella sua culla e non nel letto dei genitori. L'uso del succhiotto è considerato oggi un fattore di attenuazione del rischio Culla La culla gioca un ruolo importante e l'uso di materassi rigidi è sicuramente rilevante. Non devono essere presenti nella culla oggetti che possano limitare la respirazione del bambino (ad esempio pupazzi, peluches, cuscini, lenzuola stropicciate). Il lenzuolo non deve essere posto sulla testa del bambino ma deve coprire solo fino al petto e le braccia devono esser scoperte in modo da evitare che il loro movimento possa portare il lenzuolo a coprire la testa e le vie respiratorie. Succhiotto Uno studio del 2005 dimostrò che l'uso del succhiotto riduceva del 90% il rischio della sindrome. Ciò sembra essere dovuto al fatto che la superficie esterna del succhiotto consenta al bambino di tenere il viso lontano dalla superficie del materasso riducendo il rischio di soffocamento. 7

9 P.B.L.S. (Pediatric Basic Life Support) L acronimo P.B.L.S. significa supporto vitale di base in età pediatrica e rappresenta l insieme di valutazioni e manovre che devono essere attuate nel caso in cui uno o più organi nobili, che compongono il triangolo della vita, siano compromessi. Tali valutazioni, cui seguono sempre delle azioni, DEVONO essere svolte consequenzialmente nell ordine A.B.C. Prima di iniziare le manovre di valutazione/azione è sempre necessario posizionare il lattante/bambino su un piano rigido, allineare gli arti, liberarlo dagli indumenti. Valutazione dello stato di coscienza La coscienza mette in relazione la persona con il mondo esterno: il soggetto cosciente sente e/o si muove; in genere un segno molto importante impiegato per esprimere uno stato di disagio nell infanzia è il pianto. Se è assente, ci sono serie possibilità che si sia di fronte ad uno stato di coscienza alterata anche in modo grave. Per valutare lo stato di coscienza in un lattante o in un bambino, sarà quindi necessario SCUOTERE DELICATAMENTE E CHIAMARE il bambino e in alcuni casi procedere con lo stimolo doloroso (leggero pizzicotto sul muscolo cucullare o delicati colpetti sul torace o sul viso, come dimostrato nella lezione). Se è COSCIENTE (si muove o risponde agli stimoli), il piccolo paziente deve essere lasciato nella posizione in cui si trova senza mai abbandonarlo, verificare periodicamente le sue condizioni e chiamare immediatamente il Servizio di Emergenza Sanitaria (Numero telefonico: 118.) Se è INCOSCIENTE (non reattivo, non risponde agli stimoli) e il soccorritore è solo, si deve iniziare tempestivamente la valutazione secondo i passaggi sotto indicati. Alla presenza di più persone, inviare qualcuno a chiamare il 118. A (Airways) Valutazione delle Vie Aeree Lattante - posizionare se rapidamente disponibile uno spessore (stoffa o altro materiale arrotolato su se stesso) all altezza delle scapole con lo scopo di riportare la testa in posizione neutra; - eseguire una lieve estensione del capo, con cautela in caso di trauma; - ispezionare rapidamente il cavo orale ed eseguire l eventuale svuotamento dal materiale che è visibile e facilmente afferrabile. 8

10 Bambino: - estendere il capo e sollevare il mento facendo attenzione a non comprimere i tessuti molli del collo. Deve essere una moderata estensione in caso di trauma. - ispezionare rapidamente il cavo orale ed eseguire l eventuale svuotamento del materiale che è visibile. B (Breathing) Valutazione della funzione respiratoria Lattante/Bambino: persistenza del respiro spontaneo. Fare la manovra G.A.S. (Guardo-Ascolto-Sento) per non più di 10 secondi. Valutare la presenza/assenza di un respiro adeguato. Se il RESPIRO è PRESENTE: porre in posizione laterale di sicurezza (va cambiato il lato dopo 30 minuti se si verificano ritardi nei soccorsi), verificare periodicamente la Se il RESPIRO è ASSENTE: il soccorritore esegue 5 insufflazioni lente (1.5 secondi l una) e profonde (il torace si deve sollevare). Tecnica delle insufflazioni Nel lattante si usa la tecnica bocca/bocca-naso: il soccorritore pone la propria bocca, a tenuta, sul naso e sulla bocca del piccolo, coprendoli entrambi; Nel bambino si usa la tecnica bocca-bocca: il soccorritore pone la propria bocca su quella del bambino. C (Circulation) Valutazione dell attività cardio-circolatoria Valutare la presenza dei segni MO.TO.RE per 10 secondi: - MOvimenti spontanei - TOsse spontanea come tentativo di liberazione delle vie aeree - REspiro spontaneo NORMALE In caso di PRESENZA di Movimento o Tosse ma senza REspiro NORMALE, proseguire con le insufflazioni, 1 ogni 3 secondi, fino alla ricomparsa del respiro. In caso di ASSENZA di Movimento, Tosse, REspiro iniziare la RCP eseguendo immediatamente 30 compressioni toraciche (Massaggio Cardiaco Esterno). Sia nel lattante sia nel bambino il punto di compressione corrisponde alla metà inferiore dello sterno, ogni compressione deve abbassare il torace di circa 1/3 del suo diametro, la frequenza delle compressioni deve essere almeno di 100 al minuto. Continuare alternando 2 insufflazioni a 30 Compressioni. Eseguire 1 minuto di Rianimazione Cardio Polmonare (circa 2 cicli) prima di allontanarsi per chiamare il

11 Dopo la chiamata, si proseguirà con la Rianimazione Cardiopolmonare fino all arrivo dei soccorritori o alla ripresa di segni MO.TO.RE. Lattante Tecnica a due dita: comprimere lo sterno con la punta delle 2 dita. Questa tecnica è indicata nel caso di un solo soccorritore presente. Tecnica a due pollici: comprime lo sterno con i 2 pollici delle mani che circondano il torace. Questa tecnica è applicabile in caso di due soccorritori: un soccorritore eseguirà solo le compressioni toraciche, l altro soccorritore solo le ventilazioni artificiali. Bambino Tecnica ad una mano: comprimere con il calcagno di una sola mano. Tecnica a due mani: nei bambini più grandi (o più robusti) 10

12 Riepilogo sequenza Pediatric Basic Life Support Valuta Io stato di coscienza: chiama e scuoti. SE NON RISPONDE Chiama aiuto (attira l attenzione delle persone eventualmente presenti) Posiziona il lattante/bambino su un piano rigido A Valuta le vie aeree estendi il capo del lattante/ bambino (eventualmente spessore sotto le scapole) ispeziona ed esegui l eventuale svuotamento del cavo orale dal materiale che risulta visibile B Valuta il respiro Guardo-Ascolto-Sento, per 10 secondi massimo Se il RESPIRO è ASSENTE: esegui 5 insufflazioni efficaci C Valuta la presenta di Movimento Tosse REspiro per 10 secondi massimo Se non vi sono segni di MO.TO.RE.: esegui 30 compressioni toraciche Continuare alternando 2 insufflazioni a 30 Compressioni Toraciche. Se sei solo, esegui 1 minuto di Rianimazione Cardio Polmonare (due cicli) e poi CHIAMA il Servizio di Emergenza (Numero Telefonico :118) 11

13 Lattante: Manovre di disostruzione delle vie aeree da corpo estraneo nel lattante e nel bambino In lattante COSCIENTE ed in presenza di OSTRUZIONE PARZIALE (minimo passaggio d aria ancora presente), stimolare e sostenere la tosse spontanea. In presenza di segni di OSTRUZIONE COMPLETA posizionare la vittima prona sull avambraccio del soccorritore con il capo in lieve estensione e più in basso rispetto al tronco, ed appoggiare l avambraccio sulla propria coscia. Effettuare fino a 5 vigorose percussioni sul dorso tra le scapole con il palmo della mano, facendola scivolare lateralmente. Se inefficaci, ruotare il lattante ponendolo sull altro avambraccio in posizione supina. Compiere fino a 5 compressioni sullo sterno con due dita (medio ed anulare) con la stessa tecnica del massaggio cardiaco. La manovra si continua alternando 5 colpi dorsali a 5 compressioni toraciche sino alla espulsione del corpo estraneo (rivalutare cavo orale, eventualmente rimuovere manualmente l oggetto), sino alla ripresa di un respiro spontaneo oppure alla perdita di coscienza del lattante. In quest ultimo caso eseguire immediatamente la RCP. Bambino: In bambino COSCIENTE ed in presenza di OSTRUZIONE PARZIALE stimolare e sostenere la tosse spontanea. Alla presenza di segni di OSTRUZIONE COMPLETA il soccorritore alterna nell ordine fino a 5 colpi dorsali (interscapolari) e, se inefficaci, 5 compressioni addominali (manovra di Heimlich) fino alla espulsione del corpo estraneo (o ripresa di una respirazione spontanea) o alla perdita di coscienza. In quest ultimo caso esegue immediatamente RCP. 12

14 Posizione Laterale di Sicurezza La Posizione laterale di Sicurezza (P.L.S.) è una posizione d attesa che garantisce il mantenimento della respirazione autonoma della persona : l infortunato è posizionato sul fianco e questo permette la fuoriuscita di eventuali liquidi presenti in bocca, inoltre prevede l iperestensione del capo e questo permette il passaggio dell aria. NON SI APPLICA in caso di TRAUMI (incidenti stradali, cadute dall alto, eventi sportivi, ecc.). Il soccorritore è in ginocchio al fianco dell infortunato: allunga il braccio dell infortunato che sta dalla sua parte ad angolo retto rispetto al corpo, flesso al gomito, palmo della mano in giù; Sul lato opposto ripiega l altro braccio sul torace, portandone la mano sulla spalla che sta dalla sua parte (palmo verso il basso); flette il ginocchio opposto (piede mantenuto a contatto col suolo) Ponendo una mano sulla spalla e una sul bacino o sulla gamba, ruota il soggetto verso di sé su un fianco; nella rotazione la testa è andata ad appoggiarsi sul dorso della mano; Il soccorritore iperestende il capo e spinge in alto il mento con 2 dita, risistemando definitivamente la mano che sostiene il capo. Si può agganciare il piede dell arto flesso al polpaccio dell arto sottostante (il ginocchio deve appoggiare al suolo) oppure si lascia libero il piede ma si mantiene la flessione dell arto. Questa posizione evita rischi di soffocamento da lingua, vomito, sangue, saliva e permette di mantenere la pervietà delle vie aeree. 13