l l l ecografia del pancreas pancreatiti acute e croniche

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1 l l l ecografia del pancreas pancreatiti acute e croniche dott. 7 ottobre 2014

2 ANATOMIA TOPOGRAFICA vista anteriore ghiandola endocrina-esocrina a struttura lobulare sede epigastrica, retroperitoneale asse maggiore obliquo verso l alto e posteriore anteriore ai grossi vasi posteriore a stomaco e fegato

3 ANATOMIA TOPOGRAFICA vista posteriore la testa è abbracciata dalla C duodenale il coledoco decorre posteriormente la arteria splenica delimita il margine craniale la arteria gastroduodenale corre lungo il margine anterolaterale

4 ASPETTI TECNICI SONDA CONVEX DA 3,5-5 MHz SCANSIONI EPIGASTRICHE (longitudinali trasversali e oblique) ESAME A VOLTE DIFFICILE PER IL CONTENUTO GASTRICO PAZIENTE IN ORTOSTATISMO RIEMPIMENTO GASTRICO CON ACQUA

5 ASPETTI TECNICI lo stomaco, riempito con acqua, diventa un ottima finestra acustica che garantisce accesso ecografico al pancreas.

6 ASPETTI TECNICI l ecoendoscopia è il gold standard della diagnostica ultrasonora del pancreas; si tratta comunque di un esame invasivo di secondo livello, solitamente utilizzata per guidare la FNAB

7 PANCREAS : SCANSIONE TRASVERSALE EPIGASTRICA

8 VARIABILITA MORFOLOGICA

9 REPERI VASCOLARI VENE ARTERIE AORTA V. PORTA V. MESENTERICA SUP V. SPLENICA OLIVA PORTALE A. SPLENICA A. MESENTERICA SUP A. EPATICA COMUNE V. C. I.

10 ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE in scansione trasversale individuare la a. mesenterica superiore che si trova ventralmente all aorta, all interno di un area iperecogena circolare o triangolare

11 V. SPLENICA ventralmente alla ams si disegna il profilo caratteristico della v. splenica che decorre sulla faccia posteriore del pancreas

12 V. MESENTERICA SUPERIORE (scansione longitudinale) ISTMO PROCESSO UNCINATO in scansione longitudinale si evidenziano il processo uncinato e l istmo pancreatico, rispettivamente dorsalmente e ventralmente alla vena mesenterica superiore

13 ARTERIA E VENA SPLENICA arteria splenica vena splenica in scansione longitudinale paramediana sinistra l arteria e la vena splenica delimitano rispettivamente il margine superiore e quello posteriore del corpo pancreatico

14 PANCREAS: SCANSIONI LONGITUDINALI

15 TESTA PANCREATICA: PORTA E CAVA INFERIORE

16 VENA MESENTERICA SUPERIORE: ISTMO E PROCESSO UNCINATO

17 A. MESENTERICA SUPERIORE: CORPO PANCREATICO

18 ARTERIA E VENA SPLENICA: CORPO PANCREATICO

19 ARTERIA SPLENICA L arteria splenica decorre sul margine craniale del corpo e della coda pancreatica con un andamento tortuoso e a volte risulta abbracciata da parenchima fino a simulare un immagine cistica

20 III SEGMENTO EPATICO: CODA DEL PANCREAS

21 CODA PANCREATICA : ACCESSO TRANSPLENICO la coda pancreatica giace ventralmente alla vena splenica

22 TESTA DEL PANCREAS rapporto fra testa pancreatica, duodeno, colecisti e tratto terminale del coledoco

23 DIMENSIONI ISTMO CORPO TESTA

24 ASPETTI ECOSTRUTTURALI IMMAGINE DI PARENCHIMA, TESSITURA GROSSOLANA L ECOGENICITA TENDE AD AUMENTARE CON L ETA ECOSTRUTTURA ADDENSATA: NEI DIABETICI, NELLE DISLIPIDEMIE E NEI TRATTAMENTI STEROIDEI CRONICI

25 ECOSTRUTTURA ANZIANO ADULTO ADOLESCENTE

26 SISTEMA ESCRETORE

27 DOTTO DI WIRSUNG ogni linea dilatazione, anecogena, anche regolare, segmentaria, al centro oltre del 2 mm, pancreas, specie se diametro irregolare, max è 2 patologica mm

28 DOTTO DI WIRSUNG Lo stomaco giace ventralmente al corpo pancreatico e la sua parete ipoecogena non deve essere confusa con il dotto di Wirsung

29 IPOECOGENICITA DEL PROCESSO UNCINATO il processo uncinato, a causa della sua diversa origine embriologica, può essere ipoecogeno rispetto al resto del pancreas (reperto presente in circa il 30% degli adulti)

30 nel 10% dei soggetti normali le due gemme pancreatiche non si fondono, dando così origine al pancreas divisum

31 CONCLUSIONI La road map per l'approccio al pancreas sono i reperi vascolari (AMS, v. splenica, v. mesenterica sup.) Il pancreas, almeno nella porzione testa corpo, è visualizzabile nel 90% dei soggetti; il digiuno riduce lo sbarramento provocato dagli ingesti gastrici Nei soggetti difficili le strategie da utilizzare sono: compressione graduale con la sonda decubito laterale paziente in ortostatismo ingestione di liquidi, facendo attenzione ai gas

32 PANCREATITE ACUTA: caratteri anatomo-clinici Processo infiammatorio del pancreas con coinvolgimento vario dei tessuti peripancreatici e degli organi a distanza EDEMATOSA NECROTICO-EMORRAGICA

33 pancreatite acuta anatomia patologica LIEVE 70%-80% SEVERA 20%-30% Edema Edema Necrosi del parenchima a piccoli focolai Necrosi parenchimale estesa Steatonecrosi (T.AdiposoPeripancreatico) Focolai emorragici intra e perighiandolari.

34 PANCREATITE ACUTA: fattori eziologici Malattie biliari litiasi colecistica e coledocica, colangiti Alcool Malattie della papilla e dei dotti pancreatici Papilliti, odditi ERCP Alterazioni anatomiche (pancreas divisum) Tumori Malattie del duodeno ulcera parete posteriore, diverticoli alcool e coledocolitiasi sono responsabili da soli di circa il 70% delle pancreatici acute nel 20% -25% dei casi non è riconoscibile un preciso fattore eziologico Malattie genetiche (fibrosi cistica)

35 PANCREATITE ACUTA : segni & sintomi Dolore 90-95% Vomito 60-85% Ileo paralitico 70-90% Ipovolemia 30-40% Insufficienza respiratoria 20-50% Tachipnea 20-30% Ittero 10-30% Shock 10-20% Versamento pleurico 10-20% Insufficienza renale 10-20% Insufficienza cardiaca 10-20%

36 pancreatite acuta caratteri ecografici l ileo paralitico rappresenta uno dei sintomi più frequenti in corso di pancreatite acuta; la distensione delle anse intestinali e dello stomaco rappresentano così una grossa limitazione all esame ecografico; la TC è considerata l indagine di prima scelta nei pazienti con dolore epigastrico acuto. nei casi in cui il pancreas è visualizzabile il quadro ecografico è spesso diagnostico; nelle forme lievi di pancreatite il quadro ecografico è spesso sfumato e non diagnostico

37 pancreatite acuta caratteri ecografici

38 pancreatite acuta caratteri ecografici Il quadro ecografico di una pancreatite acuta, specie nella sua forma focale, presenta caratteri ampiamente sovrapponibili al carcinoma e la diagnosi scaturisce solo dall analisi del contesto clinico. Non è infrequente che un carcinoma esordisca con una sintomatologia di tipo pancreatitico TAKE HOME

39 pancreatite acuta caratteri ecografici AUMENTO DIFFUSO DEL VOLUME DEL PANCREAS

40 pancreatite acuta caratteri ecografici ECOSTRUTTURA IPOECOGENA

41 pancreatite acuta caratteri ecografici LITIASI COLEDOCICA

42 pancreatite acuta caratteri ecografici RACCOLTE LIQUIDE INTRA ED EXTRA PANCREATICHE

43 pancreatite acuta caratteri ecografici AREE DI NECROSI FOCALE INTRAPARENCHIMALI

44 pancreatite acuta caratteri ecografici aumento di volume diffusa ipoecogenicità

45 pancreatite acuta caratteri ecografici aumento di volume ipoecogenicità dilatazione del Wirsung d. d. con carcinoma della testa???????????

46 pancreatite acuta caratteri ecografici massa ipoecogena disomogenea margini indistinti coda del pancreas, per via transplenica

47 pancreatite acuta complicazioni Le complicazioni riguardano quasi esclusivamente la forma severa, necrotico-emorragica, della pancreatite, mentre le le forme lievi guariscono solitamente con totale restituito ad integrum. RACCOLTE FLUIDE ASCESSUALIZZAZIONE PSEUDOANEURISMI EMORRAGIE

48 pancreatite acuta complicazioni Qualora il paziente sopravviva ad una forma severa di pancreatite acuta (che è ancora gravata da una mortalità del 20% - 30%) il danno anatomico del parenchima evolve verso un quadro anatomo patologico comune: PSEUDOCISTI PANCREATICA

49 PSEUDOCISTI PANCREATICA

54 PSEUDOCISTI PANCREATICA evoluzione L ECOGRAFIA E IL MIGLIOR METODO DI IMAGING PER 40% dei pazienti va incontro a risoluzione spontanea Nelle pseudocisti con diametro >5 cm e che persistono più di 2 settimane DRENAGGIO PERCUTANEO PSEUDOCISTI dolore emorragia superinfezione Per cisti asintomatiche < 5 cm ci si limita a monitorare TAKE HOME rottura l evoluzione possibili complicazioni MONITORARE NEL TEMPO L EVOLUZIONE DELLE

55 PANCREATITE CRONICA PATOGENESI OSTRUTTIVA CALCIFICA dovuta a stenosi del sistema escretore, come esito di ripetute flogosi acute o su base autoimmune i depositi di calcio nel parenchima pancreatico sono caratteristici dell etilismo cronico, circa il 70% dei casi di pancreatite cronica sono correlati all etilismo

56 PANCREATITE CRONICA sintomi DOLORE: continuo, moderato-severo, epigastrico e dorsale, frequenti accentuazioni postprandiali e notturne DISPEPSIA MALASSORBIMENTO: diarrea, steatorrea, dimagramento DEFICIT ENDOCRINO: diabete tipo 1

57 PANCREATITE CRONICA aspetti ecografici VOLUME: progressiva riduzione col procedere verso la atrofia CONTORNI: irregolari ECOGENICITA : in fase iniziale alternanza di aree ipo ed iperecogene; progressivo aumento della ecogenicità col procedere della malattia DOTTO DI WIRSUNG: dilatazione irregolare, a corona di rosario CALCIFICAZIONI: grossolane, con cono d ombra posteriore.

58 PANCREATITE CRONICA nelle fasi iniziali della malattia le alterazioni anatomo-patologiche ed all imaging sono sfumate e si possono confondere con i caratteri del pancreas senile. il gold standard per la diagnosi è rappresentato da TC, ERCP con stimolo secretinico ed ecoendoscopia le alterazioni pù facilmente riscontrabili ecograficamente sono: dilatazioni del sistema escretore calcificazioni

59 PANCREATITE CRONICA aspetti ecografici

63 PANCREATITE CRONICA aspetti ecografici calcificazioni

64 PANCREATITE CRONICA aspetti ecografici calcificazioni puntate

65 pancreatite autoimmune patologia emergente, con incidenza in aumento sintomatologia sovrapponibile a quella dell adenok (ittero ostruttivo, dolore, dimagramento) spesso associata ad altre patologie autoimmuni buona risposta alla terapia immunosoppressiva nelle frequenti forme focali è difficile la diagnosi differenziale con carcinoma con le sole metodiche di immagine, anche pesanti; solitamente è necessaria la biopsia

66 pancreatite autoimmune aspetto a salsicciotto alla TC aumento diffuso di volume e riduzione della ecogenicità

67 PANCREATITE CRONICA aspetti ecografici PANCREATITE CRONICA

69 PANCREATITE CRONICA aspetto TC

70 grazie per l attenzione

71 tumori del pancreas Neoplasie primitive solide Epiteliali (90-95%) - Adenocarcinoma duttale Non epiteliali (rare) - Sarcomi -Carcinoma a cellule acinari Linfomi - Neoplasie endocrine - Carcinoma adenosquamoso - Carcinoma indiff a cellule giganti Mtx frequenti ma poco rilevanti dal punto di vista clinico

72 tumori del pancreas BENIGNE - adenoma solido cistico sieroso - adenoma solido cistico mucinoso MALIGNE - adenocarcinoma duttale 90/95 % - adenocarcinoma mucinoso - carcinoma a celule acinari - adenocarcinoma squamoso - carcinoma anaplastico

73 tumori del pancreas fattori di rischio Fumo Due o più parenti di primo grado con carcinoma del pancreas Dieta ricca di grassi Tre parenti Diabete di mellito qualunque grado con cancro del pancreas Pancreatite Due parenti con cancro del pancreas, se la somma della loro età alla diagnosi Alcool era inferiore a 110 anni Familiarità

74 tumori del pancreas segni & sintomi Dolore Dispepsia Calo ponderale Ittero Sindromi paraneoplastiche (tromboflebite migrante)

75 ADENOCARCINOMA DUTTALE Quarta causa di morte per cancro Raro prima dei 40 anni, picco di incidenza dopo i 60 anni Prognosi severa con sopravvivenza a 1 anno non superiore all 8% I tumori della testa si manifestano più precocemente per la ostruzione delle vie biliari e conseguente ittero. Quelli del corpo e coda danno segni clinici più tardivi, con spesso rilievo di metastasi al momento della diagnosi.

76 ADENOCARCINOMA DUTTALE topografia TESTA 15-20% ISTMO-CORPO CODA % 5%

77 ADENOCARCINOMA DUTTALE SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI Lesione focale ipoecogena (+frequente), Compressione delle strutture adiacenti Margini scarsamente definiti Ecostruttura più o meno omogenea in rapporto alle dimensioni Spesso aumento di volume della ghiandola Aree ecoprive interne nelle lesioni di grosse dimensioni (esiti di necrosi colliquativa) Forme diffusive che simulano la pancreatite

78 ADENOCARCINOMA DUTTALE SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI lesione ipoecogena margini indistinti

79 ADENOCARCINOMA DUTTALE SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI

80 ADENOCARCINOMA DUTTALE SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI Aumento di volume del pancreas Ecostruttura disomogenea Dilatazione del Wirsung

82 neoplasia cistica della testa del pancreas

83 neoplasia della testa del pancreas

87 ADENOCARCINOMA DUTTALE SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI Edema focale in pancreatite acuta che simula una neoplasia.

88 ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti Dilatazione del dotto pancreatico a monte della neoplasia (frequente) Dilatazione della via biliare principale Dilatazione della colecisti (fango biliare) Coinvolgimento delle strutture vascolari peripancreatiche Linfoadenomegalie Ascite Metastasi epatiche (frequentemente ipoecogene ma anche a bersaglio)

89 ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti Dilatazione del dotto di Wirsung a monte della lesione

90 ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti il riscontro di una dilatazione del Wirsung, anche in assenza di segni ecografici di neoplasia, impone di continuare l iter diagnostico con altre metodiche di imaging. TAKE HOME

93 ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti ittero ostruttivo

94 ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti ittero ostruttivo

95 ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti dilatazione del coledoco e del Wirsung

96 ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti equivalente ecografico del segno di Courvasier-Terrier (ittero associato a fondo colecistico palpabile sotto la arcata costale)

97 ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti equivalente ecografico del segno di Courvasier-Terrier (ittero associato a fondo colecistico palpabile sotto la arcata costale)

98 ADENOCARCINOMA DUTTALE segni ecografici indiretti metastasi epatiche

99 Interessamento dei vasi peripancreatici Asse venoso mesenterico e portale Tripode celiaco A. mesenterica superiore L interessamento della v. splenica e della a. gastroduodenale non rappresentano criteri di non resecabilità

100 Interessamento dei vasi peripancreatici infiltrazione delle strutture vascolari

101 Interessamento dei vasi peripancreatici compressione ab extrinseco della vena splenica

102 Interessamento dei vasi peripancreatici

103 Interessamento dei vasi peripancreatici Contatto di carcinoma della testa del pancreas con la vena porta

104 Interessamento dei vasi peripancreatici compressione ab extrinseco del tripode celiaco da parte di una massa ipoecogena (adenok)

105 ddiagnosi differenziale La D.D principale è quella fra carcinoma e pancreatite cronica focale che risulta ecograficamente quasi impossibile e spesso difficoltosa anche con metodiche più pesanti TC RMN- ERCP Carcinomi ampollari : utile la Ecoendoscopia che li differenzia da quelli pancreatici. La differenziazione è molto importante vista la diversità di prognosi delle due neoplasie. Metastasi di solito con aspetto che dipende dal tumore primitivo ( da k mammario sono generalmente ipovascolarizzate, da K renale ipervascolarizzate) Linfoadenopatie peripancreatiche: possono essere differenziate da un carcinoma del pancreas mediante caratteri quali setti ecogeni tra i singoli linfonodi.

106 tumori cistici sono neoplasie rare (1% di tutti i tumori pancreatici, 10% di tutte le formazion del pancreas), si distinguono: tumori cistici sierosi (microcistici) tumori cistici mucinosi (macrocistici)

107 CISTOADENOMA SIEROSO COLPISCE GENERALMENTE IL SESSO FEMMINILE (2:1) TRA V-VI DECADE DI VITA COSTITUITO DA CISTI MULTIPLE SUPERIORI A 6 E DI PICCOLE DIMENSIONI (< 2 CM) CONSIDERATO BENIGNO E RARA MA POSSIBILE LA SUA DEGENERAZIONE MALIGNA, CHE E LA REGOLA PER MASSE ASPETTO AD ALVEARE CON CONTENUTO LIQUIDO LIMPIDO SIEROSO, FREQUENTE LA SUPERIORI AI 6 CM LOCALIZZAZIONE CORPO-CODA CON INTERESSAMENTO DELLA V. SPLENICA

108 cistoadenoma mucinoso Tumore a basso grado di malignità formato da cisti, singole o multiple, a pareti ispessite contenenti mucina (presenza di epitelio mucinoso colonnare), evolvono invariabilmente in cistoadenocarcinoma: 1% delle neoplasie del pancreas

109 cistoadenoma mucinoso

110 cistoadenoma mucinoso ceus l ecografia con mezzo di contrasto mette bene in evidenza la vascolarizzazione dei setti intracistici

111 diagnosi differenziale fra cisti semplici e tumori maligni cistici LA BIOPSIA O IL CITOASPIRATO ECOGUIDATO E DI SCARSA UTILITA IN QUANTO SI RISCONTRA UNA ELEVATA PERCENTUALE DI FALSI NEGATIVI PIU UTILE E IL DOSAGGIO DEI MARKERS TUMORALI NEL LIQUIDO CISTICO ASPIRATO: CEA CA-125 CA E STATA RIPORTATA LA VALUTAZIONE SUL LIQUIDO ASPIRATO DEL CA15-3 CHE PER VALORI SUPERIORI A 30 U/ml SEMBREREBBE AVERE UNA SENSIBILITA E UNA SPECIFICITA DEL 100% NEL DIFFERENZIARE I TUMORI CISTICI MUCINOSI MALIGNI DA QUELLI BENIGNI.

112 Tumori endocrini Solitamente sono masse ipoecogene abbastanza omogenee Margini ben definiti INSULINOMA I tumori non funzionanti sono di solito ipervascolarizzati,possono apparire iperecogeni con calcificazioni Diagnosi differenziale con adenok è comunque assai difficile

113 QUALE RUOLO PER L ECOGRAFIA NELLA PATOLOGIA DEL PANCREAS? L esame è diffuso capillarmente, innocuo e ben accetto dal paziente. E una metodica operatore dipendente La mission della ecografia generalista è discriminare il normale dal patologico L esme condotto in paziente con sintomi addominali, anche banali, può svelare patologie (specie il carcinoma) in fase preclinica

114 QUALE RUOLO PER L ECOGRAFIA NELLA PATOLOGIA DEL PANCREAS? ULTERIORI INDAGINI LABORATORIO (enzimi di colostasi, markers tumorali, malassorbimento) CEUS (d.d. delle lesioni cistiche) ERCP ed ECOENDOSCOPIA (biopsia, stent biliare) TC ed RMN con mdc (caratterizzazione delle lesioni focali)