Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome. nella sua qualità di legale rappresentante della società cooperativa A.E.R.A.T.

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1 Marca da bollo 16,00 Codice modulo: Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Agenzia provinciale per la Famiglia, la Natalità e le Politiche Giovanili Via don Giuseppe Grazioli, 1 Palazzo Verdi TRENTO TN agenziafamiglia@pec.provincia.tn.it DOMANDA DI CONTRIBUTO PER LA REALIZZAZIONE DI SOGGIORNI SOCIO-EDUCATIVI MARINI PRESSO IL COMPENDIO IMMOBILIARE DI CESENATICO - ANNO 2017 (Legge provinciale 28 maggio 2009, n. 6 e s.m. e i.) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a Codice fiscale il nella sua qualità di legale rappresentante della società cooperativa A.E.R.A.T. con sede legale in via/piazza n. città provincia c.a.p. tel. fax posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) Codice fiscale dell Ente CHIEDE la concessione dei contributi per soggiorni socio-educativi marini a favore della popolazione giovanile residente in provincia di Trento alla data del 31 maggio 2017 che non abbia compiuto il 18 anno di età alla data del 31 maggio 2017, da realizzarsi nel periodo compreso dall 1 giugno 2017 al 15 settembre 2017 presso la struttura di Cesenatico di proprietà della Provincia Autonoma di Trento; A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA

2 che l Ente rappresentato non ha scopo di lucro; che l Ente rappresentato NON ha chiesto od ottenuto altre agevolazioni a valere su altre leggi provinciali di settore o agevolazioni da parte di amministrazioni comunali per lo svolgimento dell attività oggetto di questa domanda; Il sottoscritto altresì S I I M P E G N A a tenere una scheda giornaliera delle presenze in formato cartaceo e, in via facoltativa, informatico, nella quale devono essere indicati, per ogni utente, nome e cognome (distinguendo fra quelli beneficiari e quelli non beneficiari dei buoni di servizio erogati dalla Provincia Autonoma di Trento), data di nascita e Comune di residenza al 31 maggio Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento finalizzato alla concessione di contributi per la realizzazione di attività di soggiorno marino socio-educativo; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - responsabile del trattamento è il dirigente dell Agenzia provinciale per la Famiglia, la Natalità e le Politiche Giovanili; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs.196/2003., (luogo) (data) timbro IL LEGALE RAPPRESENTANTE (firma leggibile) Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente tramite, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Si allega la seguente documentazione obbligatoria: relazione sull attività da svolgere e obiettivi che si intendono perseguire nel periodo 1 giugno settembre 2017; preventivo di spesa per la gestione dell attività di soggiorno socio-educativo marino nel periodo 1 giugno settembre 2017; la documentazione antimafia necessaria per l acquisizione delle informazioni antimafia previste dal Decreto Legislativo 06/09/2011, n. 159.

3 RELAZIONE SULL ATTIVITA DA SVOLGERE E OBIETTIVI CHE SI INTENDONO PERSEGUIRE NEL PERIODO 1 GIUGNO SETTEMBRE 2017 SOCIETA COOPERATIVA A.E.R.A.T. di TRENTO DESCRIZIONE DELL ATTIVITA : OBIETTIVI DELL ATTIVITA :, (luogo) (data) IL LEGALE RAPPRESENTANTE (firma leggibile) TIMBRO

4 PREVENTIVO DI SPESA PER LA GESTIONE DELL ATTIVITA DI SOGGIORNO SOCIO-EDUCATIVO MARINO NEL PERIODO 1 GIUGNO SETTEMBRE 2017 SOCIETA COOPERATIVA A.E.R.A.T. di TRENTO ENTRATE A.1 Entrate per rette (importi in Euro) A.2 Altre entrate connesse direttamente all attività di colonia: A.3 Altre entrate generali imputate alle attività di colonia in percentuale o con altro idoneo criterio (specificare quali entrate e quale criterio di imputazione): A Totale Entrate SPESE B.1 Spese per il personale di assistenza (importi in Euro) B.2 Spese per il personale assistente gli studenti con bisogni educativi speciali B.3 Spese per il trasporto degli utenti con esclusione delle gite B.4 Spese per vitto e generi alimentari B.5 Spese specifiche di gestione ed organizzazione dei soggiorni marini direttamente imputabili ai soggiorni marini (materiali didattici, materiali di pulizia, utenze, trasporto gite, assicurazioni) B.6 Spese generali di gestione ed organizzazione (utenze, personale della sede, custode) dei soggiorni marini imputate alle attività di soggiorno marino in percentuale o altro criterio (specificare quali spese e quale criterio di imputazione): B.7 Spese di manutenzione ordinaria B.8 Acquisto di arredi ed attrezzature (escluse quelle a carico della Provincia Autonoma di Trento) B.9 Altre spese (specificare quali): B Totale Spese DISAVANZO (A-B) (importo in Euro)

5 QUANTIFICAZIONE DI STIMA DEL CONTRIBUTO C.1 Ragazzi iscritti: n. x (Euro 280,00 per turno)= (importo in Euro) C.2 Di cui ragazzi iscritti con diritto all integrazione del contributo: a) disabilità certificata ai sensi della Legge n. 104/1992: n. x (Euro 890,00 per turno)= b) utente diabetico: n. x (Euro 335,00 per turno)= c) segnalazione dei servizi sociali: n. x (Euro 250,00 per turno)= C Totale Contributo Stimato, (luogo) (data) IL LEGALE RAPPRESENTANTE (firma leggibile) TIMBRO

6 Oggetto: Autocertificazione antimafia. Il sottoscritto nato a il residente in via n., in qualità di legale rappresentante della società avente la sede in Prov. di Via n. consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art.76 del DPR 445/00 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art.75 del DPR 445/00;ai sensi e per gli effetti dell art.47 del citato DPR 445/00; sotto la propria responsabilità D I C H I A R A 1) che l impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di con il numero Repertorio Economico Amministrativo Denominazione : Forma giuridica : Sede : Codice Fiscale : Data di costituzione : Numero componenti del Consiglio di amministrazione in carica : Numero sindaci effettivi : Numero sindaci supplenti : OGGETTO SOCIALE : 2) ai sensi della vigente normativa antimafia, che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 e successive modificazioni ed integrazioni e di non essere a conoscenza dell'esistenza di tali cause nei confronti dei soggetti indicati nell art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 e ss.mm.ii., ed in particolare: art. 85 comma 2 (legale rappresentante e componenti il consiglio di amministrazione) Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Tipo incarico

7 Art. 85 comma 2 bis (componenti il collegio sindacale) Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Tipo incarico Art. 85 comma 3 (soggetti maggiorenni conviventi con ciascuno dei soggetti di cui all art. 85 comma 2 e art.85 comma 2 bis)) Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Rapporto di parentela/convivenza Trento, Firma Allegato: fotocopia carta di identità del legale rappresentante e di tutti i soggetti elencati