DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DEGLI INCARICHI VACANTI DI CONTINUITA ASSISTENZIALE (per graduatoria) (comprensivo di dichiarazioni sostitutive)

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1 DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DEGLI INCARICHI VACANTI DI CONTINUITA ASSISTENZIALE (per graduatoria) (comprensivo di dichiarazioni sostitutive) Bollo 16,00 Alla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia Riva Nazario Sauro, TRIESTE Il/La sottoscritto/a dr./dr.ssa cod. fiscale iscritto/a nella graduatoria regionale per i medici di medicina generale della Regione Friuli Venezia Giulia, valevole per l anno 2017, con l indicazione, tra i settori di attività, di quello della continuità assistenziale, laureato il, con voto chiede l assegnazione di un incarico vacante per la continuità assistenziale, con riferimento ai posti pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Friuli Venezia Giulia n. del, ai sensi dell articolo 63, comma 2, lettera b), dell Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale (di seguito denominato Accordo), reso esecutivo il 29 luglio 2009 ed indica il seguente ordine di preferenza: 1) Azienda 4) Azienda 2) Azienda 5) Azienda 3) Azienda In osservanza di quanto previsto dall articolo 16, commi 7, 9, e 10, dell Accordo, chiede, inoltre, di poter accedere alla seguente riserva di assegnazione (barrare una sola casella; in caso di barratura di entrambe le caselle o mancata indicazione della casella prescelta, la domanda non potrà essere valutata): (N.B.: la scelta tra le due percentuali vale soltanto per i medici che possiedano sia l attestato di formazione specifica in medicina generale, sia il titolo ad esso equipollente) riserva (67%) per i medici in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale di cui al D.L.vo n. 256/91 e alle norme corrispondenti del D.L.vo n. 368/99 e del D.L.vo n. 277/03; riserva (33%) per i medici in possesso del titolo equipollente; Non essendo ancora intervenuto a riguardo un intesa in sede di negoziazione regionale, ai sensi della norma transitoria n. 5 dell Accordo, si applicano le percentuali previste dall Accordo regionale del 30 ottobre 2002, attuativo dell Accordo Collettivo Nazionale, reso esecutivo con D.P.R. n. 270/2000. Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R , n. 445 e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76, del D.P.R. innanzi citato, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché

2 della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 cit.), dichiara quanto segue: -di essere nato/a a prov. ( ) in data -di risiedere a prov. ( ) CAP via tel: / indirizzo e mail dal (2)(4) a tutt oggi -precedenti residenze (3) (4): -di essere/non essere (1) in possesso dell attestato di formazione in medicina generale di cui all art. 1, comma 2 e all art. 2, comma 2, del D.L.vo n. 256/91 e alle norme corrispondenti del D.L.vo n. 368/99 e del D.L.vo n. 277/03, conseguito in data dichiara inoltre 1) di essere/non essere (1) titolare di un rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati: Soggetto ore settimanali via comune di tipo di rapporto di lavoro periodo: dal ; 2) di essere /non essere (1) titolare di un incarico come medico di assistenza primaria ai sensi dell Accordo dd , con massimale di n. scelte e con n. scelte in carico con riferimento al riepilogo mensile del mese di Azienda 3) di essere/non essere (1) titolare di incarico come medico pediatra di libera scelta ai sensi dell Accordo dd , con massimale di scelte Periodo dal 4) di essere/non essere (1) titolare di incarico a tempo indeterminato/a tempo determinato (1) come specialista ambulatoriale convenzionato interno: Azienda branca ore sett. Azienda branca ore sett. 5) di essere/non essere (1) iscritto negli elenchi dei medici specialisti accreditati ( ex convenzionati esterni) Azienda branca periodo dal 6) di essere/non essere (1) titolare di incarico di guardia medica, nella continuità assistenziale (a tempo determinato) o nell emergenza sanitaria territoriale a tempo indeterminato/a tempo determinato (1), nella Regione Friuli Venezia Giulia o in altra regione: Regione Azienda ore sett. in forma attiva/in forma di disponibilità (1)

3 7) di essere/non essere (1) iscritto al corso di formazione in medicina generale di cui al Decreto Leg.vo n. 256/91 o al corso di specializzazione di cui al Decreto Leg.vo n.257/91, e corrispondenti norme di cui al D.L.vo n. 368/99 e del D.L.vo n. 277/03: Denominazione del corso Soggetto pubblico che lo svolge Inizio dal 8) di operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le Aziende ai sensi dell art. 8- quinquies del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni: Organismo via comune di ore sett. Tipo di attività Tipo di rapporto di lavoro Periodo dal 9) di operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in strutture sanitarie private non convenzionate o non accreditate, soggette ad autorizzazione ai sensi dell art. 43 L. 833/78: Organismo via comune di ore sett. Tipo di attività Tipo di rapporto di lavoro Periodo dal 10) di svolgere/non svolgere (1) funzioni di medico di fabbrica o di medico competente ai sensi della Legge 626/93: Azienda ore sett. via comune di periodo dal 11) di svolgere/non svolgere (1) per conto dell INPS o dell Azienda di iscrizione, funzioni fiscali nell ambito territoriale del quale può acquisire scelte: Azienda comune di periodo dal 12) di avere/non avere (1) qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche: periodo dal 13) di essere/non essere (1) titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possono configurare conflitto di interessi col rapporto di lavoro con il Servizio sanitario nazionale: 14) di fruire/non fruire (1) del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14/10/76 del Ministero del lavoro e della previdenza sociale periodo dal

4 15) di svolgere/non svolgere (1) altra attività presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate (indicare qualsiasi tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrivere: nessuna) Periodo dal 16) di essere/non essere (1) titolare di incarico nella medicina dei servizi a tempo determinato/a tempo indeterminato (1): Azienda Comune ore sett. Tipo di attività periodo dal 17) di operare/non operare (1) a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata (non considerare quanto eventualmente già dichiarato relativamente ai rapporti di cui ai numeri 1, 2, 3, 4, 5, 6, e 16): Soggetto pubblico via comune Tipo di attività Tipo di rapporto di lavoro Periodo dal 18) di essere/non essere (1) titolare di trattamento di pensione a carico di : Periodo: dal NOTE Il sottoscritto dichiara fin d ora di accettare senza alcuna riserva tutte le condizioni fissate dall Accordo collettivo nazionale per la disciplina normativa e per il trattamento economico dei medici di medicina generale del quale è ad integrale conoscenza. Richiede che eventuali comunicazioni, inerenti alla presente domanda, siano inoltrate alla propria residenza / al seguente indirizzo (1): comune ( ) CAP via Tel. / indirizzo e mail In fede. data Firma (leggere l avvertenza) (LA DOMANDA DEVE ESSERE DEBITAMENTE COMPILATA IN OGNI SUA PARTE)

5 AVVERTENZA A pena d esclusione, è obbligatorio sottoscrivere la presente domanda ed unire alla stessa copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore (Consiglio di Stato V Sez. Sentenze n. 5677/2003 e n. 7140/2004 e IV Sez. Sentenza n. 2745/2005). La domanda priva della sottoscrizione e/o della fotocopia del documento d identità comporta l esclusione dalla graduatoria, in quanto trattasi di elementi indispensabili e, pertanto, la loro mancanza non può configurarsi quale mera irregolarità od omissione formale sanabile. Solo nel caso in cui la sottoscrizione della domanda avvenga in presenza del dipendente addetto del competente ufficio della Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia, il candidato potrà non allegare il suddetto documento d identità, previa esibizione dello stesso al funzionario preposto. In base all art. 15, della legge 12 novembre 2011, n. 183, Le amministrazioni pubbliche e i gestori di pubblici servizi sono tenuti ad acquisire d ufficio le informazioni oggetto delle dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47, nonché di tutti i dati e i documenti che siano in possesso delle pubbliche amministrazioni, previa indicazione, da parte dell interessato, degli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti, ovvero ad accettare la dichiarazione sostitutiva prodotta dall interessato. Pertanto, il dichiarante deve sempre indicare i dati atti a consentire l identificazione delle rispettive amministrazioni, affinché si possa provvedere agli adempimenti di cui all art. 71 del precitato D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni. NOTE (1) cancellare la parte che non interessa (2) Ai sensi dell art. 63, comma 4, lett. b), dell Accordo dd , verranno attribuiti 10 punti al medico residente, nell ambito dell Azienda nella quale è vacante l incarico per il quale concorre, fin da due anni antecedenti la scadenza del termine per la presentazione della domanda d inclusione nella graduatoria regionale ( ) e che tale requisito abbia mantenuto fino all attribuzione dell incarico. (3) Ai sensi dell art. 63, comma 4, lett. c), dell Accordo dd , verranno attribuiti 10 punti al medico residente, nella Regione Friuli Venezia Giulia, da due anni antecedenti la scadenza del termine per la presentazione della domanda d inclusione nella graduatoria regionale ( ) e che tale requisito abbia mantenuto fino all attribuzione dell incarico. (4) qualora i periodi non siano correttamente indicati (giorno, mese e anno) verranno valutati a partire dall ultimo giorno del mese/anno indicati. N.B.: La presente domanda, ai sensi del disposto dell art. 63, comma 3, dell Accordo dd , dev essere presentata, nel termine perentorio di 15 giorni dalla pubblicazione sul B.U.R. degli incarichi vacanti di continuità assistenziale, tramite: - consegna a mano all ufficio protocollo della Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia riva Nazario Sauro, Trieste. Si informa che l ufficio protocollo segue i seguenti orari: dal lunedì al giovedì dalle ore 9.30 alle ore 15.30; il venerdì e i giorni prefestivi: dalle ore 9.30 alle ore spedizione con raccomandata A.R. all indirizzo della Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia riva Nazario Sauro, Trieste. Non si terrà conto delle raccomandate A.R. spedite entro il suddetto termine perentorio e pervenute all ufficio protocollo della Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia dopo 8 giorni successivi alla data di scadenza dell anzidetto termine. La Direzione non assume alcuna responsabilità nel caso di mancato recapito della domanda né per eventuali disguidi postali non imputabili alla Direzione stessa. Qualora il termine perentorio di scadenza coincida con un giorno festivo, lo stesso s intende prorogato al primo giorno successivo non festivo.

6 (parte riservata all Amministrazione competente) INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI (1) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196 e in relazione ai dati personali che si intendono trattare, La informiamo di quanto segue: 1. Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti è diretto, esclusivamente, all espletamento, da parte di questa Amministrazione, della formazione della graduatoria per l assegnazione degli incarichi vacanti di continuità assistenziale. 2. Il trattamento viene effettuato avvalendosi di mezzi informatici. 3. Il conferimento dei dati personali risulta necessario per svolgere gli adempimenti di cui sopra e, pertanto, in caso di rifiuto, Ella non potrà essere inserito in detta graduatoria. 4. I dati personali che saranno pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Friuli Venezia Giulia, riguardano il nome e il cognome. 5. Alla S.V. spettano tutti i diritti di cui all art. 7 del citato D.Lgs 30 giugno 2003, n Titolare del trattamento dei dati è la Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia riva Nazario Sauro, Trieste. Responsabile del trattamento è il Direttore centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia. 7. Per la parte automatizzata, responsabile del trattamento è l INSIEL S.p.A., con sede in via San Francesco d Assisi, 43 Trieste. (1) Il presente facsimile è stato elaborato tenendo conto della informativa allegata all Accordo dd