ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE MEDIANTE AUTOCERTIFICAZIONE art. 6 D.P.R. n 447/98 come modificato dal D.P.R. n 440/00

Transcript

1 timbro Al C O M U N E DI CASCIA Sportello Unico per le Attività Produttive Bollo Euro 14,62 PROTOCOLLO GENERALE Riservato Uff. S.U.A.P. IL R.U.P. REFERENTE DEL PROCEDIMENTO PRATICA n PERVENUTA../. il ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE MEDIANTE AUTOCERTIFICAZIONE art. 6 D.P.R. n 447/98 come modificato dal D.P.R. n 440/00 La Ditta:., iscritta al n., del Registro delle Imprese c/o la C.C.I.A. di, Cod.fisc./Partita I.V.A......, sede legale in, Prov., Via, n, C.A.P., e sede operativa in., Prov..., Via..., n..., C.A.P, tel, Fax, .., in persona del legale rappresentante p.t., Sig, nato a..., il..., e residente in..., Via , n.., C.A.P.. CHIEDE IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE PER UN INTERVENTO DI realizzazione ristrutturazione ampliamento localizzazione riattivazione riconversione opere interne cessazione RELATIVO ALLA SEGUENTE ATTIVITÀ PRODUTTIVA 1

2 A tal fine dichiara che, ai sensi dell art 13 del Regolamento Comunale ed in base alla allegata dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà sottoscritta dal proprio tecnico di fiducia, gli endoprocedimenti degli enti e/o uffici coinvolti nel procedimento unico di cui alla presente istanza sono quelli riportati nel seguente elenco e per i quali si allegano le relative cartelle. ELENCO ENDOPROCEDIMENTI AUTOCERTIFICABILI CONNESSI CON LA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE E RELATIVE CARTELLE Cartella (o allegato) N PROCEDIMENTO ENTE TITOLARE del Procedimento Dichiara altresì che è necessario acquisire la concessione edilizia di cui si allega la relativa cartella. Si forniscono, inoltre, gli estremi (2) dei provvedimenti (autorizzazioni, pareri, N.O. ecc.) degli enti o uffici coinvolti nel procedimento unico di cui alla presente istanza non autocertificabili ed acquisiti preventivamente in base alla allegata dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà di cui sopra. ELENCO AUTORIZZAZIONI e/o PARERI PREVENTIVAMENTE ACQUISITI CONNESSI CON LA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE Descrizione Provvedimento ENTE COMPETENTE ESTREMI N Prot. Data 2

3 DESCRIZIONE DEI DATI CARATTERISTICI DELL INSEDIAMENTO PRODUTTIVO Foglio...Particella...Sub... Descrizione Attività Produttiva Settore Merceologico... Codice Attività... Valutazione Impatto Ambientale...(barrare se prevista) Per gli adempimenti tecnici connessi all istanza il sottoscritto nomina quale tecnico di fiducia per i rapporti nelle fasi procedimentali finalizzate al rilascio del provvedimento unico l Ing./l arch./il geom. (1) : Cognome Cod. fiscale Luogo di nascita Data di nascita Indirizzo Cap Tel. Fax Prov. Nome P. IVA Città Cellulare Prov. Il sottoscritto legale rappresentante p.t., ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000 dichiara che la ditta... ha titolo alla presentazione dell istanza in quanto (3)... dell area/immobile oggetto di intervento. firma e timbro del Legale Rappresentante lì, 3

4 Si prega di inviare le comunicazioni afferenti alla presente istanza al seguente indirizzo: Via..., Città..., tel...,. Fax..., Indirizzo ... SPAZIO A DISPOSIZIONE PER ULTERIORI DATI EALTRI EVENTUALI DOCUMENTI A CORREDO DELLA DOMANDA... Nota: (1) Nel caso che la domanda sia presentata da più richiedenti, nel presente spazio dovrà essere indicato un solo nominativo rappresentativo mentre la domanda dovrà essere firmata da tutti i richiedenti; in tal caso l indicazione dei dati anagrafici e dei codici fiscali degli altri richiedenti dovrà essere inserita nello spazio a disposizione per ulteriori dati. Se sono nominati più progettisti nel presente spazio dovrà essere indicato un solo nominativo e l indicazione dei dati anagrafici e dei codici fiscali degli altri progettisti dovrà essere inserita nello spazio a disposizione per ulteriori dati. (2) E facoltà dell Istante di produrre copia dei Provvedimenti (Autorizzazioni, Pareri, N.O. ecc,) in luogo della trascrizione degli estremi (3) Indicare se proprietaria, titolare di altro diritto reale di godimento (da specificare) ovvero se autorizzata dal proprietario. 4

5 Al C O M U N E DI CASCIA Sportello Unico per le Attività Produttive DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI Ai sensi dell art.46 del D.P.R. n 445 del 28/12/200 0* Con riferimento all istanza di Autorizzazione mediante autocertificazione per un intervento di realizzazione ristrutturazione ampliamento localizzazione riattivazione riconversione opere interne cessazione della seguente Attività Produttiva:. sita in Fg. n, part.la/e, Il sottoscritto/a.. Cod.fiscale/P.IVA.., nato a,prov il., e residente a.., Via. in qualità di... consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA 5

6 Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (luogo, data) IL DICHIARANTE Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. *Decreto del Presidente della Repubblica recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa SEZIONE V NORME IN MATERIA DI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE Articolo 46 - Dichiarazioni sostitutive di certificazioni 1. Sono comprovati con dichiarazioni, anche contestuali all'istanza, sottoscritte dall'interessato e prodotte in sostituzione delle normali certificazioni i seguenti stati, qualità personali e fatti: a) data e il luogo di nascita; b) residenza; c) cittadinanza; d) godimento dei diritti civili e politici; e) stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero; f) stato di famiglia; g) esistenza in vita; h) nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente; i) iscrizione in albi, registri o elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni; l) appartenenza a ordini professionali; m) titolo di studio, esami sostenuti; n) qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica; o) situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali; p) assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto; q) possesso e numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria; r) stato di disoccupazione; s) qualità di pensionato e categoria di pensione; t) qualità di studente; u) qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili; v) iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo; z) tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio; aa) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; bb) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; cc) qualità di vivenza a carico; dd) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile; ee) di non trovarsi in stato di liqui-dazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato. 6

7 Al C O M U N E DI CASCIA Sportello Unico per le Attività Produttive DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Ai sensi dell art.47 del D.P.R. n 445 del 28/12/200 0* Con riferimento all istanza di Autorizzazione mediante autocertificazione per un intervento di realizzazione ristrutturazione ampliamento localizzazione riattivazione riconversione opere interne cessazione della seguente Attività Produttiva:. sita in Fg. n, part.la/e, Il sottoscritto/a.. Cod.fiscale/P.IVA.., nato a, Prov... il., e residente a.., Via. in qualità di... consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA 7

8 Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (luogo, data) IL DICHIARANTE Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta *Decreto del Presidente della Repubblica recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa Articolo 47 - Dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà 1. L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato è sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'articolo La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. 3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà. 4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'autorità di Polizia Giudiziaria è presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualità personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi è comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva. 8