SEzionE 2. NEOFORMAzIONI CuTANEE BENIGNE

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1 SEzionE 2 NEOFORMAzIONI CuTANEE BENIGNE

2 Tavola 2.1 Apparato tegumentario acrochordon (Fibroma pendulo) Gli acrochordon, meglio conosciuti come fibromi penduli o polipi fibroepiteliali, sono diffusi universalmente in tutta la popolazione umana. È probabile che ogni adulto ne abbia almeno uno sulla cute. I fibromi penduli non hanno rilevanza clinica, fatta eccezione per deboli legami con alcune sindromi, e sono spesso ignorati. Quadro clinico. I fibromi penduli si possono presentare nell età adulta senza predilezione di sesso o razza. Rappresentano escrescenze cutanee benigne senza alcun potenziale maligno. Si localizzano di frequente nelle regioni ascellare e inguinale, sul collo e sulle palpebre, ma possono insorgere anche altrove. I fibromi penduli sono rarissimi nel bambino, tanto che in caso di osservazione in età infantile sarebbe opportuno eseguire una biopsia per escludere un carcinoma basocellulare: la sindrome del nevo basocellulare o sindrome di Gorlin-Goltz è stata infatti documentata nel bambino e in questa patologia il basalioma può somigliare molto al fibroma pendulo. Di conseguenza, qualora una biopsia condotta sulla neoformazione cutanea nel bambino rivelasse la presenza di un carcinoma basocellulare, si dovrà prendere in considerazione questa sindrome. La maggior parte dei fibromi penduli è di dimensioni ridotte, con una lunghezza da 1 a 5 mm, di colore simile a quello della cute sana o leggermente iperpigmentati; sono papule peduncolate che si estroflettono dalla cute, soffici, non dolenti alla palpazione. Meno frequenti sono i fibromi di dimensioni maggiori (da 1 a 1,5 cm), con un peduncolo ispessito (fino a 5 mm) o meno mobile. Molti individui hanno più di un fibroma pendulo, alcuni più di un migliaio. Il fibroma pendulo può di rado essere doloroso e andare in necrosi. Le cause più comuni sono il trauma o la torsione del peduncolo con conseguente strangolamento dei vasi e necrosi da insufficiente vascolarizzazione. In questo caso si consiglia la rimozione; se l aspetto o l anamnesi non sono tipici, il campione dovrebbe essere sottoposto anche a valutazione istopatologica. L associazione tra fibromi penduli e altre patologie è stata motivo di numerosi studi con risultati confusi e contrastanti. I pazienti con fibromi penduli multipli potrebbero presentare un rischio maggiore di sviluppare intolleranza al glucosio; alcuni studi hanno inoltre suggerito un rischio più elevato di polipi colici, ma questa ipotesi è ancora oggetto di dibattito. Patogenesi. La patogenesi dei fibromi penduli sembra risiedere in una crescita eccessiva di fibroblasti all interno del derma. Possono essere più comuni durante la gravidanza, e di sicuro nei pazienti sovrappeso: questo potrebbe indicare l implicazione del fattore di crescita insulino simile (Insulin-Like Growth Factor-1) come possibile elemento causale nella loro formazione. Il fattore scatenante non è tuttavia ancora noto. Istologia. Il fibroma pendulo si presenta come un escrescenza della cute, con epidermide sovrastante e derma essenzialmente normali, con un infiltrato infiammatorio minimo o addirittura assente. Nel caso di trombosi o torsione, i fibromi mostrano necrosi dell epidermide, del derma e trombosi dei vasi sanguigni superficiali. Non sono presenti note di atipia. Trattamento. Non viene indicato alcun tipo di terapia per queste neoformazioni così comuni. Durante l analisi di routine della cute i fibromi penduli spesso vengono trascurati. Nei rari casi in cui si verifichi trombosi o strangolamento, i fibromi possono essere rimossi facilmente, dopo iniezione di anestetico locale. Possono essere asportati per motivi estetici previa disinfezione della cute con alcol o clorexidina. L applicazione di cloruro di alluminio dopo l escissione riduce il sanguinamento superficiale fino a interromperlo. Lo screening degli individui affetti da fibromi penduli al fine di rivelare alterazioni del metabolismo del glucosio o polipi colici è controverso, ma dovrebbe essere condotto qualora altri esami o l anamnesi suggerissero la presenza di uno di questi disturbi. 14 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

3 Tavola 2.2 Neoformazioni cutanee benigne nevo di becker (amartoma del muscolo liscio 1 ) Il nevo di Becker è una condizione benigna piuttosto frequente. Si tratta di un nevo acquisito che compare di solito sulla spalla o sul cingolo scapolare nello 0,5% della popolazione maschile in età prepuberale, solitamente prima dei 10 anni di età e meno frequentemente nelle femmine. Il nevo di Becker viene classificato come amartoma del muscolo liscio, non contiene melanociti e non è considerato un nevo melanocitico. Deve il suo nome a Samuel Becker, il dermatologo che per primo descrisse questa condizione. Quadro clinico. Il nevo di Becker si manifesta inizialmente con macule mal definite e leggermente iperpigmentate a livello del cingolo scapolare. Successivamente nell ambito dell area iperpigmentata si sviluppa ipertricosi, e nell arco di 1 anno la lesione assume il suo aspetto caratteristico. Il nevo di Becker può insorgere in qualunque regione del corpo umano, ma le localizzazioni di gran lunga più comuni sono la spalla, il torace e il tronco; l ipertricosi è limitata all area iperpigmentata. Il significato clinico di questa patologia risiede nella diagnostica differenziale con i nevi congeniti giganti e le chiazze caffellatte. Il nevo di Becker non implica aumento del rischio di sviluppo di melanoma ed è associato di rado ad altre patologie, la più comune delle quali, l ipoplasia unilaterale della mammella, è di modesta rilevanza clinica. Più di rado i pazienti presentano un ipoplasia delle ossa e dei tessuti molli sottostanti a eziologia sconosciuta. Le due condizioni che entrano in diagnosi differenziale con questa patologia, il nevo congenito gigante e la chiazza caffellatte, si distinguono con facilità in quanto sono entrambe presenti alla nascita o insorgono poco più tardi, mentre i nevi di Becker compaiono tipicamente attorno ai 10 anni di età. La diagnosi si basa sull esame clinico, ma può rendersi necessaria una biopsia cutanea nel caso in cui il nevo si presenti con una localizzazione anatomica atipica. La tecnica migliore per ottenere il tessuto da analizzare è la biopsia escissionale. Istologia. Il campione bioptico mostra un amartoma del tessuto muscolare liscio, con la presenza di fasci muscolari nel derma e una percentuale maggiore di peli terminali rispetto a quelli del vello. L iperpigmentazione è il risultato di una maggiore formazione di pigmento da parte dei melanociti dello strato basale, senza aumento del loro numero (secondo la maggior parte degli autori, sul piano istologico il nevo di Becker presenta un aspetto molto simile a quello della lentigo; quindi con lieve aumento del numero dei melanociti dello strato basale). Sono inoltre osservabili acantosi e ipercheratosi di entità variabile. Patogenesi. La patogenesi del nevo di Becker non è chiara; si pensa che la causa risieda nella presenza di tessuto muscolare liscio amartomatoso nel derma. È stato dimostrato come il tessuto del nevo presenti un incremento del numero di recettori per gli 1 La presenza di fibre muscolari lisce non è costante; infatti, in letteratura non vi è accordo nel considerare il nevo di Becker come un amartoma del muscolo liscio (NdC). androgeni e come l aumento del livello di questi ormoni durante la pubertà determini il quadro clinico. Il nevo di Becker rappresenta il tipo più comune di amartoma del muscolo liscio cutaneo, anche se questo tipo di amartoma è piuttosto raro nella cute. Gli amartomi del muscolo liscio non Becker possono presentarsi in tutto il corpo, solitamente alla nascita o poco dopo come piccole placche di color carne. Tutti gli amartomi di questo genere presentano, prima o poi, lo pseudosegno di Darier: la lesione risponde al leggero sfregamento con fascicolazioni dovute all attività del muscolo liscio, oppure con lo sviluppo di segni di orticaria non associabili al rilascio di istamina, bensì alla contrazione neuromediata del tessuto muscolare liscio amartomatoso sottostante. Trattamento. La terapia non è necessaria. L escissione chirurgica può lasciare evidenti esiti cicatriziali, a meno che la lesione non sia molto piccola. L ipertricosi può essere trattata per motivi estetici con una qualsiasi tra le molte terapie disponibili quali rimozione laser, depilazione, elettrolisi, per quanto la maggior parte dei pazienti preferisca non trattare l area. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 15

4 Tavola 2.3 Apparato tegumentario dermatofibroma (Emangioma sclerosante) Il dermatofibroma è uno tra i più comuni tumori cutanei benigni; si localizza solitamente agli arti, soprattutto inferiori. Si discute se classificarlo tra le neoplasie oppure tra le reazioni infiammatorie. Quadro clinico. I dermatofibromi sono caratteristica quasi esclusiva dell età adulta, con una leggera prevalenza tra le donne e senza predilezione di razza; il loro diametro può variare tra i 2 mm e i 2 cm e la loro forma può essere tondeggiante o ovale. Pur essendo spesso solitari, alcuni individui possono presentarne un gran numero. I dermatofibromi si presentano come piccole (4 5 mm) papule solide di colore da rosso a viola chiaro che si infossano al centro se viene applicata una pressione laterale; proprio il segno della fossetta viene utilizzato per differenziarli da altri tumori. L aspetto clinico può variare: sono osservabili papule o placche cupoliformi, la superficie può essere ricoperta da squame e occasionalmente è iperpigmentata; spesso quelli localizzati agli arti inferiori in pazienti di sesso femminile, sono escoriati in seguito alla depilazione. Pur essendo di solito asintomatici, possono causare un leggero prurito. Nel caso in cui i dermatofibromi fossero numerosi e interessassero diverse aree del corpo, andrebbe presa in considerazione l associazione con uno stato di immunodeficienza, essendo stati descritti casi di dermatofibromi eruttivi multipli in pazienti con lupus eritematoso sistemico, virus HIV e altri stati immunosoppressivi. In questi pazienti i dermatofibromi contengono una quota maggiore di mastociti. La diagnostica differenziale del dermatofibroma può essere molto ampia. Se il segno della fossetta è negativo, la lesione viene spesso sottoposta a biopsia allo scopo di differenziarla da altri tumori cutanei quali il nevo melanocitico, il melanoma, il carcinoma basocellulare, il dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP), la prurigo nodulare e altri tumori epidermici e dermici. Istologia. I dermatofibromi sono costituiti da numerosi fibroblasti di forma fusata accompagnati da istiociti e miofibroblasti e, nei casi denominati emangiomi sclerosanti, da numerosi globuli rossi extravasati. La cute sovrastante si presenta acantosica con allargamento e lieve iperpigmentazione delle creste interpapillari, denominate talvolta dirty feet o dirty finger : questa caratteristica rende conto dell eventuale iperpigmentazione della lesione. I dermatofibromi reagiscono positivamente con il fattore XIIIa e negativamente con CD34, al contrario di quanto avviene per il DFSP; anche le reazioni immunoistochimiche rappresentano un marker utile al fine di distinguere queste due lesioni, in quanto solo il dermatofibroma reagisce con la stromelisina 3. Il DFSP inoltre infiltra il tessuto adiposo sottostante, mentre il dermatofibroma può comprimerlo sino a dislocarlo, senza tuttavia mostrare un pattern infiltrativo. Esistono molte varianti istologiche di dermatofibromi. Patogenesi. Si ritiene che il fattore iniziale per la formazione del dermatofibroma sia un trauma superficiale, quale ad esempio una puntura di insetto, che causi proliferazione del tessuto fibroso. L esatta eziologia è tuttavia sconosciuta. Trattamento. La maggior parte dei dermatofibromi non viene trattata affatto. L escissione ellittica completa, con un margine minimo che misuri da 1 a 2 mm, è risolutiva, ma la cicatrice residua può risultare più evidente della lesione iniziale. Non esiste alcun tipo di evidenza a sostegno della rimozione di routine per prevenire la degenerazione in DFSP. 16 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

5 Tavola 2.4 Neoformazioni cutanee benigne poroma Eccrino Il poroma eccrino è il tumore cutaneo più frequente tra quelli che originano dalle ghiandole sudoripare, una famiglia comprendente anche il tumore dermico del dotto, l idroadenoma e l idroacantoma, la cui controparte maligna è rappresentata dal raro porocarcinoma eccrino. Esso si sviluppa dagli annessi cutanei e andrebbe definito semplicemente con il termine generico poroma, in quanto non sempre deriva da strutture eccrine. La cellula originaria è, in effetti, probabilmente apocrina (la maggior parte degli autori classifica il poroma tra i tumori delle ghiandole sudoripare eccrine). Tuttavia, altre possibilità includono la ghiandola sebacea e l epitelio follicolare. Quadro clinico. I poromi eccrini sono tumori cutanei poco frequenti che affliggono nella stessa misura entrambi i sessi quasi esclusivamente in età adulta. In genere sono piccoli, misurano da 5 a 20 mm e si sviluppano frequentemente sul palmo e sulla pianta. Il 50 60% di questi tumori viene localizzato proprio in quest area, nonostante siano stati descritti in ogni sede cutanea. I sintomi lamentati più frequentemente sono dolore e sanguinamento. I poromi eccrini hanno di solito un aspetto vascolare e si manifestano come papule o noduli rossi o violacei; in genere si presentano singoli e sanguinano con facilità se subiscono traumi. All ispezione viene spesso evidenziata una piccola depressione circostante il tumore, più frequente quando la cute affetta è quella acrale, e questo spesso conduce alla diagnosi differenziale che include tumori vascolari, lesioni metastatiche (soprattutto da carcinoma a cellule renali), granulomi piogenici e melanoma, considerata la capacità di alcuni poromi di essere pigmentati. Di norma la diagnosi è istopatologica. Istologia. I poromi eccrini mostrano gradi variabili di differenziazione duttale, sono ben circoscritti e possiedono caratteristiche specifiche. I cheratinociti, descritti come cuboidali, tendono a essere piccoli con un aumento del volume del nucleo rispetto a quello del citoplasma. Spesso è presente necrosi parziale. Le porzioni duttali sono delimitate da uno strato eosinofilo o cuticola periluminale, mentre le porzioni stromali hanno un abbondante componente vascolare che conferisce il colore rosso al tumore. La classificazione istologica dei poromi eccrini si basa sulla loro localizzazione nella cute. Ad esempio, l idroacantoma, un membro di questa famiglia, si definisce come un poroma eccrino localizzato interamente nell epidermide. Il porocarcinoma eccrino è un tumore molto raro, poco circoscritto e spesso osservato in concomitanza con un poroma eccrino, la cui diagnosi istologica è facilitata dalla presenza di cellule con nuclei giganti multipli e numerose mitosi. Il porocarcinoma eccrino può somigliare a metastasi da adenocarcinoma, tanto da richiedere analisi immunoistochimiche per accertare la diagnosi. Trattamento. Pur essendo tumori benigni, i poromi eccrini localizzati sulla pianta o sul palmo debbono essere rimossi per motivi funzionali. L escissione chirurgica, con un margine conservativo di 1 2 mm, è risolutiva e il tasso di reintervento è molto basso; altre metodiche utilizzate con successo sono l elettrodissezione e il courettage. I porocarcinomi eccrini necessitano di escissione chirurgica e di un attento follow up clinico oltre che di chemioterapia in caso di malattia metastatica. Il ruolo del linfonodo sentinella non è stato ancora ben definito. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 17

6 Tavola 2.5 Apparato tegumentario spiroadenoma Eccrino Gli spiroadenomi eccrini sono rari tumori cutanei benigni. Pur essendo spesso solitari, possono presentarsi insieme ai cilindromi nella sindrome di Brooke Spiegler. Possono presentarsi ovunque sulla cute, ma sono più frequenti su testa, collo e, in misura minore, sul tronco anteriormente, mentre si trovano di rado sulle estremità. Gli spiroadenomi tendono a comparire tra i 15 e i 40 anni di età, sebbene possano manifestarsi a ogni età. La degenerazione maligna è estremamente rara, ma in questi casi la prognosi è infausta. Quadro clinico. Lo spiroadenoma si manifesta di solito come un nodulo o una papula dermica di diametro da 5 a 20 mm, mediamente di 10 mm. In genere sono ubicati in profondità nel derma e possono essere molto dolenti al tatto, anche se leggero; vista la loro lenta crescita, possono passare a lungo inosservati, tranne nei casi in cui è presente il dolore. È proprio la sensazione dolorifica, ad andamento intermittente, che il più delle volte rappresenta il motivo del ricorso all osservazione medica. L epidermide sovrastante è nella quasi totalità dei casi normale; il nodulo può assumere talvolta una colorazione violacea o bluastra. Pur essendo nella maggioranza dei casi solitari, gli spiroadenomi possono associarsi a cilindromi multipli nella sindrome di Brooke Spiegler. La sindrome di Brooke Spiegler, patologia cutanea autosomica dominante causata da mutazione del gene CYLD, è caratterizzata da cilindromi multipli, spiroadenomi e tricoepiteliomi che cominciano a comparire attorno ai trent anni e aumentano di numero e di dimensioni con il passare del tempo. Il gene CYLD codifica per una proteina oncosoppressore e rappresenta un fattore importante nella regolazione negativa dell attività del fattore nucleare NF kb. I fenotipi clinici variano a seconda del tipo di mutazione di questo gene, localizzato sul braccio lungo del cromosoma 16. Lo spiroadenoma eccrino viene considerato parte del gruppo di tumori in grado di causare noduli dermici dolenti, comprendente anche gli angiolipomi, i neuromi, i tumori glomici e i leiomiomi. Tutte queste patologie entrano nella diagnostica differenziale dei noduli dolenti; nel caso in cui il nodulo sia asintomatico deve essere presa in considerazione anche la possibilità che si possa trattare di un lipoma o di un altro tumore annessiale. Il tipo esatto di cellula da cui deriva lo spiroadenoma non è ancora stato identificato. Si pensava che questi tumori derivassero da tessuto eccrino, ma recenti indagini proverebbero un origine dal tessuto apocrino. Istologia. Il reperto istologico di grandi nidi di cellule basofile nel derma è tipico dello spiroadenoma eccrino. L epidermide soprastante è normale e non è in connessione con il tumore multilobulato (da cui l espressione inglese blue ball in the dermis [nodulo blu nel derma]). Il tumore, ben circoscritto e circondato da una capsula fibrosa, è costituito da due tipi cellulari: le grandi cellule chiare, predominanti, e piccole cellule basofile con nucleo ipercromatico disposte alla periferia della lesione. Trattamento. L escissione chirurgica è risolutiva, ma anche la rimozione mediante ablazione con laser all anidride carbonica si è rivelata un metodo efficace. Nel caso della sindrome di Brooke Spiegler, a causa del numero e delle dimensioni dei tumori, è necessario adottare un approccio multidisciplinare. L exeresi chirurgica delle neoformazioni deve essere affidata al chirurgo plastico. 18 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

7 Tavola 2.6 Neoformazioni cutanee benigne siringoma Eccrino I siringomi eccrini sono neoformazioni cutanee benigne molto comuni, prevalentemente localizzate sulle palpebre inferiori e sulla regione zigomatica negli adulti. Non hanno alcuna rilevanza e vengono sistematicamente ignorati nella pratica clinica. Quadro clinico. I siringomi eccrini sono uno dei tumori cutanei benigni più frequenti in assoluto. Si ritiene che siano più comuni tra le donne; si manifestano di solito in età adulta come piccole (2 4 mm) papule color carne sulla palpebra inferiore o sulla regione zigomatica. Di solito multipli e simmetrici, possono presentare una sfumatura gialla o marrone. Si possono osservare su ogni regione del corpo, soprattutto su palpebre superiori, collo e torace. Sono stati riportati casi di siringomi a livello della fronte con aspetto di placche ampie, piane, di colorito variabile da color carne a giallastro con alterazioni della superficie minime o assenti. Possono essere abbastanza grandi, fino a un diametro di 4 o 5 cm. In genere sono asintomatici, ma occasionalmente capita che il paziente accusi prurito intermittente o aumento dimensionale dopo attività fisica intensa, probabilmente dovuto alla natura eccrina del tumore: l attività fisica, infatti, causa aumento della sudorazione con incremento transitorio di volume. Esistono varianti specifiche in pazienti affetti da diabete mellito o da sindrome di Down. È stata inoltre descritta una forma di siringoma eruttivo a carico della regione anteriore del tronco e dell asta del pene. Sono stati descritti siringomi lineari a carico di un solo arto, definiti come siringomi unilaterali lineari nevoidi. La diagnosi differenziale è relativamente limitata nel caso di riscontro di piccole papule simmetriche a carico della palpebra inferiore, mentre nel caso di siringoma solitario deve comprendere i tumori annessiali e i carcinomi basocellulari. La difficoltà maggiore insorge durante l analisi istologica di un campione bioptico non abbastanza spesso: in questo caso il siringoma eccrino può essere difficile da differenziare da un carcinoma annessiale microcistico, in quanto le due lesioni, una benigna e l altra maligna, presentano caratteristiche a carico del derma superficiale molto simili. In alcuni casi il patologo riesce a differenziare i due tumori solo con una biopsia a tutto spessore. Istologia. L epidermide sovrastante è normale, il tumore è nettamente circoscritto e si situa nel derma superficiale. Gruppi di cellule a citoplasma chiaro sono diffusi in tutto il tumore nel contesto di un tessuto stromale sclerotico sempre presente. Un rilievo caratteristico è il segno del girino : la presenza di dotti dell apparato ghiandolare eccrino dilatati a forma di virgola o di girino è patognomonica di siringoma eccrino. Varianti a cellule chiare sono associate al diabete mellito. Il carcinoma annessiale microcistico è poco circoscritto e asimmetrico e infiltra lo strato sottocutaneo adiacente. Patogenesi. Si ritiene che i siringomi eccrini rappresentino un iperplasia dell apparato duttale sudoriparo eccrino. Secondo i ricercatori questa proliferazione potrebbe essere causata dalla risposta infiammatoria ad antigeni ancora indeterminati, per quanto l esatta patogenesi non sia ancora chiara. I pattern familiari suggeriscono una predisposizione genetica, ma molti pazienti non possiedono una storia familiare che supporti l ipotesi della trasmissione genetica. Trattamento. La terapia non è necessaria, e in ogni caso va somministrata con prudenza, poiché l esperienza in tal senso è solo aneddotica e le cicatrici risultanti possono essere peggiori del siringoma stesso. Sono state riportate terapie con elettrocauterizzazione, crioterapia, esfoliazione chimica, laser, dermoabrasione ed escissione, tutte con risultati variabili. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 19

8 Tavola 2.7 Apparato tegumentario EFElidi E lentiggini Le efelidi rappresentano una condizione benigna di riscontro comune. Si manifestano di solito nel corso dell età infantile in individui dalla cute chiara, soprattutto se accompagnata da capelli di colore rosso o biondo, e tendono a essere ereditate di generazione in generazione secondo una modalità autosomica dominante. Le lentiggini sono causate dalla proliferazione melanocitaria indotta dal sole, sono comuni nelle persone anziane, ma possono essere osservate in giovane età dopo esposizione al sole. Possono essere quasi impossibili da differenziare rispetto alle efelidi; vengono denominate anche chiazze solari, chiazze di fegato e lentigo senili. Quadro clinico. Le efelidi si manifestano in età precoce e mostrano una modalità di trasmissione autosomica dominante. Sono particolarmente accentuate sulle zone esposte quali testa, collo e avambracci e diventano più scure ed evidenti dopo l esposizione al sole o ad altre fonti di luce ultravioletta; non si riscontrano tuttavia sulla mucosa orale. La loro colorazione, solitamente uniforme, varia dal marrone chiaro al marrone scuro, non è mai nera, mentre la forma, così come le dimensioni, può variare notevolmente da tonda a ovale fino ad assumere una configurazione bizzarra. Non hanno potenziale maligno: i pazienti con molte efelidi possono essere soggetti a maggiore rischio di tumore cutaneo semplicemente perché la presenza di tali lesioni può indicare una maggiore esposizione alle radiazioni ultraviolette. Le poche diagnosi differenziali includono le lentiggini e i nevi melanocitari acquisiti. La diagnosi è facilitata da localizzazione clinica, età di insorgenza, storia familiare e tipo di cute. Può essere difficile differenziare un efelide da una lentigo solitaria in un paziente adulto. Le lentiggini causate dall esposizione alla luce solare insorgono di solito in età adulta e tipicamente aumentano con il passare del tempo; la distribuzione è simile per maschi e femmine. Sono più frequenti negli individui dalla cute chiara. La causa più frequente è l esposizione solare cronica: le lentiggini sono infatti indotte dalle radiazioni ultraviolette e possono scurirsi o schiarirsi se più o meno esposte, sebbene, a differenza delle efelidi, non scompaiano mai del tutto. Nello stesso individuo presentano notevole uniformità di colore e forma; possono essere da piccole (1 5 mm) a molto grandi (2 3 cm di diametro), si localizzano soprattutto sulle aree esposte, tuttavia in alcune sindromi possono trovarsi in qualunque parte del corpo, incluse le mucose. Nel tempo, alcune tendono a fondersi dando luogo alla formazione di lesioni di maggiore dimensione. Esistono alcune varianti importanti, tra cui le lentigo simplex e le macule melanotiche reticolate o melanosi reticolata (ink spot lentigo), particolarmente comuni. Le lentigo simplex sembrano insorgere a ogni età senza o con minima relazione con l esposizione solare e possono interessare qualunque regione del corpo. Le macule melanotiche reticolate, che presentano un aspetto simile a gocce di inchiostro, sono una variante di lentigo simplex caratterizzata dalla colorazione che va dal marrone scuro fino quasi al nero. All esame dermatoscopico mostrano un caratteristico reticolo pigmentato in maniera uniforme, con accentuazione della pigmentazione soprattutto a livello delle creste interpapillari. Nessuna di queste due forme presenta potenziale maligno. Una variante unica di lentiggini è quella iatrogena, causata dal trattamento prolungato con psoraleni e raggi ultravioletti A (PUVA), caratterizzata dalla presenza di macule intensamente pigmentate diffuse in tutte le aree sottoposte alla terapia PUVA. Oltre la metà dei pazienti sottoposti a questo tipo di trattamento sviluppa lentiggini, più frequenti però nei pazienti di carnagione chiara rispetto a quelli di carnagione scura. Le lentiggini indotte dalla terapia PUVA sono permanenti, con gravi conseguenze estetiche; inoltre i pazienti, come tutti quelli esposti a fototerapia con raggi ultravioletti, devono sottoporsi a controlli periodici a tempo indeterminato per l aumento del rischio di sviluppare tumori cutanei, tra cui il melanoma. 20 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

9 Tavola 2.8 Neoformazioni cutanee benigne EFElidi E lentiggini (Seguito) I pazienti con sindrome di Peutz Jeghers presentano lentiggini multiple della mucosa orale, delle labbra e delle mani e un rischio maggiore di sviluppare carcinomi gastrointestinali, soprattutto cancro del colon. Questa sindrome ha una modalità di trasmissione di tipo autosomico dominante ed è causata da un difetto nel gene oncosoppressore STK11/LKB1. La sindrome LEOPARD è un altra sindrome genetica associata a lentiggini. Lentiggini, anormalità elettrocardiografiche, ipertelorismo oculare, stenosi dell arteria polmonare, anormalità a carico dei genitali, ritardo di crescita e sordità neurosensoriale (da cui l acronimo inglese: lentigines, electrocardiographic abnormalities, ocular hypertelorism, pulmonary stenosis, abnormal genitalia, retardation of growth e deafness) costituiscono la sindrome, causata da una mutazione nel gene PTPN11 che codifica per una tirosina fosfatasi. Istologia. L indagine istopatologica è utile per differenziare lentiggini ed efelidi, viene però raramente utilizzata a questo scopo, essendo di uso più comune per la diagnosi differenziale tra lentiggine e lentigo maligna o melanoma (melanoma in situ). Le efelidi non mostrano cambiamenti a carico dell epidermide né un aumento nel numero dei melanociti. L unico reperto è un incremento della quantità di melanina, oltre che un aumento nel trasferimento dei melanosomi dai melanociti ai cheratinociti. Le lentiggini, d altro canto, mostrano un aumento del numero di melanociti lungo la giunzione dermo epidermica, che non mostrano tendenza a raggrupparsi in nidi come avviene nei nevi melanocitici. L iperpigmentazione, quindi, è evidente lungo lo strato basale: nelle lentiggini causate dall esposizione solare il derma presenta spesso segni di danno attinico cronico quali elastosi solare e assottigliamento del derma e, in alcuni casi, dell epidermide. La lentigo maligna è caratterizzata dalla presenza di numerosi melanociti più grandi e di forme bizzarre, con pattern pagetoide e asimmetria della lesione. Inoltre il melanoma mostra difetti nel gene BRAF, a differenza di quanto avviene nelle lentigo simplex. Questo dato si rivela utile nella diagnosi differenziale. Patogenesi. Si ritiene che le efelidi abbiano un substrato genetico e che vengano ereditate in maniera autosomica dominante. Diventano più evidenti a seguito di esposizione solare, mentre se questa viene interrotta tendono a schiarirsi; la pigmentazione aumenta sia per la maggiore produzione di melanina sia per il trasferimento di melanosomi dai melanociti ai cheratinociti, senza che cambi il numero delle cellule melanocitarie. Il motivo di questo comportamento non è ancora del tutto chiaro. Le lentiggini si formano a seguito dell aumentata proliferazione dei melanociti nella cute. La causa è sconosciuta nel caso della lentigo simplex, mentre nel caso delle lentiggini da sole è verosimilmente rappresentata dall esposizione ai raggi ultravioletti. L effetto finale dell incremento nel numero dei melanociti è un aumento nella quantità di melanina prodotta, con conseguente iperpigmentazione. Nel caso di lentiggini associate a disordini genetici, la causa risiede probabilmente nel difetto genetico stesso. Il meccanismo con cui questo conduca all aumento delle lentiggini in determinate sindromi è ancora oggetto di studio e la sua comprensione condurrà a comprendere la patogenesi di lentiggini e lentigo simplex. Trattamento. L unico approccio consigliato è la protezione dall esposizione solare, l utilizzo di filtri solari e l esame routinario della cute come follow up. Se richiesta per motivi estetici, la rimozione delle lentiggini può essere eseguita con diverse tecniche. Una leggera crioterapia è efficace e di facile esecuzione, ma può lasciare come esito aree ipopigmentate e andrebbe pertanto eseguita con cautela in individui con cute scura. Peeling chimici e tecniche dermoabrasive sono stati spesso utilizzati; con la proliferazione di dispositivi medici basati su laser si è assistito allo sviluppo di raggi a lunghezza d onda in grado di colpire selettivamente la melanina, che permettono lo schiarimento e la rimozione delle lentiggini. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 21

10 Tavola 2.9 Apparato tegumentario cisti EpidErmica da inclusione Le cisti epidermiche da inclusione, conosciute anche come cisti epidermoidi o cisti follicolari infundibulari, rappresentano il tipo di cisti cutanea benigna più comune. Il termine cisti sebacea viene utilizzato in maniera impropria, in quanto queste lesioni non derivano da epitelio di tipo sebaceo. La localizzazione è ubiquitaria, a eccezione del palmo e della pianta, del glande e del margine delle labbra. Quadro clinico. La maggior parte delle cisti epidermiche da inclusione è costituita da noduli sottocutanei di dimensioni variabili da 5 mm a più di 5 cm. Non mostrano predilezione di razza ma sembrano presentarsi più di frequente negli individui di sesso maschile, prevalentemente intorno ai trent anni. I noduli presentano un punto centrale da cui può verificarsi fuoriuscita di materiale biancastro, caseoso, formato da accumulo di detriti cellulari e cheratina. Sono di solito asintomatiche e si complicano di rado. Le cisti di dimensioni maggiori possono andare incontro a infiammazione che può causare, se abbastanza intensa, rottura della parete. Nel momento in cui il contenuto della cisti si riversa nel derma, la cheratina causa una reazione infiammatoria importante che si manifesta clinicamente con edema, arrossamento e dolore; è a questo punto che solitamente il paziente richiede consulto medico. La diagnosi differenziale principale per una cisti epidermica da inclusione complicata è il foruncolo. La cisti rotta non è quasi mai infetta, per quanto un infezione possa verificarsi in casi non trattati per molto tempo. In caso di cisti intatte la diagnosi differenziale più importante è la cisti pilare; la distinzione principale si basa sull assenza in quest ultima del punto centrale; inoltre è più comune sul cuoio capelluto. Le cisti miliari invece sono piccole cisti epidermiche da inclusione. Istologia. La cisti epidermica da inclusione è una cisti vera con rivestimento formato da epitelio squamoso stratificato, strato granuloso associato e cavità centrale riempita da detriti cheratinici. La cisti deriva dall epitelio follicolare. Patogenesi. La cisti deriva dall infundibulo del follicolo pilifero ed è causata dall impianto diretto dell epidermide nel derma sottostante, da cui continua a crescere formando il rivestimento della cisti. Ai fini eziologici molti ricercatori hanno studiato il ruolo della luce ultravioletta e dell infezione da papillomavirus umano, senza tuttavia giungere a risultati soddisfacenti. Trattamento. Le cisti piccole e asintomatiche non vanno trattate; i pazienti tuttavia devono essere istruiti sull importanza di non manipolarle o spremerle al fine di evitare rottura traumatica della parete cistica con conseguente reazione infiammatoria. Le piccole cisti possono essere trattate con escissione chirurgica ellittica completa, avendo cura di rimuovere per intero la parete; in caso contrario la cisti può formarsi di nuovo. Le cisti infiammate andrebbero trattate all inizio con incisione e drenaggio: la regione viene sottoposta ad anestesia e quindi incisa con una lama numero 11; il materiale caseoso di drenaggio dall odore pungente viene rimosso esercitando una pressione laterale e la pulizia di eventuali cavità interne viene completata con una curetta. La cavità risultante può essere zaffata con garze medicate o lasciata aperta; in ogni caso, dopo 2 o 3 settimane, il paziente verrà sottoposto a rimozione definitiva della parete della cisti mediante escissione. Il triamcinolone intralesionale è molto efficace nel controllo dell infiammazione e del dolore nelle cisti complicate. Cisti trascurate andrebbero sottoposte a esami colturali per prescrivere al paziente la terapia antibiotica più mirata possibile. 22 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

11 Tavola 2.10 Neoformazioni cutanee benigne nevo EpidErmico I nevi epidermici sono delle neoformazioni amartomatose benigne dell epidermide che si presentano di solito come piccole placche, isolate o diffuse; in questo caso possono essere associate a manifestazioni sistemiche. Tendenzialmente seguono le linee embriologiche di Blaschko, ben definite, che presentano uno schema a vortice. Il motivo di tale distribuzione non è del tutto chiaro, ma la loro manifestazione potrebbe dipendere da un interruzione della normale migrazione epiteliale durante l embriogenesi. Quadro clinico. Il nevo epidermico si manifesta di solito, in età infantile, come una placca lineare solitaria senza predilezione di razza o di sesso. Questa lesione, non di natura melanocitaria, è causata da una proliferazione di cheratinociti; la superficie, liscia all inizio, diventa mammellonata o verrucosa nel corso del tempo. Il nevo epidermico si localizza più di frequente nella regione della testa o del collo, ma può trovarsi ovunque. Dopo la pubertà le lesioni tendono a rimanere stabili, si presentano di color carne oppure leggermente iperpigmentate; quando localizzate sul cuoio capelluto possono somigliare a un nevo sebaceo e causare, seppure di rado, alopecia. Il nevo epidermico di solito è piccolo e piuttosto lineare, ma può presentarsi anche di grandi dimensioni, arrivando a comprendere l intera lunghezza di un arto o anche gran parte della superficie corporea; in questi casi è più probabile che sia associato a patologie sistemiche quali anomalie ossee, la più comune delle quali è l accorciamento unilaterale di un arto. La sindrome del nevo epidermico è un disordine raro caratterizzato da nevo epidermico diffuso associato a numerosi disordini sistemici. I bambini affetti dalla sindrome del nevo epidermico mostrano spesso deficit neurologici quali crisi epilettiche e ritardo della crescita, vari tipi di anomalie ossee, cataratta e glaucoma, tanto che il riscontro di un nevo epidermico diffuso in un bambino dovrebbe indurre il medico a considerare tra le opzioni diagnostiche questa sindrome, che richiede un approccio multidisciplinare. Patogenesi. Il nevo epidermico è una proliferazione amartomatosa di componenti epidermiche di causa sconosciuta, per quanto sembri essere implicata un anomalia di sviluppo dell ectoderma. La sindrome del nevo epidermico non mostra ereditarietà di alcun tipo e viene pertanto ritenuta un affezione sporadica. Il difetto genico è sconosciuto e la sindrome è verosimilmente imputabile a un fenomeno di mosaicismo. Il fattore di crescita dei fibroblasti è stato studiato quale possibile fattore causale, ma non sono stati raggiunti risultati definitivi. I melanociti non mostrano alcun tipo di anomalia. Istologia. Questa condizione presenta caratteristiche esclusivamente epidermiche, con acantosi, ipercheratosi e papillomatosi predominanti. Seppure sia visibile una pigmentazione di grado variabile nei cheratinociti coinvolti, i melanociti sono in numero normale e non presentano anomalie di sorta; lo strato granuloso è ispessito. Sono state descritte molte varianti istologiche di questo tipo di lesione. Trattamento. I nevi epidermici piccoli e isolati possono essere rimossi con tecniche chirurgiche superficiali ( shave ). Il tasso di recidiva è alto, ma il periodo di latenza è lungo; altri vantaggi di queste tecniche consistono nel fatto che sono facili, non invasive, veloci e che offrono la possibilità di valutare la lesione da un punto di vista istopatologico allo scopo di verificare la presenza di ipercheratosi epidermolitica. Il principale punto a loro sfavore consiste nel fatto che si applicano alle sole lesioni di piccole dimensioni. La crioterapia con azoto liquido è stata eseguita con successo, ma va utilizzata con cautela perché in individui di cute scura può causare un antiestetica ipopigmentazione. L escissione chirurgica completa è risolutiva per i nevi piccoli, ma può lasciare un esito cicatriziale più visibile di quanto non fosse la lesione stessa; tecniche laser, dermoabrasione e peeling chimici sono utilizzati allo scopo di rendere più liscia la superficie del nevo. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 23

12 Tavola 2.11 Apparato tegumentario FibroFolliculoma I fibrofolliculomi sono tumori benigni di non frequente osservazione derivanti dall epitelio del follicolo pilifero con una differenziazione caratteristica dal mantello; se presenti in numero elevato, sono probabilmente un segno della sindrome di Birt Hogg Dubé. Quadro clinico. Questi tumori si presentano di solito come neoformazioni singole della testa e del collo e hanno l aspetto di piccole (da 2 a 5 mm) papule di colore variabile da quello della cute sana al giallo marrone. Si manifestano più frequentemente nella terza e quarta decade di vita e di solito sono completamente asintomatici, anche se talvolta possono infiammarsi o sanguinare spontaneamente. A volte è possibile distinguere un pelo sottile emergere dal centro della lesione. La diagnosi differenziale include il nevo composto, il carcinoma basocellulare, la papula fibrosa e altri tipi di tumori annessiali; la diagnosi è istologica. I fibrofolliculomi solitari vengono di solito scoperti accidentalmente durante l ispezione cutanea, ma alcuni pazienti possono presentarsi all osservazione con una papula in crescita, spesso per il timore di un possibile cancro cutaneo. La sindrome di Birt Hogg Dubé, autosomica dominante e caratterizzata dalla presenza di fibrofolliculomi multipli, è causata da una mutazione del gene per la follicolina (FLCN), un oncosoppressore localizzato sul braccio corto del cromosoma 17. Altri segni cutanei oltre ai fibrofolliculomi sono i tricodiscomi e i fibromi penduli. Questa sindrome va diagnosticata tempestivamente al fine di sottoporre i pazienti allo screening per tumori renali, sia benigni sia maligni, tra i quali il tipo di più frequente riscontro è l oncocitoma renale. È possibile osservare anche la presenza del carcinoma renale a cellule cromofobe, un tumore maligno con comportamento meno aggressivo rispetto ad altre forme di carcinomi renali, molto raro nella popolazione generale ma relativamente più frequente nei pazienti affetti dalla sindrome di Birt Hogg Dubé. I pazienti presentano inoltre un rischio più elevato di pneumotorace spontaneo. Alcuni autori ritengono che il tricodiscoma e il fibrofolliculoma siano la stessa patologia e che le differenze riscontrabili all esame istologico siano da imputare ad artefatti di campionamento e di processazione (ad es. lo stesso tumore analizzato in diverse sezioni). Patogenesi. I fibrofolliculomi sembrano derivare dalla porzione superiore dell epitelio follicolare e sono costituiti da processi amartomatosi che si sviluppano nel derma. Spesso sono presenti strutture di tipo mantellare simili a quelle visibili nelle ghiandole sebacee; alcuni autori ritengono che il manteloma (un tumore cutaneo benigno estremamente raro) faccia parte dello stesso spettro tumorale del fibrofolliculoma e del tricodiscoma. Istologia. Il tumore circonda un fusto di un pelo terminale ben formato, con la porzione superiore del follicolo leggermente dilatata da cui si dipartono, nel derma circostante, sottili filiere di cellule epiteliali, di aspetto basaloide, che si anastomizzano tra loro secondo un pattern a canestro. I tricodiscomi non contengono un fusto pilifero, sono tuttavia costituiti da una proliferazione di stroma fibrovascolare simile a un angiofibroma attorno a un follicolo pilifero. Si presuppone che questi due tumori, ritenuti distinti, siano in realtà la stessa entità e che il diverso aspetto sia dovuto al campionamento e alla processazione del materiale a diverse sezioni. Trattamento. I fibrofolliculomi solitari possono essere completamente rimossi con tecniche chirurgiche superficiali, tipo shave, con risultati estetici eccellenti e basso tasso di recidiva. I tumori multipli sono più difficili da rimuovere; sono state utilizzate varie metodiche, quali la rimozione laser, la dermoabrasione e il peeling chimico con risultati variabili. L identificazione di fibrofolliculomi o tricodiscomi multipli necessita di ulteriori indagini allo scopo di escludere la sindrome di Birt Hogg Dubé. 24 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

13 Tavola 2.12 Neoformazioni cutanee benigne papula Fibrosa Le papule fibrose sono una delle neoformazioni cutanee benigne più frequenti in assoluto, tanto che l esatta incidenza è sconosciuta e spesso vengono ignorate all esame dermatologico. La loro localizzazione più frequente è in corrispondenza del naso, ma possono trovarsi ovunque, soprattutto sul viso. Quadro clinico. Le papule fibrose di solito sono piccole, misurano da 0,5 a 5 mm di diametro, hanno una morfologia ovale o cupoliforme, una superficie liscia e un colore variabile da quello della cute sana o leggermente iperpigmentato, o talvolta ipopigmentato. Sono tumori benigni quasi del tutto asintomatici, fatta eccezione per la sporadica sensazione di prurito, o il sanguinamento spontaneo o successivo a un piccolo trauma. In genere unica, sono stati descritti casi di papule fibrose multiple. L età di insorgenza più comune è tra la terza e la quinta decade; la localizzazione più frequente è il viso, specialmente le regioni del naso e del mento. Le papule fibrose vengono considerate angiofibromi. Gli angiofibromi multipli, in particolare, possono essere riscontrati nella sindrome della sclerosi tuberosa, che va sempre tenuta in considerazione nella diagnostica differenziale quando questo tipo di sintomatologia è osservato in un paziente adolescente. Le papule fibrose solitarie, al contrario, sono molto comuni e non richiedono ulteriori indagini. Le papule perlacee peniene sono delle piccole papule (1 2 mm) cupoliformi osservate sulla corona del glande, non distinguibili dal punto di vista istologico dalle papule fibrose, che vengono considerate a loro volta angiofibromi. La diagnostica differenziale di una papula fibrosa può essere complessa e necessita spesso di una biopsia di tipo shave per dirimere il dubbio. Le patologie che possono somigliare a questo tipo di lesione includono il nevo melanocitico acquisito e il carcinoma basocellulare Istologia. Una papula fibrosa è considerata un angiofibroma; ne esistono numerose varianti istologiche. Le papule fibrose più frequenti mostrano tipicamente una forma a cupola e una dimensione non maggiore di 5 mm di diametro e sono caratterizzate da una proliferazione di fibroblasti immersi in uno stroma formato da materiale fibrotico collagenizzato. Sono spesso presenti vasi sanguigni dilatati e un infiltrato infiammatorio scarso e diffuso. La correlazione clinicopatologica permette la diagnosi. Sono state descritte molte varianti istologiche, molto più rare, quali la variante pleomorfica, pigmentata, a cellule granulose, ipercellulare, a cellule chiare. Patogenesi. Le papule fibrose vengono ritenute una proliferazione benigna, in uno stroma ricco di collagene, di vasi sanguigni e fibroblasti che derivano verosimilmente da dendrociti dermici, come mostrano le reazioni immunoistochimiche. La causa scatenante è sconosciuta; gli angiofibromi multipli della sclerosi tuberosa sono invece direttamente correlati a mutazione del gene oncosoppressore TSC2, che codifica per la proteina tubulina. I pazienti affetti da sclerosi tuberosa arrivano a presentare centinaia di angiofibromi disposti simmetricamente su viso e naso, oltre che nella regione periungueale. Trattamento. Il trattamento non è necessario; una semplice biopsia per shave è sufficiente per la rimozione con un risultato estetico eccellente. La maggior parte delle papule fibrose viene rimossa perché erroneamente diagnosticata come carcinoma basocellulare o perché sintomatica per prurito o sanguinamento. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 25

14 Tavola 2.13 Apparato tegumentario cisti tendinea o ganglion Le cisti tendinee sono cavità piene di fluido di solito localizzate sulla faccia dorsale della mano, molto comuni nella popolazione. Si ritiene che derivino dal rivestimento sinoviale dei tendini; si manifestano tipicamente come noduli sottocutanei morbidi ed elastici e asintomatici. Quadro clinico. Le cisti sono comuni tumefazioni benigne che nella maggior parte dei casi sono localizzate sugli arti superiori distalmente, perlopiù in corrispondenza della faccia dorsale della mano o del polso. Sono in genere solitarie, ma alcuni pazienti ne presentano un numero maggiore; a volte le cisti tendono ad agglomerarsi. La loro dimensione non supera, di solito, il diametro di 1 cm, ma alcune possono diventare piuttosto grandi, fino a 2 3 cm di diametro. L epidermide sovrastante è normale, e la cisti si trova nello spazio sottocutaneo al di sotto del tessuto adiposo. La cisti si presenta liscia, cupoliforme e modicamente compressibile; si tratta di un estensione diretta della guaina sinoviale che avvolge il tendine e vari sono i meccanismi che portano alla sua formazione; è piena di fluido sinoviale, la cui funzione fisiologica è quella di provvedere alla lubrificazione dello spazio tendineo per diminuire la frizione e permettere al tendine di scivolare con facilità scorrendo avanti e indietro all interno del suo rivestimento sinoviale. Tali cisti possono insorgere a qualunque età, ma sono più comuni nella popolazione più giovane e spesso si manifestano nella terza o quarta decade; sono molto più frequenti nelle donne che negli uomini. Molte cisti sono asintomatiche, ma possono causare disagio e dolore nel caso in cui crescano abbastanza da esercitare una pressione sulle strutture sottostanti: nel caso, raro, di un nervo, i sintomi risultanti possono consistere in deficit della sensibilità e debolezza muscolare. La diagnosi differenziale, piuttosto limitata, è essenzialmente clinica; la biopsia può essere necessaria per escludere un tumore a cellule giganti della guaina tendinea, che si presenta però di solito di consistenza più dura. Le cisti tendinee non hanno potenziale degenerativo maligno. Nei casi più difficili è possibile eseguire un esame ecografico, studio particolarmente utile per riconoscere queste cisti ripiene di liquido. Patogenesi. Le cisti tendinee sono probabilmente dovute a un erniazione della sottostante guaina tendinea, verosimilmente causata da traumatismi. I pazienti con osteoartrite hanno un maggior rischio di sviluppare le cisti, forse a causa del trauma meccanico causato dallo sfregamento del rivestimento sinoviale contro l osso affetto da osteoartrosi. Istologia. Le cisti ganglionari non sono cisti in senso stretto in quanto non possiedono un rivestimento epiteliale ben formato che circonda l intera cavità della cisti. Al suo posto si trova del tessuto connettivo fibroso lasso composto per la maggior parte da collagene. Il rivestimento è spesso multilobulato e di solito non presenta connessione con la capsula articolare o la guaina tendinea sottostanti. Il contenuto della cisti è costituito da mucopolisaccaridi. Trattamento. La terapia non è necessaria per cisti tendinee piccole e asintomatiche. Se il paziente lo richiede, o se si presentano sintomi come parestesie e debolezza muscolare, debbono essere trattate. Il trattamento di prima scelta è l aspirazione del liquido contenuto nella cisti con un ago, cui seguono l iniezione intralesionale di triamcinolone, che ha lo scopo di cicatrizzare il rivestimento della cisti, e il bendaggio compressivo per impedire che la cisti si espanda di nuovo. I risultati sono eccellenti, ma in caso di fallimento della terapia diventa necessaria l escissione chirurgica, che va sempre eseguita dopo un attenta valutazione per via della vicinanza della lesione a importanti strutture nervose e tendinee. 26 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

15 Tavola 2.14 Neoformazioni cutanee benigne tumore glomico o glomangioma o tumore glomico di masson I tumori glomici sono neoplasie benigne derivate dal corpo glomico, un componente dell unità termoregolatoria vascolare. Il loro riscontro è più frequente nella prima età adulta e la localizzazione tipica è in corrispondenza delle dita; i tumori glomici in genere sono unici e vengono chiamati glomangiomi quando è presente malformazione glomovenosa, che si manifesta di solito come difetto congenito in neonati e bambini, con l aspetto di tumori glomici multifocali o coalescenti. Quadro clinico. Il tumore glomico solitario viene spesso osservato sulle dita con localizzazione subungueale, senza differenze significative nell incidenza tra uomini e donne; può tuttavia trovarsi in tutte le regioni della cute e addirittura in sedi extracutanee. Sono tumori piccoli, ben circoscritti, che perlopiù causano ipersensibilità o dolore e rientrano nella diagnostica differenziale dei noduli dermici dolenti. All esame obiettivo è possibile osservare un nodulo di dimensioni variabili da 1 a 2 cm, ben circoscritto, di colore da blu a viola, sensibile alla palpazione; spesso presenta dolore intenso causato da cambiamenti della temperatura ambientale. I glomangiomi sono spesso congeniti e si manifestano come un gruppo multifocale di noduli e papule blu violacei che tendono alla coalescenza e possono presentare modificazioni della superficie che ricopre il tumore. La diagnosi può essere agevolata dal segno di Hildreth, una manovra diagnostica che consiste nel posizionare e gonfiare vicino alla lesione uno sfigmomanometro a pressione maggiore di quella sistolica del paziente: il segno è positivo se il dolore diminuisce o scompare. I glomangiomi possono essere confusi con gli emangiomi e con altre malformazioni vascolari; la diagnosi differenziale include inoltre angiolipomi, neuromi, spiroadenomi eccrini, leiomiomi e tumori vascolari. Istologia. Il tumore si manifesta come un nodulo ben circoscritto formato da un numero variabile di piccoli capillari e circondato da caratteristiche e uniformi cellule glomiche; si tratta di elementi cellulari tondeggianti con nucleo rotondeggiante e scarso citoplasma eosinofilo. Lo stroma circostante è mixoide e il tumore è spesso circondato da una capsula fibrosa. Patogenesi. I tumori glomici derivano dal canale di Sucquet Hoyer, uno shunt arterovenoso tipico della vascolarizzazione terminale della cute, particolarmente rappresentato tra i vasi sanguigni delle dita, responsabile della termoregolazione in quanto capace di causare la deviazione del sangue in risposta a cambiamenti neurologici e di temperatura. Il fattore scatenante è ancora sconosciuto. Riscontri aneddotici di tumori glomici insorti in seguito a un trauma hanno indotto alcuni a ritenere il trauma stesso un fattore causale: questa osservazione potrebbe spiegare la frequenza del tumore alle dita, particolarmente esposte ai traumatismi; tuttavia proprio la rarità di queste lesioni rende il trauma un fattore scatenante poco probabile. Sono stati descritti glomangiomi ereditari trasmessi con modalità autosomica dominante causati da delezione del gene GLMN che codifica per la proteina glomulina, localizzato sul braccio corto del cromosoma 1: la funzione precisa della proteina, così come il meccanismo tramite il quale essa causa l insorgenza della lesione non sono stati ancora compresi. Trattamento. I tumori glomici sono trattati efficacemente mediante escissione chirurgica completa. Spesso per le loro dimensioni è necessario procedere all exeresi chirurgica in più fasi o ricorrendo all uso di espansori tissutali. Sono stati descritti anche casi trattati con successo mediante ablazione laser, elettrocauterizzazione e scleroterapia. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 27

16 Tavola 2.15 Apparato tegumentario idroadenoma papillifero L idroadenoma papillifero è un raro tumore benigno dei genitali e della regione perianale, più frequente a livello della vulva, per quanto siano state descritte anche localizzazioni extragenitali; predilige il sesso femminile e insorge frequentemente nella quarta e quinta decade di vita. Si tratta in genere di tumori di piccole dimensioni, con un diametro di pochi millimetri, anche se ne sono stati descritti di più grandi. Non sono in alcun modo connessi con l epidermide sovrastante o la mucosa. Quadro clinico. L idroadenoma papillifero è un tumore benigno estremamente raro localizzato nel derma che affligge quasi esclusivamente donne di mezza età. Le lesioni si manifestano perlopiù nelle regioni genitali come noduli asintomatici scoperti casualmente. L epidermide sovrastante, con cui la lesione non ha connessione, non mostra cambiamenti e il tumore è ben circoscritto, mobile e di consistenza aumentata. In rari casi può causare dolore o prurito, sanguinare o ulcerarsi, ma di solito viene individuato durante l esame ginecologico di routine. La localizzazione più frequente sono le grandi labbra. La diagnosi differenziale di un nodulo dermico di consistenza aumentata nella regione genitale non è semplice, pertanto è necessaria una biopsia seguita da esame istopatologico. Dermatologi e ginecologi devono necessariamente conoscere questo tumore e le sedi di più frequente localizzazione. Patogenesi. Si ritiene che l idroadenoma papillifero derivi dal tessuto apocrino; viene pertanto considerato un tipo di adenoma apocrino. Le ghiandole apocrine sono particolarmente numerose a livello della regione anogenitale e questo spiega in parte la particolare distribuzione cutanea di questo tumore, che è benigno e correlato a un altro tumore annessiale, parimenti benigno, il siringocistoadenoma papillifero. Quest ultimo è più frequente a livello di testa e collo e predilige il cuoio capelluto. Sul piano istologico i due tumori sono quasi identici: l unica differenza sta nel fatto che il siringocistoadenoma papillifero mostra una connessione con l epidermide sovrastante. Clinicamente il siringocistoadenoma papillifero si manifesta come una placca o una papula ulcerata; entrambe le lesioni possono svilupparsi a partire da un nevo sebaceo. Istologia. L idroadenoma papillifero è un tumore dermico ben circoscritto. L epitelio sovrastante non mostra quasi mai anomalie. Il siringocistoadenoma, d altro canto, è connesso all epidermide. Entrambi insorgono comunemente in corrispondenza di un nevo sebaceo. A un ispezione più attenta l idroadenoma papillifero risulta composto da proiezioni papillari vascolari verso il centro del lobulo tumorale che sono rivestite da cellule di origine apocrina di aspetto colonnare. La secrezione apocrina (decapitazione cellulare) si nota spesso in diverse sezioni tumorali. È inoltre presente uno strato di cellule mioepiteliali. Lo stroma delle proiezioni papillari è composto da numerosi spazi vascolari e da linfociti. Il siringocistoadenoma papillifero ha caratteristiche quasi identiche; a differenza dell idroadenoma papillifero, il suo infiltrato plasmacellulare è più denso e presenta una connessione con l epidermide sovrastante, che generalmente si presenta sotto forma di invaginazione in corrispondenza del lobulo tumorale. Trattamento. L escissione completa è contemporaneamente diagnostica e risolutiva ed è spesso preceduta da una biopsia con lo scopo di chiarire la diagnosi. Questi tumori sono benigni e poco frequenti. I casi di degenerazione maligna sono estremamente rari. 28 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

17 Tavola 2.16 Neoformazioni cutanee benigne idrocistoma Gli idrocistomi, conosciuti anche come idrocistomi eccrini, sono comuni tumori benigni localizzati più di frequente in corrispondenza del margine palpebrale; non presentano potenziale maligno e hanno un aspetto caratteristico: si manifestano di solito come papule solitarie e asintomatiche. Quadro clinico. Gli idrocistomi eccrini si manifestano come papule solitarie, traslucide, di colore da blu chiaro a viola pallido, con superficie liscia, cupoliformi. La loro consistenza è morbida e alla pressione danno l impressione di potersi rompere con facilità. La rottura della parete cistica con un ago di calibro 30 causa il drenaggio di fluido acquoso. Questi tumori sono perlopiù asintomatici, possono insorgere a qualunque età, più comunemente nella quarta decade, senza predilezione di razza o genere. Le lesioni sono di solito piccole, con un diametro da 5 mm a 1 cm, e la loro dimensione può variare: i pazienti possono riferire un ingrandimento a seguito dell esercizio fisico, che si risolve nell arco di pochi giorni. Se la parete della lesione viene lesa, si verifica il drenaggio di un liquido acquoso, con deflazione della cavità cistica. Questi tumori sono perlopiù solitari, ma sono stati riportati casi di pazienti affetti da centinaia di lesioni; sono stati inoltre descritti idrocistomi eccrini di grandi dimensioni in localizzazioni atipiche. L idrocistoma eccrino entra in diagnosi differenziale principalmente con il carcinoma basocellulare che, nel caso della variante cistica, presenta un aspetto pressoché identico; sarà la storia del paziente a facilitare la diagnosi. I carcinomi a cellule basocellulari aumentano di dimensioni nel tempo e tendono a ulcerarsi con conseguente sanguinamento. Gli idrocistomi, al contrario, non si ulcerano e non sanguinano quasi mai e possono presentare solo un incremento di diametro che non supera mai di molto la dimensione di 1 cm e che, anzi, di solito è inferiore. Una biopsia con esame istologico permetterà la diagnosi. Patogenesi. Gli idrocistomi si sviluppano a partire dall apparato eccrino: si ritiene che una porzione del dotto eccrino nel derma si occluda con conseguente accumulo prossimale di secrezioni eccrine che aumenta fino alla comparsa sulla superficie cutanea di una papula traslucida. Non sono state individuate anomalie genetiche a carico del dotto interessato, pertanto la formazione cistica viene verosimilmente causata da lesioni di origine traumatica della cute e dei dotti eccrini sottostanti. Anche danni da raggi solari sono stati indicati quali possibili cause, senza tuttavia che tale teoria sia stata dimostrata. Istologia. Nel derma è visibile uno spazio cistico solitario ben circoscritto, il cui rivestimento è costituito da due strati di cellule cuboidali con il citoplasma eosinofilo. La parete cistica non contiene cellule mioepiteliali. La cisti si localizza vicino a strutture ghiandolari eccrine e l infiltrato infiammatorio circostante può essere minimo o mancare del tutto. La cavità centrale contiene una piccola quantità di materiale debolmente eosinofilo consistente in prodotti della secrezione eccrina. Non esistono prove di derivazione o secrezione sebacea o apocrina. Trattamento. La maggior parte degli idrocistomi eccrini viene sottoposta a biopsia per accertarsi che non si tratti di carcinomi basocellulari. Queste lesioni non recidivano quasi mai in seguito alla biopsia e, nel caso in cui questa evenienza si verifichi, non è necessario alcun trattamento. L escissione chirurgica rappresenta un trattamento definitivo e curativo. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 29

18 Tavola 2.17 Apparato tegumentario cheloide E cicatrice ipertrofica I cheloidi sono neoformazioni cutanee benigne consistenti in tessuto cicatriziale eccedente formatosi in seguito a trauma o a patologie cutanee infiammatorie quale l acne volgare. I cheloidi proliferano in maniera incontrollata estendendosi oltre i bordi della cicatrice sottostante prodotta dall evento traumatico. Le cicatrici ipertrofiche, al contrario, sono causate da formazione esuberante di tessuto cicatriziale che non supera i confini originari della ferita. Quadro clinico. Per cheloide si intende lo sviluppo eccessivo di tessuto cicatriziale che si espande oltre i bordi originali della ferita su una cute di aspetto precedentemente normale. Possono comparire ovunque ma sono più comuni a livello del lobo dell orecchio, del torace e degli arti superiori; la loro incidenza è simile indipendentemente dall età e dal sesso, ma gli individui di cute scura tendono a esserne maggiormente affetti. Nella quasi totalità dei casi la manifestazione segue un evento traumatico come un taglio, il piercing dell orecchio, un ustione o un escissione chirurgica, ma anche in seguito a lesioni acneiche o a punture di insetto. I cheloidi si presentano inizialmente come una piccola papula, rossa e pruriginosa, che aumenta di dimensione fino a diventare una placca o un nodulo; la loro superficie di solito è liscia e la consistenza dura. Il prurito è un sintomo frequente e spesso precede la fase di crescita. La diagnosi è clinica e anamnestica; i cheloidi in fase iniziale vanno differenziati dalle cicatrici ipertrofiche. Nel caso in cui un paziente presenti un nodulo o una placca di maggiore consistenza con tendenza alla crescita senza storia precedente di trauma, andrebbe eseguita una biopsia allo scopo di escludere un dermatofibrosarcoma protuberans, che rispetto al cheloide presenta delle caratteristiche istopatologiche peculiari. Le cicatrici ipertrofiche insorgono dopo un trauma e rimangono confinate entro l area della ferita originaria, non crescendo sulla cute normale adiacente, al contrario dei cheloidi. Possono essere di grandi dimensioni, si presentano di colore da rosa a rosso e causano prurito; la loro crescita controllata rende la gestione terapeutica più semplice rispetto a quella dei cheloidi. La diagnosi è clinica e si basa sulla presenza di trauma nell anamnesi recente in pazienti con segni tipici. Patogenesi. I cheloidi sembrano essere più comuni in individui di cute scura nelle prime tre decadi di vita; l eventuale patogenesi genetica non è ancora stata chiarita. Le aree del corpo più soggette alla formazione di cheloidi sono il torace e i lobi delle orecchie. Un qualche profilo citochinico a livello cutaneo locale potrebbe essere implicato nella loro formazione: studi biologici condotti su varie citochine e sul TGF b hanno dimostrato un aumento di queste sostanze a livello delle lesioni. Il TGF b determina il reclutamento locoregionale di fibroblasti, che vengono indotti a produrre più collagene; un suo blocco locale potrebbe pertanto essere tentato a scopo terapeutico. Istologia. I cheloidi mostrano una maggiore produzione di collagene, disposto in modo disorganizzato. L epidermide sovrastante è assottigliata a causa dell effetto massa esercitato dal cheloide, con riduzione dello spessore dell epitelio. Tra le fibre di collagene sono presenti mucopolisaccaridi. Le cicatrici ipertrofiche sono più piccole e non esofitiche, mentre i fasci di collagene sono organizzati parallelamente all epidermide. È possibile verificare un aumento delle mastcellule sia nelle cicatrici ipertrofiche sia nei cheloidi. Trattamento. Le cicatrici ipertrofiche non necessitano di trattamento poiché nella maggior parte dei casi tendono ad appiattirsi e fondersi con la cute circostante. Questo processo può essere agevolato con iniezioni intralesionali di triamcinolone, ma le quantità di farmaco vanno ponderate con cura per evitare l attivazione di un processo atrofico. Anche l automassaggio quotidiano si è dimostrato efficace nel migliorare l aspetto della cicatrice. Il laser a colorante pulsato può essere utilizzato con successo per trattare l eritema sia delle cicatrici ipertrofiche sia dei cheloidi. I cheloidi sono più difficili da trattare in quanto presentano un alto tasso di recidiva dopo la rimozione chirurgica, a cui dovrebbe seguire una terapia aggiuntiva quale l iniezione intralesionale di triamcinolone effettuata una volta al mese per un periodo di 4 6 mesi. Anche la radioterapia postoperatoria si è dimostrata efficace nel ridurre il tasso di recidiva; esistono inoltre segnalazioni aneddotiche, di significato dubbio, in merito a trattamenti a base di imiquimod e crioterapia. 30 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

19 Tavola 2.18 Neoformazioni cutanee benigne leiomioma I leiomiomi cutanei sono tumori benigni poco frequenti originati dal muscolo piloerettore. Possono essere singoli o multipli; in entrambi i casi è plausibile l associazione con difetti genetici, soprattutto nel caso della leiomiomatosi cutanea multipla, e risulta pertanto necessaria la ricerca di segni sistemici. Il leiomioma cutaneo può originare anche dal muscolo liscio delle pareti dei vasi sanguigni e dalla tunica Dartos, prendendo il nome rispettivamente di angioleiomioma e leiomioma genitale solitario. Quadro clinico. I leiomiomi si manifestano come papule o noduli con una leggera iperpigmentazione dell epidermide sovrastante, di colore variabile dal rosa al marrone e diametro compreso tra 1 e 2 cm. Non mostrano preferenza di sesso o razza e possono trovarsi ovunque, per quanto le aree maggiormente interessate siano il torace e la regione genitale. Sono tipicamente soffici e possono essere dolenti; con il tempo possono diventare più dolorosi e sensibili; inoltre il dolore viene esacerbato dal freddo. I leiomiomi mostrano lo pseudosegno di Darier, indotto dallo sfregamento della lesione, con conseguenti spasmi o fascicolazioni. Non compare tuttavia una placca urticarioide come si verificherebbe nel segno di Darier vero in affezioni come la mastocitosi cutanea. La trasformazione maligna è estremamente rara. I leiomiomi multipli si sviluppano più di frequente a livello del tronco e delle estremità prossimali. Le dimensioni sono analoghe a quelle della loro controparte solitaria, ma questi tumori possono divenire così numerosi da apparire confluenti in grandi placche. Nella maggior parte dei pazienti la patologia si manifesta tra la terza e la quinta decade di vita. I leiomiomi multipli mostrano un ereditarietà ben documentata di tipo autosomico dominante: il difetto è localizzato nel gene FH (chiamato anche MCUL1) che codifica per la proteina del ciclo di Krebs fumarato idratasi, che svolge attività oncosoppressiva. Sono stati descritti differenti tipi di mutazioni, da quelle frameshift alla delezione dell intero gene, il che dà ragione dell eterogeneità del fenotipo. L aspetto più importante e pericoloso di queste mutazioni è la possibilità che si sviluppi una forma di carcinoma papillare renale altamente aggressiva e letale con metastatizzazione precoce. Lo screening precoce del paziente e lo screening genetico per i suoi familiari possono ridurre il rischio del carcinoma renale metastatico. I pazienti dovrebbero essere sottoposti inoltre a valutazioni periodiche della funzionalità renale. Il termine sindrome di Reed viene utilizzato nei casi di donne con leiomiomi sia cutanei sia uterini. Patogenesi. Si ritiene che i leiomiomi solitari non associati a difetto della proteina fumarato idratasi siano causati da proliferazione anomala dei miociti per motivi ancora sconosciuti. Le mutazioni della fumarato idratasi comportano la perdita della funzione oncosoppressiva; il ruolo di questa proteina nella formazione di leiomiomi multipli non è ancora ben chiaro. Istologia. Il tumore, localizzato nel derma, è composto da fasci intrecciati di cellule fusate, monomorfe e organizzate in vortici. Le mitosi dovrebbero essere assenti. Le cellule sono state descritte a forma di sigaro, poiché mostrano una parte centrale rigonfia ed estremità smussate. La cellula originaria è il miocita. La diagnosi, se dubbia, può essere confermata dalle reazioni immunoistochimiche: i leiomiomi sono positivi per i marker muscolari, quali l actina del muscolo liscio. L epidermide sovrastante è di solito normale. Trattamento. L escissione chirurgica risulta risolutiva per le forme di leiomioma singolo. Le leiomiomatosi multiple possono essere trattate con alcuni farmaci per controllare al meglio l ipersensibilità e il dolore. È stato descritto l uso di bloccanti del recettore adrenergico a 1. Doxazosina e fenossibenzamina sono risultate efficaci. Anche i calcio antagonisti come la nifedipina sono stati utilizzati con successo in alcuni casi. Anche il gabapentin e la tossina botulinica si sono dimostrati di una qualche utilità. L escissione chirurgica è giustificata nei casi di dolore o refrattarietà alla terapia medica. I pazienti con leiomiomi multipli andrebbero studiati anche sotto il profilo genetico per evidenziare difetti della proteina fumarato idratasi e avviati a screening appropriato per patologie renali. ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 31

20 Tavola 2.19 Apparato tegumentario cheratosi lichenoide solitaria Le cheratosi lichenoidi sono proliferazioni cutanee benigne conosciute anche come cheratosi tipo lichen planus. Le lesioni sono in genere solitarie e possono trovarsi ovunque, con insorgenza prevalentemente in età adulta. Le cheratosi vengono spesso diagnosticate come cancro cutaneo non melanoma o, in particolare, come un carcinoma basocellulare superficiale. Quadro clinico. Le cheratosi lichenoidi si riscontrano principalmente a carico della parte alta del tronco e alla radice degli arti superiori, con incidenza simile per sesso e razza. Rare in età pediatrica, si manifestano di solito come chiazze pruriginose da rosso a violaceo o placche sottili. A volte i pazienti notano l insorgenza della lesione al posto di una precedente cheratosi seborroica o di una lentigo solare. Le cheratosi lichenoidi hanno di solito un diametro massimo di 1 cm o meno. I motivi per i quali i pazienti richiedono il consulto del medico il più delle volte sono: ipersensibilità, prurito o sanguinamento delle lesioni a seguito di sfregamento o frizione. Le lesioni possono mimare l eruzione di lichen planus ma, a differenza di quest ultimo, la cheratosi lichenoide è solitaria. Queste proliferazioni cutanee non hanno potenziale evolutivo e la diagnosi differenziale si deve porre con le cheratosi seborroiche infiammate, i carcinomi basocellulari, le cheratosi attiniche e i carcinomi squamocellulari; pertanto possono essere utili la biopsia e l esame istologico. Esistono alcune varianti cliniche inusuali, quali la forma atrofica e quella bollosa, che entrano in diagnosi differenziale rispettivamente con il lichen scleroatrofico e le malattie autoimmuni bollose. Ai fini diagnostici è utile la dermatoscopia: infatti le cheratosi lichenoidi mostrano un pattern localizzato o diffuso di tipo granuloso che le differenzia nettamente dai tumori melanocitici. Istologia. All esame istologico la cheratosi lichenoide mostra un area simmetrica ben delimitata di intensa infiammazione lichenoide lungo la membrana basale; i linfociti dell infiltrato aggrediscono la membrana basale con liquefazione e necrosi dei cheratinociti basali e successiva comparsa di cheratinociti apoptotici noti come corpi di Civatte, presenti in quasi tutti i casi di cheratosi lichenoide e nel lichen planus. Sono evidenti ipergranulosi a dente di sega e acantosi pronunciate. L assenza di atipia nei cheratinociti permette di escludere la cheratosi attinica in fase infiammatoria; l infiltrato infiammatorio è composto quasi interamente da linfociti, per quanto non sia raro trovare nel suo contesto rari eosinofili o plasmacellule. La diagnosi differenziale si avvale in maniera importante della storia clinica: la cheratosi lichenoide si presenta, infatti, come lesione singola, quindi gli stessi riscontri istologici provenienti da un rash diffuso di papule piatte violacee è compatibile con la diagnosi di lichen planus. Questo esempio illustra chiaramente come sia importante aggiungere note anamnestiche ai risultati dell esame istopatologico. Patogenesi. L esatta eziologia della cheratosi lichenoide è sconosciuta; si ipotizza che questa lesione possa rappresentare la risposta infiammatoria a una lentigo o a una cheratosi seborroica con un trauma come fattore scatenante. Lo sfregamento cronico è stato chiamato in causa nell induzione della cheratosi lichenoide. Anche il papillomavirus umano (HPV) è stato oggetto di studio senza che tuttavia si sia giunti a conclusioni certe. Trattamento. La maggior parte delle biopsie di cheratosi lichenoidi risulta risolutiva; nel caso in cui non sia stato possibile rimuovere l intera lesione, il ritrattamento non è necessario. L uso topico di una crema o di un unguento a base di corticosteroidi, due volte al giorno per 1 o 2 settimane dopo la guarigione della ferita, conduce verosimilmente a risoluzione completa della lesione. Altre opzioni terapeutiche includono la crioterapia o il courettage in anestesia. Le cheratosi lichenoidi benigne recidivano molto raramente. 32 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA