ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI NOVARA

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1 ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI NOVARA Via P. Azari n Nvara - Partita IVA: iscritt al n del Registr degli Organismi di cui all art. 38 D. Lgs. 17/01/2003 n. 5 DOMANDA di MEDIAZIONE da cmpilare integralmente in stampatell in ner blu sezine prima - parti della cntrversia Parte istante Il/La sttscritt/a nat/a a il e residente in Via/Piazza n. cdice fiscale p.iva in prpri titlare/legale rappresentante dell impresa denminazine ragine sciale p.iva cdice fiscale cn sede in Via/Piazza n. rappresentante cn mandat a cnciliare (cme da delega in allegat) cdice fiscale residente ( cn studi) in Via/Piazza n. Cmune Prv. CAP avvcat difensre (cme da delega in allegat) cdice fiscale Fr di appartenenza cn studi in Via/Piazza n.

2 eventuale dmicili elett per le cmunicazini cdice fiscale e residente ( cn studi) in Via/Piazza n. Parte invitata chiede di avviare un tentativ di mediazine nei cnfrnti di persna fisica residente ( cn studi) in Via/Piazza n. persna giuridica denminazine ragine sciale cn sede in Via/Piazza n. Cmune Prv. CAP telefn tel.cell. fax _ avvcat difensre (cme da delega in allegat) cdice fiscale Fr di appartenenza cn studi in Via/Piazza n. sezine secnda materia del cntendere MEDIAZIONE OBBLIGATORIA (Art. 5, Cmma 1 bis, D. lgs n. 28 del 2010) Diritti reali Cmdat Divisine Successine ereditarie Patti di famiglia Cntratti bancari e finanziari Affitt di aziende Lcazine Cndmini Cntratti assicurativi

3 Risarciment del dann da Risarciment del dann da diffamazine a respnsabilità medica e sanitaria mezz stampa cn altr mezz di pubblicità MEDIAZIONE DEMANDATA DAL GIUDICE ALTRE FORME DI MEDIAZIONE OBBLIGATORIA SUBFORNITURA TELECOMUNICAZIONI MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di MEDIAZIONE DA CLAUSOLA CONTRATTUALE sezine terza - ggett, ragini della pretesa, valre OGGETTO DELLA CONTROVERSIA: RAGIONI DELLA PRETESA: VALORE INDICATIVO: sezine quarta - allegati Alla presente il sttscritt allega la seguente dcumentazine: cpia dcument d identità in crs di validità e del cdice fiscale (bbligatri) attestazine versament spese di avvi ( 48,80 IVA cmpresa sin ad ,00 di valre, 97,60 IVAcmpresa ltre ,00 di valre) ltre 10,00 per gni racc. A.R., mediante bnific bancari intestat a ORGANISMO di MEDIAZIONE dell ORDINE degli AVVOCATI di NOVARA, cdice IBAN: IT 30 Q , causale Prcedura di mediazine + nmi delle parti (bbligatri). mandat a cnciliare; cpia prvvediment del giudice che invita le parti a tentare la mediazine; cpia del cntratt cntenente la clausla di mediazine/cnciliazine; altr: N.B. NON allegare i dcumenti riservati al sl mediatre

4 N.B. Si precisa che le fatture sarann intestate al sggett che materialmente effettua il bnific, anche se divers dalla parte istante; a tal fine allegare i dati cmpleti di chi paga per l intestazine della fattura. sezine quinta - accettazine del Reglament e dichiarazini Il/La sttscritt/a dichiara di avere pres visine del Reglament e del Tariffari relativ a quest Servizi, di accettarne il cntenut e le relative tariffe di essere cnsapevle delle pssibili e mtivate esigenze rganizzative relativamente alla fissazine del prim incntr di mediazine che, pertant, ptrebbe essere fissat in data diversa da quella prevista dall art. 8, cmma 1, del d.lgs 4 marz 2010 n. 28 di essere a cnscenza che ai sensi dell art. 4, cmma 1, del D.Lgs. 28/2010, la dmanda di mediazine deve essere depsitata press un rganism nel lug del giudice territrialmente cmpetente per la cntrversia Lug e data Firma Data e timbr di arriv Infrmativa ai sensi del Reglament U.E. n. 2016/679 Ai sensi e per gli effetti del Reglament UE n. 2016/679 ( GDPR 2016/679 ) cn riferiment al prcediment relativ /alla presente istanza, La infrmiam che: A. Le finalità del trattament dei dati persnali richiesti, ai sensi del Reglament di cui spra sn le seguenti: prcedimenti amministrativi inerenti l attività degli uffici. B. I prcedimenti sn relativi alle seguenti attività: rilasci infrmazini agli Uffici Ministeriali prepsti ai fini della gestine delle prcedure di cnciliazine e arbitrat. C. Le mdalità del trattament sn le seguenti: mdalità telematica, su supprt infrmatic e/ su supprt cartace, ad pera di sggetti autrizzati all asslviment di tali cmpiti e cn l impieg di misure di sicurezza atte a garantire la riservatezza dei dati e ad evitare l access a persnale sggetti nn autrizzati. D. Il cnferiment dei dati è facltativ; in cas di eventuale rifiut a frnire le infrmazini richieste, la dmanda ptrà subire richiesta di integrazine anche cn dati eventualmente già resi pubblici e/ nn ptrà essere acclta ai sensi della nrmativa vigente. E. I dati relativi alle prcedure di arbitrat e cnciliazine sn riservati, salv le dvute cmunicazini agli Uffici Ministeriali prepsti, cme al precedente punt B.. F. L interessat ptrà esercitare tutti i diritti che prevede la vigente disciplina del diritt di access ai dati persnali ed altri diritti: 1. L interessat ha diritt di ttenere la cnferma dell esistenza men di dati persnali che l riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile. 2. L interessat ha diritt di ttenere l indicazine: a) dell rigine dei dati persnali; b) delle finalità e mdalità del trattament; c) della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l ausili di strumenti elettrnici; d) degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi dell articl 5,cmma 2; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssnvenirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. 1. L interessat ha diritt di ttenere:

5 a) l aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresiquelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quantriguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. 1. L interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b) al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale. TITOLARE dei trattamenti spraindicati è ORGANISMO di MEDIAZIONE dell ORDINE degli AVVOCATI di NOVARA, cn sede in Nvara, Via P. Azari n. 15. RESPONSABILE dei trattamenti spraindicati è il D.P.O. pr tempre dell Ordine Avvcati di Nvara.