HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE

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1 1 OGGETTO LIMITI ALL ESERCIZIO DELLA LIBERA PROFESSIONE EXTRAMOENIA QUESITI (posti in data 5 ottobre 2012) Un dirigente medico che ha optato per il rapporto di lavoro non esclusivo può svolgere la sua attività libero professionale extramoenia anche di tipo strumentale, nella sede di una struttura sanitaria privata accreditata e convenzionata con la Regione per esami diversi da quelli che costituiscono oggetto dell attività libero professionale in questione? In caso positivo, 1) come deve essere regolato il rapporto tra il medico e la struttura sanitaria? 2) la fattura relativa alle prestazioni erogate deve essere rilasciata dal professionista o dalla struttura sanitaria? 3) le prenotazioni degli esami possono essere prese dal centralino della struttura sanitaria? L attività libero professionale extramoenia può essere esercitata presso lo studio medico di un collega di medicina generale e, nel caso positivo, come deve essere regolato il rapporto tra il professionista e lo studio medico ospitante?

2 2 RISPOSTE (inviate in data 14 ottobre 2012) Le disposizioni emanate a più riprese in materia di attività libero professionale per quanto concerne l esercizio dell attività libero professionale extramuraria (che può essere svolta quando il dirigente abbia optato per il rapporto di lavoro non esclusivo) precisano che tale attività non può essere svolta a favore o all interno di strutture private accreditate con il servizio sanitario nazionale. La ratio della norma è del tutto evidente, e non si presta ad alcun dubbio interpretativo. La risposta al primo quesito posto non può quindi che essere negativa. Né induce ad ipotizzare una risposta positiva la precisazione del fatto che le prestazioni che dovrebbero essere erogate in regime di libera professione extramoenia non rientrano tra quelle per le quali è accreditata la struttura privata presso la quale si vorrebbe svolgerle. Dirimente appare a questo riguardo la precisazione contenuta nel penultimo periodo del comma 5 dell articolo 1 della legge 23 dicembre 1996, n. 662 L'attività libero professionale da parte dei soggetti che hanno optato per la libera professione extramuraria non può comunque essere svolta presso strutture sanitarie pubbliche, diverse da quella di appartenenza, o presso strutture sanitarie private accreditate anche parzialmente Nulla osta invece a che l attività libero professionale extramuraria sia svolta presso una struttura privata non accreditata o presso lo studio di un medico di medicina generale. In questa ipotesi le risposte ai quesiti posti possono essere le seguenti 1) come deve essere regolato il rapporto tra il medico e la struttura sanitaria? Tra il medico e la struttura sanitaria (o lo studio medico) ospitante deve essere stipulato un contratto scritto, che deve essere registrato secondo quanto prescritto dal DPR 26 aprile 1986, n. 131 (testo unico delle disposizioni concernenti l imposta di registro). La registrazione attesta l esistenza dell atto e attribuisce al medesimo data certa nei confronti di terzi. I contenuti del contratto dovranno corrispondere analiticamente ai servizi che vengono richiesti (locazione dei locali dove deve essere svolta l attività professionale, eventuali prenotazione telefonica delle prestazioni, fatturazione e incasso dei corrispettivi).

3 3 2) la fattura relativa alle prestazioni erogate deve essere rilasciata dal professionista o dalla struttura sanitaria? Al fine di evitare qualsiasi possibile contestazione di violazione di una norma di carattere generale concernente l incompatibilità è opportuno che le fatture rilasciate al paziente a fronte del corrispettivo ricevuto per la prestazione erogata siano intestate al professionista e non alla struttura sanitaria ospitante. Questa può mettere a disposizione del professionista un servizio amministrativo di stampa e rilascio al paziente della fattura, e gestire anche l incasso della stessa, servizi che dovranno essere analiticamente descritti nel contratto stipulato tra il professionista e la struttura ospitante e a fronte dei quali sarà definito il pagamento di un corrispettivo. Occorre tener presente che le norme vigenti attribuiscono al direttore generale dell azienda sanitaria di appartenenza l accertamento di eventuali violazioni dell incompatibilità, ma prevedono anche che questo accertamento possa avvenire anche su iniziativa di chiunque abbia interesse. (legge 23 dicembre 1996, n. 662, articolo 1, comma 5, ultimo periodo) 3) le prenotazioni degli esami possono essere prese dal centralino della struttura sanitaria? La prenotazione delle visite può rientrare tra i servizi che la struttura sanitaria ospitante fornisce al professionista, servizi che come sopra precisato devono essere analiticamente precisati nel contratto stipulato tra il professionista e la struttura ospitante.

4 4 RIFERIMENTI NORMATIVI LEGGE 30 dicembre 1991, n. 412 Disposizioni in materia di finanza pubblica. (legge finanziaria 1992) Articolo 4 Assistenza sanitaria 7. incompatibilità Con il Servizio sanitario nazionale può intercorrere un unico rapporto di lavoro. Tale rapporto è incompatibile con ogni altro rapporto di lavoro dipendente, pubblico o privato, e con altri rapporti anche di natura convenzionale con il Servizio sanitario nazionale. Il rapporto di lavoro con il Servizio sanitario nazionale è altresì incompatibile con l'esercizio di altre attività o con la titolarità o con la compartecipazione delle quote di imprese che possono configurare conflitto di interessi con lo stesso. L'accertamento delle incompatibilità compete, anche su iniziativa di chiunque vi abbia interesse, all'amministratore straordinario della unità sanitaria locale al quale compete altresì l'adozione dei conseguenti provvedimenti. Le situazioni di incompatibilità devono cessare entro un anno dalla data di entrata in vigore della presente legge. L'esercizio dell'attività libero-professionale dei medici dipendenti del Servizio sanitario nazionale è compatibile col rapporto unico d'impiego, purché espletato fuori dell'orario di lavoro all'interno delle strutture sanitarie o all'esterno delle stesse, con esclusione di strutture private convenzionate con il Servizio sanitario nazionale.

5 5 LEGGE 23 dicembre 1994, n. 724 Misure di razionalizzazione della finanza pubblica. (legge finanziaria 1995) 6. dal convenzionamento all accreditamento delle strutture private A decorrere dalla data di entrata in funzione del sistema di pagamento delle prestazioni sulla base di tariffe predeterminate dalla regione cessano i rapporti convenzionali in atto ed entrano in vigore i nuovi rapporti fondati sull'accreditamento, sulla remunerazione delle prestazioni e sull'adozione del sistema di verifica della qualità previsti all'articolo 8, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni ed integrazioni. La facoltà di libera scelta da parte dell'assistito si esercita nei confronti di tutte le strutture ed i professionisti accreditati dal Servizio sanitario nazionale in quanto risultino effettivamente in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente e accettino il sistema della remunerazione a prestazione. Fermo restando il diritto all'accreditamento delle strutture in possesso dei requisiti di cui all'articolo 8, comma 4, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, per il biennio l'accreditamento opera comunque nei confronti dei soggetti convenzionali e dei soggetti eroganti prestazioni di alta specialità in regime di assistenza indiretta regolata da leggi regionali alla data di entrata in vigore del citato decreto legislativo n. 502 del 1992, che accettino il sistema della remunerazione a prestazione sulla base delle citate tariffe.

6 6 LEGGE 23 dicembre 1996, n. 662 Misure di razionalizzazione della finanza pubblica (legge finanziaria 1997) Articolo 1 Misure in materia di sanità, pubblico impiego, istruzione, finanza regionale e locale, previdenza e assistenza 5. norme in materia di attività libero professionale Ferme restando le incompatibilità previste dall'articolo 4, comma 7, della legge 30 dicembre 1991 n. 412 da riferire anche alle strutture sanitarie private accreditate ovvero a quelle indicate dall'articolo 6, comma 6 della legge 23 dicembre 1994, n. 724, l'opzione per l'esercizio della libera professione intramuraria da parte del personale dipendente del Servizio sanitario nazionale, da espletare dopo aver assolto al debito orario, è incompatibile con l'esercizio dell attività libero professionale extramuraria. L'attività libero professionale da parte dei soggetti che hanno optato per la libera professione extramuraria non può comunque essere svolta presso strutture sanitarie pubbliche, diverse da quella di appartenenza, o presso strutture sanitarie private accreditate anche parzialmente. L'accertamento delle incompatibilità compete, anche su iniziativa di chiunque vi abbia interesse, al direttore generale dell'azienda ospedaliera o dell'unità sanitaria locale interessata.

7 7 LEGGE 23 dicembre 1998, n. 448 Misure di finanza pubblica per la stabilizzazione e lo sviluppo. (legge finanziaria 1995) Articolo 72 Disposizioni per la riqualificazione dell'assistenza sanitaria 7. I dirigenti del ruolo sanitario che hanno optato per l'esercizio della libera professione intramuraria non possono esercitare alcuna altra attività sanitaria resa a titolo non gratuito, secondo i criteri e le modalità previsti dal regolamento di cui al comma 9 ad eccezione delle attività rese in nome e per conto dell'azienda sanitaria di appartenenza; la violazione degli obblighi connessi all'esclusività delle prestazioni, l'insorgenza di un conflitto di interessi o di situazioni che comunque implichino forme di concorrenza sleale, salvo che il fatto costituisca reato, comportano la risoluzione del rapporto di lavoro e la restituzione dei proventi ricevuti a valere sulle disponibilità del fondo di cui al comma 6 in misura non inferiore a una annualità e non superiore a cinque annualità. La violazione degli obblighi di cui al presente comma è comunicata, per l'adozione dei provvedimenti di rispettiva competenza, dal direttore generale alla regione o alla provincia autonoma, all'ordine professionale e al Ministero della sanità. L'accertamento delle incompatibilità compete, anche su iniziativa di chiunque vi abbia interesse, al direttore generale dell'azienda ospedaliera o dell'unità sanitaria locale interessata 8. L'accertamento, comunque effettuato, delle violazioni delle disposizioni di cui al comma 7 comporta anche la responsabilità del direttore generale per omessa vigilanza e costituisce causa impeditiva per il rinnovo e, nei casi più gravi, motivazione per la decisione di revoca dell'incarico di direttore generale, salvo che egli non dimostri di avere adottato le misure ispettive e di controllo idonee a prevenire e reprimere le predette violazioni. In caso di inadempienza della regione o della provincia autonoma il Ministro della sanità adotta le misure necessarie per garantire l'attuazione di quanto disposto dal presente comma.

8 8 LEGGE 23 dicembre 1998, n. 448 Misure di finanza pubblica per la stabilizzazione e lo sviluppo. (legge finanziaria 1995) Articolo 72 Disposizioni per la riqualificazione dell'assistenza sanitaria 9. Con regolamento da emanare, entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, su proposta del Ministro della sanità, sentite la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, l'autorità garante della concorrenza e del mercato e le organizzazioni sindacali della dirigenza sanitaria interessata alla materia oggetto del regolamento, sono disciplinate le modalità di attuazione delle disposizioni di cui ai commi 7 e 8, anche al fine di: a) evitare conflitti di interesse e attività contrarie ai principi di tutela della concorrenza; b) prevedere il divieto per i dirigenti del ruolo sanitario che abbiano optato per l'esercizio della libera professione extramuraria di rendere prestazioni professionali, anche di natura occasionale e periodica, a favore o all'interno di strutture pubbliche o private accreditate.

9 9 DECRETO LEGISLATIVO 30 marzo 2001, n. 165 Norme generali sull'ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche. Articolo 53 Incompatibilità 1. Resta ferma per tutti i dipendenti pubblici la disciplina delle incompatibilità dettata dagli articoli 60 e seguenti del testo unico approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 10 gennaio 1957, n. 3 Testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato. Articolo 60. Casi di incompatibilità L'impiegato non può esercitare il commercio, l'industria, né alcuna professione o assumere impieghi alle dipendenze di privati o accettare cariche in società costituite a fine di lucro, tranne che si tratti di cariche in società o enti per le quali la nomina è riservata allo Stato e sia all'uopo intervenuta l'autorizzazione del ministro competente.

10 10 INDICAZIONI OPERATIVE Le risposte ai quesiti posti sono state formulate assumendo a base la normativa nazionale vigente. Va peraltro osservato che in questa materia ampi spazi di autonoma determinazione sono (finora) lasciati alle Regioni, che in applicazione dell articolo 5 del CCNL 2006_2009 possono emanare linee di indirizzo alle quali le Aziende sanitarie devono attenersi, e che la stessa materia deve essere oggetto di un regolamento aziendale, che deve essere adottato previa concertazione con le organizzazioni sindacali. Opportuno pertanto, prima di adottare soluzioni che comunque hanno un impatto significativo in termini organizzativi ed economici, verificare i contenuti delle linee guida regionali e del regolamento aziendale. Il criterio di carattere generale che appare comunque opportuno seguire è quello della trasparenza, anche attraverso contratti stipulati in modo analitico e registrati, che possano essere prodotti come prova del rispetto delle norme vigenti in materia di incompatibilità.