DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO

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1 DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO Cosa vi viene in mente? Che idea avete? Qualcuno se la sente di raccontare la vostra esperienza con bambini/ragazzi/adulti con disturbo dello spettro autistico personale, lavorativa o familiare? Per la vostra esperienza cosa è importante secondo voi comprendere? Avete visto il documentario Fangea sullo spettro autistico? Cosa vi ha punto o colpito maggiormente?

2 DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO Gravi deficit e compromissione generalizzata di molteplici aree dello sviluppo, che includono la compromissione della capacità di interagire e comunicare con gli altri e la presenza di un comportamento stereotipato Nel DSM IV TR se ne distinguevano quattro forme diverse (disturbo autistico, disturbo di Asperger, disturbo di Rett e disturbo disintegrativo della fanciullezza)

3 DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO A. Deficit persistente della comunicazione sociale e nell interazione sociale in molteplici contesti, come manifestato dai seguenti fattori, presenti attualmente o nel passato: 1. Deficit della reciprocità socio-emotiva, che vanno, per esempio, da un approccio sociale anomalo e dal fallimento della normale reciprocità della conversazione; a una ridotta condivisione di interessi, emozioni o sentimenti; all incapacità di dare inizio o di rispondere a interazioni sociali. 2. Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali per l interazione sociale, che vanno, per esempio, dalla comunicazione verbale e non verbale scarsamente integrata; ad anomalie del contatto visivo e del linguaggio del corpo o deficit della comprensione e dell uso di gesti; a una totale mancanza di espressività facciale e di comunicazione non verbale. 3. Deficit dello sviluppo, della gestione e della comprensione delle relazioni, che vanno, per esempio, dalle difficoltà di adattare il comportamento per adeguarsi ai diversi contesti sociali; alle difficoltà di condividere il gioco di immaginazione o di fare amicizia; all assenza di interesse verso i coetanei. Specificare la gravità attuale: Il livello di gravità si basa sulla compromissione della comunicazione sociale e sui pattern di comportamento ristretti, ripetitivi (vedi tabella dei livelli di gravità). Riassunto : TRIADE SINTOMATOLOGICA COMPRIMISSIONE QUALITATIVA DELL INTERAZIONE SOCIALE COMPROMISSIONE QUALITATIVA DELLA COMUNICAZIONE ESEMPLIFICAZIONI DEL CRITERIO A..nel video visto cosa ricordate di questo pattern?

4 B. Pattern di comportamento, interessi o attività ristretti, ripetitivi, come manifestato da almeno due dei seguenti fattori, presenti attualmente o nel passato: 1. Movimenti, uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi (per es., stereotipie motorie semplici, mettere in fila giocattoli o capovolgere oggetti, ecolalia, frasi idiosincratiche). 2. Insistenza nella sameness (immodificabilità), aderenza alla routine priva di flessibilità o rituali di comportamento verbale o non verbale (per es., estremo disagio davanti a piccoli cambiamenti, difficoltà nelle fasi di transizione, schemi di pensiero rigidi, saluti rituali, necessità di percorrere la stessa strada o di mangiare lo stesso cibo ogni giorno). 3. Interessi molto limitati, fissi che sono anomali per intensità o profondità (per es., forte attaccamento o preoccupazione nei confronti di soggetti insoliti, interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi). 4. Iper- o iporeattività in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso aspetti sensoriali dell ambiente (per es., apparente indifferenza a dolore/temperatura, reazione di avversione nei confronti di suoni o consistenze tattili specifici, annusare o toccare oggetti in modo eccessivo, essere affascinati da luci o da movimenti). ESEMPLIFICAZIONI DEL CRITERIO B..nel video visto cosa ricordate di questo pattarn? Specificare la gravità attuale:il livello di gravità si basa sulla compromissione della comunicazione sociale e sui pattern di comportamento ristretti, ripetitivi (vedi tabella dei livelli di gravità). C. I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo (ma possono non manifestarsi pienamente prima che le esigenze sociali eccedano le capacità limitate, o possono essere mascherati da strategie apprese in età successiva). D. I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti. E. Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilità intellettiva (disturbo dello sviluppo intellettivo) o da ritardo globale dello sviluppo. La disabilità intellettiva e il disturbo dello spettro dell autismo spesso sono presenti in concomitanza; per porre diagnosi di comorbilità di disturbo dello spettro dell autismo e di disabilità intellettiva, il livello di comunicazione sociale deve essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale.

5 MANIFESTAZIONI ED ESEMPI PRATICI COMPRIMISSIONE QUALITATIVA DELL INTERAZIONE SOCIALE (almeno 2) Compromissione nell uso di comportamenti non verbali come sguardo diretto, espressione mimica, postura e gesti, che regolano l interazione sociale Incapacità a sviluppare relazioni coi coetanei adeguate al livello di sviluppo Mancanza di ricerca spontanea di condivisione di gioie, interessi o obiettivi con altre persone (es. mostrare, portare o richiamare l attenzione su oggetti di interesse) Mancanza di reciprocità sociale o emotiva VIDEO video Fanpage autismo

6 LIVELLO DI GRAVITÀ COMUNICAZIONE SOCIALE COMPORTAMENTI RISTRETTI, RIPETITIVI LIVELLO 3 È necessario un supporto molto significativo Gravi deficit delle abilità di comunicazione sociale, verbale e non verbale, causano gravi compromissioni del funzionamento, avvio molto limitato delle interazioni sociali e reazioni minime alle aperture sociali da parte di altri. Es DSM 5 : persona con un eloquio caratterizzato da poche parole comprensibili, che raramente avvia interazioni sociale, quando lo fa, mette in atto approcci insoliti solo per soddisfare esigenze risponde solo ad approcci sociali molto diretti. Inflessibilità di comportamento, estrema difficoltà nell affrontare il cambiamento o altri comportamenti ristretti/ripetitivi interferiscono in modo marcato con tutte le aree del funzionamento. Grande disagio/difficoltà nel modificare l oggetto dell attenzione o l azione. LIVELLO 2 È necessario un supporto significativo Deficit marcati delle abilità di comunicazione sociale verbale e non verbale; compromissioni sociali visibili anche in presenza di supporto; avvio limitato delle interazioni sociali; reazioni ridotte o anomale alle aperture sociali da parte di altri. Es DSM 5 : persona che parla usando farsi semplici, la cui interazione è limitataa interessi ristretti e paricolari e che presenta una comunicazione non verbale decisamente strana. Inflessibilità di comportamento, difficoltà nell affrontare i cambiamenti o altri comportamenti ristretti/ripetitivi sono sufficientemente frequenti da essere evidenti a un osservatore casuale e interferiscono con il funzionamento in diversi contesti. Disagio/difficoltà nel modificare l oggetto dell attenzione o l azione. LIVELLO 1 È necessario un supporto In assenza di supporto, i deficit della comunicazione sociale causano notevoli compromissioni. Difficoltà ad avviare le interazioni sociali e chiari esempi di risposte atipiche o infruttuose alle aperture sociali da parte di altri. L individuo può mostrare un interesse ridotto per le interazioni sociali. Es DSM 5 : una persona che è in grado di formulare frasi complete e si impegna nella comunicazione, ma fallisce nella conversazione bidirezionale con gli altri, e i cui tentativi di fare amici sono strani e in genere senza successo. L inflessibilità di comportamento causa interferenze significative con il funzionamento in uno o più contesti. Difficoltà nel passare da un attività all altra. I problemi nell organizzazione e nella pianificazione ostacolano l indipendenza.

7 Profili di compromissione dell interazione sociale Bambini inaccessibili completamente fuori dall interazione sociale, isolamento Bambini passivi tendono all isolamento ma se adeguatamente stimolati sono in grado di interagire Bambini attivi ma bizzarri capaci di prendere l iniziativa nell interazione sociale ma lo fanno in maniera inappropriata

8 MANIFESTAZIONI COMPROMISSIONE QUALITATIVA DELLA COMUNICAZIONE (almeno 1) Mancanza o ritardo nello sviluppo del linguaggio (senza capacità a compensare con altre forme comunicative come gesti o mimica) Se linguaggio adeguato, mancata capacità di iniziare o sostenere una conversazione con gli altri Uso di linguaggio stereotipato e ripetitivo (ecolalia) o linguaggio eccentrico (scarso uso della componente non verbale) Mancanza di giochi di simulazione vari e spontanei, o di giochi di imitazione sociale adeguati al livello di sviluppo

9 MANIFESTAZIONI MODALITA DI COMPORTAMENTO, INTERESSI E ATTIVITA RISTRETTI, RIPETITIVI E STEREOTIPATI (almeno 1) Dedizione assorbente a uno o più tipi di interessi ristretti e stereotipati anomali o per intensità o focalizzazione Sottomissione del tutto rigida a inutili abitudini o rituali specifici Manierismi motori stereotipati e ripetitivi (battere o torcere le mani o il capo, o complessi movimenti di tutto il corpo) Persistente ed eccessivo interesse per parti di oggetti

10 Campanelli di allarme Assenza di sorriso sociale dopo i 4 mesi Assenza di lallazione dopo i 12 mesi Assenza di parole dopo i 16 mesi Assenza di gesti quali indicare, mostrare (assenza di attenzione condivisa) e fare ciao dopo i 18 mesi Assenza di associazione spontanea di due parole dopo i 24 mesi Assenza del gioco simbolico dopo i 24 mesi

11 CAUSE ANCORA SCONOSCIUTE COMPONENTE GENETICA studi sui gemelli Comorbidità con altre sindromi (es. X fragile, sclerosi tuberosa) BASI NEUROBIOLOGICHE Anomalie di diverse strutture cerebrali (cervelletto, lobo frontale, sistema limbico -amigdala e ippocampo-) Minore attività delle aree preposte durante compiti linguistici e di problem solving sociale Anomalie qualitative e quantitative dei neurotrasmettitori (serotonina, dopamina, ossitocina, vasopressina)

12 FALSE CREDENZE ASSENZA DI EMOZIONI difficoltà ad esprimerle e comprenderle negli altri, ma la persona autistica prova tutta la gamma di emozioni MANCANZA DI AFFETTIVITA l attaccamento verso le figure di riferimento è manifestata con comportamenti peculiari, non immediatamente comprensibili, ma vi è la ricerca, per esempio, della madre in situazioni di stress, e prova disagio in assenza della figura di attaccamento ESEMPIO BABYSITTER AL PARCO ED ALTALENA: SENSO DEL PERICOLO MANCANZA DI SOCIALITA vi è il desiderio di stare con gli altri e relazionarsi, solo non vi sono le strategie e le competenze sociali adeguate per farlo in maniera funzionale ESEMPIO GIOCO CON MACCHININE TRA RAGAZZO AUTISTICO DI 14 ANNI E BAMBINO DI 5: OSSERVAZIONE DELL INTERAZIONE Con gli occhi di un bambino: George Yionoulis è uno studente di quarta elementare alla Douglas Elementary School di Raleigh. Come parte di un compito assegnatogli dalla maestra questo bambino di 9 anni ha deciso di mostrare la sua vita ai compagni di classe con un video di 6 minuti,

13 PROGNOSI NON SI GUARISCE DALL AUTISMO PUO ESSERE MODELLATO IL COMPORTAMENTO E POTENZIATE LE ABILITA PROGNOSI LEGATA A: FUNZIONAMENTO COGNITIVO COMPETENZE COMUNICATIVE E DI LINGUAGGIO 15-20% VIVE E LAVORA IN SUFFICIENTE AUTONOMIA 60-90% DIVENTANO ADULTI NON AUTOSUFFICIENTI

14 Care-givers: genitori, insegnanti, emozioni, tecniche, miglioramenti, cultura e pregiudizi TSqM1PM4tk

15 INTERVENTI PIU EFFICACI INTERVENTI PSICOEDUCATIVI APPROCCIO COMPORTAMENTALI PARENT TRAINING ALLEANZA EDUCATIVA BAMBINO/EDUCATORE TRA FIGURE EDUCATIVE GENERALIZZAZIONE Programma TEACCH

16 TECNICHE COMPORTAMENTALI OSSERVAZIONE E ANALISI DEL COMPORTAMENTO (ABA=Applied Behavior Analysis) OFFRIRE COMPORTAMENTI ALTERNATIVI RINFORZI POSITIVI MODELLAGGIO ANALISI DEL COMPITO APPRENDIMENTO SENZA ERRORI PROMPT FADING COSTO DELLA RISPOSTA (es. se lancia oggetti poi li deve raccogliere) IGNORARE PIANIFICATO BLOCCO FISICO ATTENZIONE A COME LA PERSONA REAGISCE AL CONTATTO FISICO

17 Spunti Programma TEACCH Treatment and Education of Autisic Related Communicatio n Handicapped Children Cultura di presa in carico globale Obiettivo ultimo: sviluppo del miglior grado possibile di autonomia Programma educativo individualizzato che tiene conto di limiti e punti di forza Didattica Comunicazione Autonomie personali e sociali Presentazione di compiti adeguati Utilizzo dei rinforzi e degli aiuti fisici, visivi e verbali Strutturazione dell ambiente PREVEDIBILITA Dello spazio (dove) Del tempo (quando e per quanto tempo) Dei materiali (che cosa)

18 ORGANIZZAZIONE DEL TEMPO GIORNALIERO LUNEDI ORA ATTIVITA LUOGO INCONTRI IMPREVISTI 8:30-9:00 Lettura Aula 2 Licia 9-10 Motoria Palestra Luigi 10 10/20 Ricreazion e Aula 1 Compagni Maria

19 FORTI RUMORI E AUTISMO Esempi : ipersensibilità ai rumori/forti rumori prevedibili e non prevedibili: Campanella della scuola Aerei Caso descritto dal prof. Cuomo e gestito per ingresso bambino in classe attraverso percezioni sensoriali: olfattive, visive, uditive..

20 AGENDA VISIVA E SENSORIALE SETTIMANALE

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22 AGENDA VISIVA GIORNALIERA

23 AGENDA VISIVA E SENSORIALE GIORNALIERA A SCUOLA

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25 INDICAZIONI GENERALI PRESENTARE ATTIVITA FACILI DA CAPIRE E VICINE AGLI INTERESSI DEL BAMBINO (MOTIVAZIONE) USARE L AUSILIO DELLE IMMAGINI INDICAZIONI BREVI E SEMPLICI PAZIENZA NELL ATTESA DELLA RISPOSTA TEMPI DI LAVORO ADEGUATI ALLE CAPACITA ATTENTIVE ALTERNARE NOVITA E RIPETITIVITA PREVEDERE MOMENTI DI LAVORO INDIVIDUALE E DI PARTECIPAZIONE CON LA CLASSE (INTEGRAZIONE)

26 COMUNICAZIONE SPONTANEA SAPER ESPRIMERE BISOGNI E PENSIERI PREVIENE I COMPORTAMENTI INADEGUATI COMUNICAZIONE AUMENTATIVA E ALTERNATIVA (AAC) PECS SISTEMA DI COMUNICAZIONE PER SCAMBIO DI IMMAGINI (Picture Exchange Comunication System)

27 ESEMPIO DI PITTOGRAMMI: ATTIVITA

28 ESEMPIO DI PECS: COSTRUZIONE DI FRASI DI COMPLESSITA CRESCENTE

29 ESEMPI MATERIALI PECS

30 ALTRI ESEMPI

31 SVILUPPO ABILITA SOCIALI ABILITA SOCIALI DI BASE AUMENTARE L USO DELLO SGUARDO GUARDARE L ALTRO ALTERNARE SGUARDO OGGETTO-INTERLOCUTORE (attenzione condivisa) INDICARE E SEGUIRE L INDICAZIONE IMITARE GLI ALTRI (azioni e verbalizzazioni) CONDIVIDERE (mostrare oggetti, richiedere e dare oggetti) CONVENZIONI SOCIALI Salutare (rispondere al saluto e iniziare il saluto) Rispondere a domande sociali (come ti chiami?, quanti anni hai?) Fare domande sociali Reciprocità GIOCARE INSIEME (scambio di turni, seguire istruzioni, dare istruzioni)

32 SVILUPPO ABILITA SOCIALI ABILITA SOCIALI AVANZATE CONDIVISIONE (commentare oggetti, commentare attività di gioco, commentare comportamenti dei pari nel gioco, raccontare esperienze, stati interni) GIOCHI (chiedere di unirsi al gioco, chiedere aiuto, dare aiuto, proporre giochi, fare giochi di finzione) CONVENZIONI SOCIALI (rispondere e fare complimenti, unirsi a conversazioni, iniziare conversazioni a tema)

33 STRATEGIE PER LE ABILITA SOCIALI INSEGNAMENTI STRUTTURATI con l educatore attraverso l uso di prompt fisici, visivi o verbali e rinforzi GENERALIZZAZIONE: le stesse abilità esercitate con un coetaneo STORIE SOCIALI brevi racconti (anche con immagini, simili a fumetti) Descrivere chiaramente quello che sta accadendo in una specifica situazione sociale (dove, quando, chi, cosa e perché es. Fabio sta scendendo le scale della scuola. Maria sale le scale della scuola e incontrando Fabio dice Ciao Fabio! Quale può essere la risposta adatta es. Fabio risponde Ciao Maria! La prospettiva es. l insegnante di Fabio è molto fiera di lui per aver detto Ciao a Maria ROLE PLAING APPRENDIMENTO COOPERATIVO

34 LE AUTONOMIE PERSONALI ANALISI DEL COMPITO Esempio: LAVARSI LE MANI Andare in bagno Mettersi di fronte al lavandino Aprire il rubinetto Mettere le mani sotto l acqua Prendere un po di sapone Strofinare delicatamente le mani Risciacquare le mani sotto l acqua Chiudere il rubinetto Asciugare le mani con un asciugamano CONTESTUALIZZARE L ABILITA quando lavarsi le mani

35 Analisi del compito con ausilio di immagini

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38 Diagnosi differenziali Sindrome di Rett per alterazione dell interazione sociale che può essere osservata durante la fase di regressione della sindrome di Rett (tipicamente tra 1 e 4 anni); tuttavia dopo tale periodo la maggior parte degli individui con sindrome di Rett migliora le proprie abilità di comunicazione sociale e i tratti autistici smettono di rappresentare una grande preoccupazione. Mutismo selettivo: in questo quadro il primo periodo di sviluppo non è in genere alterato. Il bambino di solito presenta adeguate capacità di comunicare in determinati contesti e ambiti. Anche in ambienti in cui è muto la reciprocità sociale non è compromessa, né sono presenti pattern di comportamenti ristretti o ripetitivi. Disturbi del linguaggio e della comunicazione sociale (pragmatica) non è di solito associato a comunicazione non verbale anomala, né alla presenta di pattern di comportamento, interessi o attività ristrette o ripetitive. Disabilità intellettive: può essere difficile differenziale la disabilità senza disturbo dello spettro autismo bei bambini molto piccoli. La disabilità intellettiva è la diagnosi appropriata quando non vi è un evidente discrepanza tra il livello delle competenze socio-comunicative e quello della altre abilità intellettuali. Disturbo del movimento stereotipato: le stereotipie motorie sono tra le caratteristiche diagnostiche del disturbo dello spettro autismo, per cui una diagnosi aggiuntiva d non viene posta quando tali comportamenti ripetitivi sono meglio spiegati dal disturbo dello spettro dell autismo. quando le stereotipie causano autolesionismo e diventano l oggetto di attenzione del trattamento entrambe le diagnosi possono esser appropriate. Disturbo da deficit dell attenzione/iperattività: anomalie dell attenzione sono comuni negli individui con disturbo dello spettro A. come è comune la iperattività. Un DDAI dovrebbe essere considerato quando le difficoltà attentive o iperattività superano le difficoltà attentive o iperattività tipicamente osservate in individui di età mentale paragonabile. Schizofrenia: la s. con esordio nell' infanzia di solito si presenta dopo un periodo di sviluppo normale o quasi normale. È stato descritto uno stato prodromico in cui si verificano compromissioni sociale, interessi e convinzioni atipici, che potrebbero essere confusi con i deficit sociali osservati nel disturbo dello spettro A. Allucinazioni e deliri, caratteristiche definitore della schizofrenia, non sono caratteristiche de disturbo A. tuttavia, i clinici devono prendere in considerazione la passibilità negli individui con disturbo dello spettro dell a., che essi siano concreti nell interpretazione di domande riguardanti le caratteristiche principali della schizofrenia (es: senti delle voci quando non c è nessuno? Si (alla radio)