SEGNALAZIONE CERTIFICATA PER MODIFICA DEL MESSAGGIO PUBBLICITARIO

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1 SEGNALAZIONE CERTIFICATA PER MODIFICA DEL MESSAGGIO PUBBLICITARIO (Spazio riservato all Ufficio per etichetta protocollo) COMUNE DI PERUGIA U.O. SERVIZI ALLE IMPRESE UFFICIO PUBBLICITA REGISTRATO IN ARRIVO DATA... (Riservato all Ufficio) Scia n. Al Sindaco del Comune di Perugia U.O. Servizi alle Imprese Piazza Morlacchi n Perugia (PG) Oggetto: segnalazione certificata di inizio dell attività di modifica del messaggio su impianto pubblicitario. Il/la richiedente Nome Cognome Nato/a Comune In data (giorno/mese/anno) Residente Codice Fiscale Legale rappresentante o titolare dell impresa/ente/associazione (1) (denominazione o ragione sociale) con sede in C.F./Partita Iva Indirizzo PEC in relazione al seguente impianto pubblicitario (numero impianti ): insegna di esercizio, targa preinsegna cartello stradale altro (precisare) autorizzato dal Comune di Perugia (2) con provvedimento n. del installato in via n.

2 SEGNALA Ai sensi e per gli effetti dell art. 19 della Legge 07/08/1990 n. 241 e s.m.i. l inizio dell attività relativa alla modifica del messaggio pubblicitario dell impianto sopra descritto, precisando che il nuovo messaggio oggetto di quanto dichiarato sarà esposto contestualmente alla data di presentazione all ufficio protocollo comunale della presente Scia, e per lo scopo allega: - autodichiarazione ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/00, redatta sul modello predisposto, sottoscritta dal dichiarante e corredata da copia del documento di identità del dichiarante; - attestazione di versamento degli oneri previsti dall art. 23 del Codice della strada (D.Lgs. 285/92 e s.m.i.) e dall art. 405 del Regolamento al Codice della strada (D.P.R. 495/92 e s.m.i.), con gli importi stabiliti dalla Giunta comunale. Si informa che il versamento potrà essere effettuato o tramite Conto corrente postale n intestato a Comune di Perugia Servizio riscossione diritti proventi diversi Serv. Tesoreria oppure mediante bonifico (codice IBAN IT44 U ), specificando, in entrambi i casi, nel dettaglio le causali di pagamento come da tabella allegata. - n. 3 copie dei seguenti documenti, sottoscritti dal dichiarante: a) bozzetto a colori del nuovo messaggio pubblicitario o, trattandosi di pubblicità a messaggio variabile, di tutti i nuovi messaggi previsti; b) documentazione fotografica di rilievo dello stato dei luoghi al momento della dichiarazione; - nota informativa ai sensi del D.Lgs. 101/2018 e del Regolamento (UE) 2016/679, sottoscritta dal dichiarante., lì (timbro e firma del dichiarante) NOTE (1) Il richiedente deve essere intestatario dell autorizzazione relativa all impianto pubblicitario da modificare. (2) Indicare la data ed il numero dell autorizzazione relativa all impianto di cui si vuole modificare il messaggio. La presente S.C.I.A. non costituisce rinnovo dell originaria autorizzazione all installazione dell impianto pubblicitario interessato alla modifica che mantiene pertanto il suo termine di validità. Pagina 2 di 4

3 Nota informativa D.Lgs 101/2018 e Regolamento (UE) 2016/679 In applicazione dell art. 48 del D.P.R. 445/2000 si informa che, ai sensi dell art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR), i dati da Lei forniti saranno utilizzati per lo svolgimento dell istruttoria relativa al procedimento cui i dati si riferiscono. I dati da Lei forniti saranno trattati dal personale in servizio presso l U.O. Servizi alle Imprese, anche con l ausilio di mezzi elettronici e potranno essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o ai terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l accesso. A tal proposito, si ricorda che le dichiarazioni sostitutive rese nella presente istanza sono oggetto di controllo da parte dell Amministrazione procedente ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/2000. Soggetto designato per il trattamento dei dati è il Dirigente dell U.O. Servizi alle Imprese. I suoi dati saranno trattati per il tempo stabilito dalla normativa nazionale e Lei ha il diritto di accedere ai suoi dati personali e di ottenere la rettifica degli stessi nonché di rivolgersi all autorità Garante per proporre reclamo. Troverà un informativa completa ed aggiornata all indirizzo: luogo e data di sottoscrizione timbro e firma del dichiarante Pagina 3 di 4

4 Allegato alla segnalazione di inizio dell attività di modifica del messaggio pubblicitario. Oggetto: autodichiarazione resa ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/00 e s.m.i. Il/la richiedente Nome Cognome Nato/a Comune In data (giorno/mese/anno) Residente Codice Fiscale Legale rappresentante o titolare dell impresa/ente/associazione (1) (denominazione o ragione sociale) con sede in C.F./Partita Iva in relazione alla segnalazione di inizio dell attività di modifica del messaggio pubblicitario dell impianto autorizzato dal Comune di Perugia con provvedimento n. del, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 445/00 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi dell art. 47 e con le modalità di cui all art. 38 del medesimo D.P.R. DICHIARA a) che ogni altro elemento dell autorizzazione sopra citata, rilasciata per l installazione dell impianto pubblicitario, resta immutato; b) che la documentazione fotografica presentata in allegato alla dichiarazione di inizio attività corrisponde allo stato dei luoghi; c) che il messaggio presentato in allegato alla dichiarazione di inizio attività è conforme al Codice della strada (D.Lgs. 285/92 e s.m.i.) ed al relativo Regolamento di attuazione (D.P.R. 495/92 e s.m.i., con particolare riguardo all art. 49)., lì (timbro e firma del dichiarante) Attenzione importante: ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/00 e s.m.i. deve essere allegata fotocopia non autenticata del documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore. Pagina 4 di 4

5 TABELLA IMPORTI PER MODIFICA BOZZETTO NUMERO MEZZI RILASCIO E CAMBIO BOZZETTO PER TUTTI I MEZZI ART. 53 DPR 495/92 (CAP ) SUOLO PUBBLICO ART 405, COMMA 2 DPR 495/92 (CAP ) DIRITTI DI SEGRETERIA (CAP ) TOTALE SENZA SUOLO PUBBLICO TOTALE CON SUOLO PUBBLICO