LA GESTIONE DEL PAZIENTE ANZIANO

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Vincenzo Romagnoli
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1 LA GESTIONE DEL PAZIENTE ANZIANO DIABETICO IN MEDICINA GENERALE Autori: Dott. Diego Girotto Dott. Andrea Pizzini FIMMG - Torino

4 I diabetici anziani si possono dividere in due gruppi: I) Diabetici i divenuti anziani II) Gli anziani divenuti diabetici

5 Eterogeneità clinica Durata di malattia: diabete di diagnosi recente verso uno di lunga durata Presenza di complicanze: poche o nessuna verso complicanze multiple Comorbilità: poche o nessuna verso multiple l Aspettativa di vita: variabile Eterogeneità funzionale Condizioni fisiche: attive verso precarie Condizioni cognitive: intatte verso compromesse Stato psicologico: buono verso depresso Stato t sociale: presenza di supporto verso isolamento

Aspettativa di vita: variabile Eterogeneità funzionale Condizioni fisiche: attive verso precarie Condizioni

7 GLICEMIA HbA1c: 6,5% 7,5% 7,5% 8,5% COLESTEROLO LDL: < 130mg/dl? PRESSIONE PA: < 130/80mmHg < 140/80mmHg

8 FRAGILE NEO DIAGNOSI Glicemia: HbA1c= 7,5 8,5% Lipidi: LDL=? (<130mg/dl) Pressione: PA= <150/90mmHg FRAGILE GIÀ DIABETE Glicemia: HbA1c= 7,5 8,5% Lipidi: LDL= <130mg/dl Pressione: PA= <140/80mmHg

9 FRAGILE NEO DIAGNOSI Glicemia: HbA1c= 7,5 8,5% Lipidi: LDL=? (<130mg/dl) Pressione: PA= <150/90mmHg FRAGILE GIÀ DIABETE Glicemia: HbA1c= 7,5 8,5% Lipidi: LDL= <130mg/dl Pressione: PA= <140/80mmHg

10 FRAGILE NEO DIAGNOSI Glicemia: HbA1c= 7,5 8,5% Lipidi: LDL=? (<130mg/dl) Pressione: PA= <150/90mmHg FRAGILE GIÀ DIABETE Glicemia: HbA1c= 7,5 8,5% Lipidi: LDL= <130mg/dl Pressione: PA= <140/80mmHg RISCHIO CLINICO PRESENTE Glicemia: HbA1c= 7,5 8,0% Lipidi: LDL= <115mg/dl) Pressione: PA= <140/80mmHg RISCHIO CLINICO ASSENTE Glicemia: HbA1c= 6,5 7,5% Lipidi: LDL= <115mg/dl) Pressione: PA= <130/80mmHg

<130mg/dl Pressione: PA= <140/80mmHg RISCHIO CLINICO PRESENTE Glicemia: HbA1c= 7,5 8,0% Lipidi:

11 FRAGILE NEO DIAGNOSI Glicemia: HbA1c= 7,5 8,5% Lipidi: LDL=? (<130mg/dl) Pressione: PA= <150/90mmHg FRAGILE GIÀ DIABETE Glicemia: HbA1c= 7,5 8,5% Lipidi: LDL= <130mg/dl Pressione: PA= <140/80mmHg RISCHIO CLINICO PRESENTE Glicemia: HbA1c= 7,5 8,0% Lipidi: LDL= <115mg/dl) Pressione: PA= <140/80mmHg RISCHIO CLINICO ASSENTE Glicemia: HbA1c= 6,5 7,5% Lipidi: LDL= <115mg/dl) Pressione: PA= <130/80mmHg

12 IL DIABETE NELL ANZIANO ALGORITMO DECISIONALE: DALLA FASE PROGETTUALE ALLA FASE OPERATIVA

13 Percorsi Diagnostico Terapeutici e Assistenziali - PDTA Strumenti che permettono all'azienda sanitaria di delineare, rispetto ad una patologia o un problema clinico, il miglior percorso praticabile all'interno della propria organizzazione. Modelli locali che, sulla base delle linee guida ed in relazione alle risorse disponibili, consentono un'analisi degli scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata in funzione del miglioramento.

14 Percorsi Diagnostico Terapeutici e Assistenziali - PDTA 1. Progettazione e costruzione di un PDTA (selezione del gruppo di lavoro e definizione delle responsabilità, strumenti di analisi e rappresentazione tramite diagrammi di flusso). 2. Valutazione tramite criteri, indicatori e standard e conseguente verifica dell appropriatezza clinica e organizzativa del percorso rispetto alle linee guida. 3. Diffusione aziendale, regionale e nazionale. 4. Revisione, miglioramento e implementazione (AUDIT).

analisi e rappresentazione tramite diagrammi di flusso). 2.

15 Fase di revisione di un percorso di cura Analisi della variabilità come sistema per registrare gli eventi non attesi che si verificano mentre il paziente procede lungo il percorso di cura e che sono differenti da quelli preventivati nel percorso stesso. La sistematica analisi delle variabilità permette di identificare le variazioni che si discostano dalla best practice stabilita e di distinguere le variabilità inevitabili dalle evitabili (Misura dell appropriatezza dei percorsi clinici. Ministero della Salute - Progetto Mattoni SSN, 2007)

La sistematica analisi delle variabilità permette di identificare le variazioni che si discostano dalla best practice stabilita e di

16 Prospettive e futuro per un percorso di cura 1. Rendere i percorsi di cura il più possibile aderenti all EBM 2. Focalizzare l attenzione su un trattamento orientato ad una specifica patologia 3. Investire su un vero gruppo di lavoro 4. Sviluppare un supporto informatico per il percorso di cura 5. Considerare il paziente come il protagonista del processo di cura [Is there a future for pathways? Five pieces of the puzzle. Vanhaecht et al. Int. J. Care Pathways, Vol. 13 (2), 2009]

Investire su un vero gruppo di lavoro 4. Sviluppare un supporto informatico per il percorso di cura 5.

17 Il supporto informatico per il processo di cura Dataweb Portale Cloud Computing

18 Il portale Sinapsis in Lombardia Suite INterconnessione Avanzata Per Sistemi Informativi Sanitari Portale che rende disponibile agli operatori autorizzati una serie di applicativi web specifici per ogni PDTA condiviso. Strumento indispensabile per l interscambio verticale di informazioni tra le varie figure coinvolte in un ottica di continuità assistenziale H24 e 7 giorni su 7.

19 Il portale della gestione integrata del diabete in Piemonte Strumento per consentire a tutti gli attori coinvolti nel progetto di scambiare e condividere le informazioni fondamentali per la realizzazione del programma secondo le necessità dell assistenza e del governo clinico.

e condividere le informazioni fondamentali per la realizzazione del

20 Qualsiasi cartella clinica in uso

23 Conclusioni Migliorare la esportabilità, la diffusione, la condivisione delle informazioni attraverso un uso appropriato dell ICT non può che tradursi in una conoscenza condivisa e, attraverso questa, in interventi assistenziali più tempestivi, efficienti ed efficaci. Sostenibilità economica del supporto informatico nei percorsi di cura. Passaggio dalle realtà regionali a quelle nazionali.

24 Grazie per l attenzione!

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