Anziani diabetici e badanti: la tecnologia agevola l autocontrollo domiciliare

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Costantino Franceschi
8 anni fa
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1 Anziani diabetici e badanti: la tecnologia agevola l autocontrollo domiciliare

2 Presentazione del caso Giovanni, un insegnante di greco e latino in pensione, ha 86 anni ed è diabetico dal Ha sempre mantenuto un buon controllo grazie a un perfetto stile di vita e a una buona aderenza alla terapia (gliclazide 80 mg x 3). Non tollera la metformina.

Ha sempre mantenuto un buon controllo grazie a un perfetto stile di

3 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Nel corso degli anni ha sviluppato una retinopatia background. È in terapia con finasteride per ipertrofia prostatica. Dal 2007 è seguito dal Medico di famiglia. Non ha mai fumato, beve 1 bicchiere di vino a pranzo. Due anni fa ha perso la moglie cui era molto legato. In seguito ha sviluppato un importante stato depressivo, inappetenza e da qualche mese sono comparsi disturbi della memoria recente. Negli ultimi 6 mesi è dimagrito di 6 kg (BMI da 23,7 a 21,8), pur mantenendo stabile la propria alimentazione. Lamenta poliuria e polidipsia. Il curante propone di aggiungere alla terapia una insulina basale. La figlia, ortopedico in un altra città, teme che il padre non sarà in grado di gestire una terapia complessa, pertanto mi contatta per una visita di controllo.

In seguito ha sviluppato un importante stato depressivo, inappetenza e da qualche mese sono comparsi disturbi della memoria recente.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Rivedo Giovanni dopo diversi anni e non è più l uomo brillante che ricordavo. Dopo un breve dialogo propongo di compilare il MMSE, che conferma il dubbio di un deficit cognitivo. Viene richiesta una valutazione neurologica. Gli esami di laboratorio eseguiti non sono confortanti: l HbA 1c è 11,9%, la funzione renale è compromessa (con VFG calcolato di 25 ml/min); C-peptide = 0,6 ng/ml. L esame obiettivo mostra secchezza cutanea, scarsa massa muscolare, atrofia dei muscoli interossei con iniziale aspetto ad artiglio delle dita dei piedi. Polsi presenti e validi. Mini-Nutritional Assessment positivo per malnutrizione. Diagnosi: diabete mellito di tipo 2 in secondary failure, malnutrizione, deterioramento cognitivo e sindrome depressiva.

Gli esami di laboratorio eseguiti non sono confortanti: l HbA 1c è 11,9%, la funzione renale è compromessa (con VFG calcolato di 25 ml/min); C-peptide = 0,6 ng/ml.

5 Proposte terapeutiche (1) Viene spiegato alla figlia che non esistono alternative alla terapia insulinica e che sarà necessario uno stretto controllo dell alimentazione e delle glicemie a domicilio. Sicuramente Giovanni non riuscirà a gestire tutto questo autonomamente. La figlia potrà garantire la cura al massimo per 15 giorni, poi dovrà riprendere la sua attività lavorativa. Viene proposto uno schema di terapia insulinica semplice (glargine 14 U la sera e LysPro 8 U a pranzo), compatibile con gli orari della figlia che si farà inizialmente carico del trattamento.

La figlia potrà garantire la cura al massimo per 15 giorni, poi dovrà riprendere la sua attività lavorativa.

6 Proposte terapeutiche (2) Si concordano obiettivi glicemici morbidi : glicemie al mattino tra 100 e 150 mg% e due ore dopo i pasti inferiori a 200 mg%. Chiediamo alla figlia di portarci il diario glicemico dopo 3 giorni. La dietista prescrive una dieta da 1800 calorie rispettosa dei gusti e delle abitudini di Giovanni (che non intende rinunciare al suo bicchiere di vino). Esclusa l ipotesi di un istituzionalizzazione, sta per arrivare dalla Romania la badante Mioara, accettata da Giovanni dopo lunghe discussioni con la figlia.

La dietista prescrive una dieta da 1800 calorie rispettosa dei gusti e delle abitudini di Giovanni (che non intende rinunciare al

7 Follow-up (1) Giovanni torna alla visita di controllo accompagnato dalla figlia e da Mioara. Il neurologo ha nel frattempo prescritto una terapia per la depressione e ha pianificato gli appuntamenti presso il Centro per la cura delle demenze. Nella slide successiva le glicemie degli ultimi 3 giorni.

Il neurologo ha nel frattempo prescritto una terapia per la depressione e

9 Follow-up (2) Viene potenziata la terapia per il diabete: glargine 16 U la sera e LysPro 8 U a pranzo e 8 U a cena. Si addestra Mioara alla gestione della terapia insulinica, dell alimentazione e del controllo della glicemia. Le vengono fornite istruzioni su come affrontare eventuali ipoglicemie e alla figlia viene data la ricetta per l acquisto del glucagone. Mioara dice di aver già seguito un paziente diabetico. Eseguirà per una settimana il controllo sui 3 pasti e compilerà un diario alimentare che specifichi i carboidrati utilizzati.

Le vengono fornite istruzioni su come affrontare eventuali ipoglicemie e alla figlia viene data la ricetta per l acquisto del glucagone.

10 Follow-up (3) Tre giorni dopo viene richiesta la mia consulenza in Pronto Soccorso. Mioara era meno esperta di quanto dichiarato: il paziente che aveva seguito in passato assumeva solo ipoglicemizzanti orali + una basale e di fronte a un iperglicemia severa aveva preso iniziative inadeguate. Vedendo Giovanni soporoso, nonostante disponesse del glucagone ha chiamato il 118.

assumeva solo ipoglicemizzanti orali + una basale e di fronte a un iperglicemia severa aveva

11 Follow-up (4) Non è stato necessario il ricovero. Viene spiegato a Mioara come deve comportarsi se si ripetesse l emergenza, ma la donna è in preda al panico perché non sa come gestire la posologia dell insulina. La figlia di Giovanni è molto preoccupata e teme che in futuro possano ripetersi situazioni simili. A questo punto la tecnologia viene in nostro aiuto: si attiva un percorso con l infermiera e la dietista e Moiana viene formata all utilizzo di uno strumento con calcolatore semplice di bolo. Giovanni e Mioara tornano al controllo dopo un mese, portando il calcolatore di bolo. Eseguiamo lo scarico dei dati: la media delle glicemie è buona, i valori stabili e le correzioni sono state effettuate correttamente. Giovanni sta recuperando peso, appare meno confuso e la terapia per la depressione sta dando buoni risultati.

La figlia di Giovanni è molto preoccupata e teme che in futuro possano ripetersi situazioni simili.

12 Discussione (1) Nell approccio alla cura dell anziano, in particolare se fragile, è necessario definire di volta in volta gli obiettivi di cura (assistenza personalizzata e disuguaglianza delle cure) e valutare lo stato cognitivo e nutrizionale. In particolare: Negli anziani fragili è appropriato un obiettivo di HbA 1c meno restrittivo, con valori tra 7,5% e 8,5% (1). Gli obiettivi metabolici vanno perseguiti in sicurezza, evitando o cercando di ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia. Il recente Position Statement congiunto di IAGG, EDWOP e ITFED sconsiglia il perseguimento di una glicemia a digiuno di 108 mg/dl e di non iniziare un trattamento ipoglicemizzante se la glicemia a digiuno non è stabilmente >126 mg/dl (2). Il MMSE non è diagnostico ma indicativo di deficit cognitivo, la sua positività giustifica il ricorso a un approfondimento diagnostico (3).

Gli obiettivi metabolici vanno perseguiti in sicurezza, evitando o cercando di ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia.

13 Discussione (2) Con l età si verifica una riduzione fisiologica della massa magra (muscolo e osso) e dell acqua totale, con un contestuale aumento della massa grassa e una sua prevalente localizzazione a livello addominale. A ciò si associa una progressiva riduzione della statura e questo rende l indice di massa corporea (BMI) inadatto a valutare lo stato nutrizionale dell anziano. La circonferenza addominale misura di tipo qualitativo rispetto al BMI che è quantitativo risulta più precisa per la valutazione dello stato nutrizionale dell anziano (3). Nella pratica ambulatoriale spesso ci si limita alla misurazione di peso, statura e circonferenza addominale ma è possibile eseguire anche una valutazione nutrizionale più approfondita utilizzando il Mini-Nutritional Assessment (MNA), specifico per l anziano (4).

La circonferenza addominale misura di tipo qualitativo rispetto al BMI che è quantitativo risulta più precisa per la valutazione dello stato nutrizionale dell anziano (3).

14 Conclusioni I pazienti e i dispositivi per l autocontrollo non sono uguali: la scelta dello strumento deve avvenire come per la terapia personalizzata (5). La tecnologia non può essere considerata esclusivo patrimonio dei pazienti giovani, ma dovrà aiutare a rendere sempre più sostenibile e semplice la cura degli anziani diabetici insulino-trattati, il cui numero è destinato inesorabilmente a crescere. In questo caso, il misuratore con calcolatore di bolo si è dimostrato uno strumento efficace e utile nel controllo della variabilità glicemia e nella gestione domiciliare da parte della badante.

La tecnologia non può essere considerata esclusivo patrimonio dei pazienti giovani, ma dovrà aiutare a rendere sempre più sostenibile e semplice la

15 Bibliografia 1. Standard italiani per la cura del diabete mellito , 2. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, et al. European Diabetes Working Party for Older People. European Diabetes Working Party for Older People 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. Executive summary. Diabetes Metab 2011;37(3): Pellegrini MA, Fiore V, Boemi M, et al. L epidemia nell epidemia: L anziano diabetico. Il Giornale di AMD Vol. 16, Supplemento 1, gennaio-marzo Mini Nutritional Assessment - MNA Elderly Documento di Consenso sull Autocontrollo 2012: gruppo intersocietario AMD SID con il concorso di OSDI, SIBiOC e SIMeL, 2012.

Diabetes Metab 2011;37(3):27-38. 3. Pellegrini MA, Fiore V, Boemi M, et al. L epidemia nell epidemia: L anziano diabetico. Il Giornale di AMD Vol. 16, Supplemento 1, gennaio-marzo 2013. 4.

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