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1 :: Diabete insipido centrale Sinonimi : Diabete insipido neurogenico Definizione : Il diabete insipido è caratterizzato da un deficit di secrezione di ormone antidiuretico (ADH o AVP) che provoca poliuria (>30 ml/kg di peso corporeo) ipotonica (<250 mmol/kg di H2O). Può essere ereditario o acquisito. Questa carenza di ADH può essere secondaria a un disturbo che interessa uno dei centri coinvolti nella sua secrezione (nuclei sopraottici e paraventricolari dell ipotalamo) o l asse ipotalamo-ipofisario. L eziologia del diabete insipido centrale varia nei pazienti adulti e nei bambini: può essere idiopatica, tumorale (craniofaringioma, metastasi, ecc.), post-chirurgica, post-traumatica, infettiva, autoimmune o granulomatosa o dovuta a istiocitosi o a una malattia metabolica da accumulo. Il trattamento di base è la DDAVP (desmopressina, MINIRIN ) per os, per via endovenosa o come spray nasale. Ulteriori informazioni : Consultare la scheda in Orphanet Menu Scheda di regolamentazione in Raccomandazioni per le emergenze regime d urgenza ed emergenza ospedaliere Sinonimi Meccanismo Rischi particolari in situazioni di urgenza Terapie a lungo termine prescritte di frequente Insidie Caratteristiche della presa in carico medica preospedaliera Ulteriori informazioni Situazioni in urgenza Orientamento Interazioni farmacologiche e precauzioni d uso Anestesia Misure preventive Misure terapeutiche complementari e ricovero Donazione di organi Numeri in caso di urgenza Riferimenti bibliografici

2 Sinonimi Scheda di regolamentazione in regime d urgenza ed emergenza Informazioni Informazioni per il paziente per il paziente affetto affetto... da diabete insipido Sinonimi Meccanismo Meccanismo Rischi particolari in situazioni di urgenza problemi di idratazione con segni clinici e identificabili dai risultati di laboratorio, che rendono gli esami diagnostici in ambito pre-ospedaliero praticamente inutili e difficili da eseguire per le unità mobili di pronto intervento e di rianimazione; i segni clinici correlano con la gravità e la rapidità di insorgenza delle alterazioni della natriemia: Terapie a lungo termine prescritte di frequente ` ` Insidie Terapie a lungo termine prescritte di frequente Desmopressina dihaomizjdmiazjm (MINIRIN ): per os, per endovena o come spray nasale cqjsdhmqhdoijcio Caratteristiche della presa in carico medica pre-ospedaliera Ulteriori informazioni diabete insipido neurogenico deficit di secrezione dell ormone antidiuretico (ADH), secondario a un disturbo che interessa i nuclei sopraottici e paraventricolari dell ipotalamo o l asse ipotalamo-ipofisario, a eziologia varia: può essere di origine tumorale (craniofaringioma, metastasi, ecc.), post-chirurgica, idiopatica, post-traumatica, infettiva, autoimmune o granulomatosa o dovuta a istiocitosi o a una malattia metabolica da accumulo. disidratazione intracellulare, con natriemia normale in presenza di polidipsia compensatoria o ipernatriemia in assenza di idratazione iperidratazione con iponatriemia in caso di sovradosaggio di desmopressina: vi è una correlazione diretta tra i segni clinici e il grado di iponatriemia. Insidie Prestare attenzione a tutte le cause di disidratazione che possono mascherare o, viceversa, essere mascherate dal diabete insipido Prestare attenzione a eventuali altri deficit anteroipofisari, in particolare dell ormone corticotropo Caratteristiche della presa in carico medica pre-ospedaliera Correzione sintomatica del volume circolante dopo il prelievo di sangue per l esecuzione dello ionogramma, se possibile Trasferimento in terapia intensiva o rianimazione Ulteriori informazioni

3 Situazioni in urgenza 1. Problematiche Disidratazione in intracellulare: urgenza Raccomandazioni per le emergenze ospedaliere La natriemia resta normale se la poliuria è compensata da polidipsia. Se è impossibile idratare (coma, disturbi psichiatrici, sedazione durante la rianimazione, pazienti anziani o bambini piccoli), insorge ipernatriemia con disidratazione intracellulare e iperosmolarità plasmatica. Raccomandazioni in urgenza PRESTARE 1. Xxxxxxxxxx ATTENZIONE A TUTTE LE CAUSE DI DISIDRATAZIONE CHE POSSONO MASCHERARE O, VICEVERSA, ESSERE Misure MASCHERATE diagnostiche DAL d urgenza DIABETE INSIPIDO Esami diagnostici immediati: Valutare la gravità: y I segni clinici (sonnolenza, astenia, disturbi comportamentali, febbre di origine centrale, crisi epilettiche, coma, emorragia cerebromeningea) correlano con il grado di ipernatriemia e la rapidità d insorgenza Sete: talvolta intensa Misure terapeutiche immediate Secchezza delle mucose Poliuria 2. Xxxxxxx Perdita ponderale Orientamento `Interazioni ` farmacologiche Anestesia Misure preventive Misure terapeutiche complementari e ricovero N.B.: nei casi in cui il diabete insipido è controllato con MINIRIN intranasale, la dose di MINIRIN soluzione iniettabile di pari efficacia corrisponde all incirca a un decimo di quella somministrata per via nasale. COMPENSAZIONE PER LA PERDITA IDRICA: se lo stato neurologico lo permette, far bere acqua al paziente; in alternativa, reidratare per via endovenosa: destrosio 2,5% Donazione di organi Numeri in caso di urgenza Esami di laboratorio in urgenza: Ionogramma sanguigno, osmolarità plasmatica, diuresi, osmolarità urinaria e densità urinaria y Ipernatriemia >145 mmol/l, osmolarità plasmatica >300 mosmol/l associata a poliuria ipotonica (posm >300 mosmol/kg di acqua) e bassa densità urinaria (<1005) Misure terapeutiche d urgenza: TRATTAMENTO SINTOMATICO ed EZIOLOGICO: teso a correggere eventuali anomalie del volume circolante e l ipertonicità plasmatica SOMMINISTRAZIONE DI DDAVP (MINIRIN ) y Se il paziente è incosciente: DDAVP iniettabile (per via sottocutanea, EV diretta o IM (1 ml = 4 µg)): Riferimenti bibliografic Adulti: da 1 a 4 µg/die in 2 iniezioni Lattanti: da 0,2 a 0,4 µg/die in 2 iniezioni Bambini: da 0,4 a 1 µg/die in 2 iniezioni y Se il paziente è cosciente: per os: Minirin compresse 0,1 e 0,2 mg. Da 0,1 a 0,2 mg x3/die (o Minirinmelt 60, 120 o 240 µg) per via nasale: spray: 10 µg per nebulizzazione. Da 10 a 20 µg negli adulti, da ripetere se necessario Nella reidratazione orale o EV si può arrivare a 1 L/h Quantità di acqua da somministrare: deficit di acqua = 60% x peso x ([Na/140]-1) Non correggere troppo rapidamente la natriemia: l obiettivo è 10 nmol/l ogni 24 ore, in particolare per i casi di ipernatriemia di lunga durata

4 MONITORAGGIO: peso pressione arteriosa livello di coscienza urine delle 24 ore ionogramma sanguigno 2. Iperidratazione con iponatriemia In caso di sovradosaggio di DDAVP o alterazione concomitante del centro della sete (per es. a causa di una lesione traumatica) è possibile osservare iperidratazione con iponatriemia. SOVRADOSAGGIO DI DDAVP: I segni clinici (nausea, vomito, anoressia, cefalea, obnubilamento, coma, convulsioni, assenza di sete, perfino disgusto per l acqua) sono correlati al grado di iponatriemia e alla rapidità d insorgenza. I risultati degli esami di laboratorio evidenziano la presenza di iponatriemia. Misure terapeutiche immediate Interrompere il trattamento con Minirin Per l iponatriemia asintomatica o in presenza di pochi sintomi: limitare l assunzione di liquidi: ml/24 ore Iponatriemia sintomatica: usare cautela nel correggere i disturbi in quanto sussiste un rischio maggiore di mielinolisi pontina centrale Coma o crisi epilettiche: infusione di NaCl ipertonico, evitando di correggere la natriemia più di 1 mmol/h o più di 12 mmol il primo giorno Orientamento Dove? Nel più vicino ospedale: terapia intensiva o rianimazione, a seconda dello stato clinico del paziente, spostamento poi al reparto di endocrinologia Quando? A seconda della gravità degli squilibri elettrolitici e dei disturbi della coscienza Interazioni farmacologiche e precauzioni d uso Carbamazepina (Tegretol ): può potenziare il rilascio e l azione di ADH. Stimola la secrezione di AVP e ne aumenta l azione a livello renale. Clofibrato (Lipavlon ): stimola la produzione di AVP. Clorpropamide (Diabinese ), indometacina (Indocid, Indobiotic ): aumentano il rilascio di ADH e potenziano l attività antidiuretica. Lamotrigina (Lamictal, Lamicstart ): rischio di iponatriemia. Tiazidici (per es. Esidrex ): possono ridurre la diuresi inducendo una deplezione moderata di sodio. Glibenclamide (Daonil, Miglucan ): riduzione dell attività antidiuretica. Acido valproico (Depakin, Micropakine, Depakote ): un caso di diabete insipido transitorio sviluppatosi durante il trattamento con Depakote. Loperamide (Imodium, Indiaral, Ercestop, Arestal, Diaretyl, Peracel ): poiché la motilità gastrointestinale è rallentata, vi è il rischio di un aumento dell effetto antidiuretico di Minirin.

5 Anestesia Monitorare i livelli di idratazione, la diuresi e l osmolarità plasmatica durante: le procedure chirurgiche le situazioni in cui i pazienti non possono soddisfare la sete o assumere Minirin La somministrazione avviene per via endovenosa. Misure preventive Assicurarsi di compensare in modo corretto eventuali altri deficit anteroipofisari associati, in particolare dell ormone corticotropo. Misure terapeutiche complementari e ricovero In caso di problemi di regolazione della sete: quantificare e monitorare l assunzione di liquidi regolare l assunzione a seconda della diuresi adeguare la quantità di sale assunto con l alimentazione Considerare la possibilità di condizionare gli ambienti nei periodi di forte caldo Fornire ai pazienti un accesso facile e frequente alla toilette Informare i genitori e la famiglia sulla malattia e sulla sua modalità di presa in carico Educare il paziente Donazione di organi In letteratura non ci sono controindicazioni per la donazione di organi. Di ciò occorrerà tenere conto alla luce della patologia iniziale responsabile del diabete insipido. Va notato che, poiché il diabete insipido centrale è spesso associato da morte cerebrale, occorre prestare particolare attenzione al metabolismo idrico. Il trattamento del diabete insipido deve iniziare precocemente e prevedere una terapia sostitutiva con DDAVP, che dovrà essere adattata in seguito in funzione della diuresi. Numeri in caso di urgenza Centri ed unità di riferimento regionali e nazionali accreditati dal Ministero della Salute per la presa in carico del diabete insipido centrale: CALABRIA Azienda Ospedaliera «Annunziata» U. O. di Diabetologia ed Endocrinologia Via Felice Migliori COSENZA Centralino CAMPANIA Azienda Ospedaliera Universitaria - Policlinico «Federico II» Dipartimento di Endocrinologia Ed Oncologia Molecolare E Clinica Via Sergio Pansini NAPOLI Tel. segreteria Prof. FENZI Gianfranco EMILIA ROMAGNA Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma Ospedale Maggiore Dipartimento di Endocrinologia Via Gramsci PARMA Tel Dr SIRCANA Luca FRIULI VENEZIA GIULIA Azienda Ospedaliera «Santa Maria degli Angeli» U.O. di Nefrologia ed Emodialisi Via Montereale PORDENONE Centralino Tel Dr PANARELLO Giacomo

6 IRCCS «Burlo Garofolo» Medicina Pediatrica Servizio di Endocrinologia, auxologia e diabetologia Via dell Istria 65/ TRIESTE Tel Dr. TONINI Giorgio LAZIO Ospedale Pediatrico «Bambino Gesù» U.O. di Nefrologia Piazza S. Onofrio ROMA Tel Fax Dr EMMA Francesco - LIGURIA Istituto Giannina Gaslini - Ospedale Pediatrico IRCCS U.O. di Nefrologia e Dialisi Largo Gerolamo Gaslini GENOVA Segreteria: Tel Fax Dr GHIGGERI Gian Marco - LOMBARDIA IRCCS Ospedale San Raffaele Fondazione Centro del Monte Tabor Dipartimento di Neurochirurgia - U.O. Neuroendocrinochirurgia Via Olgettina MILANO Tel.: Fax: Pr. LOSA Marco - MOLISE P.O.» A. Cardarelli» ASL 3 «Centro Molise» U.O. di Diabetologia pediatrica Contrada Tappino CAMPOBASSO Tel Fax PUGLIA Azienda Ospedaliero-Universitaria Consorziale Policlinico di Bari U.O. di Pediatria I Piazza Giulio Cesare BARI Centralino SARDEGNA Azienda Ospedaliero-Universitaria di Cagliari Endocrinologia e Diabetologia Presidio di Monserrato SS 554 km Tel fax Prof. MARIOTTI Stefano Ospedale Microcitemico di Cagliari Endocrinologia Pediatrica Via Jenner CAGLIARI Tel Dr LOCHE Sandro TOSCANA Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Endocrinologia Largo Brambilla FIRENZE Centralino toscana.it Prof. FORTI Gianni Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer Clinica Pediatrica 1 Nefrologia Viale Pieraccini 24 (c/o Villa Ognissanti) FIRENZE Tel /3 UMBRIA Ospedale S. Maria delle Misericordia Clinica Pediatrica S. Andrea delle Fratte PERUGIA Tel./fax Pr FURBETTA Mario VALLE D AOSTA Azienda U.S.L. della Valle D Aosta S.S. Diabetologia Viale Ginevra 3 (corpo B, 2 piano) AOSTA Tel fax Dr DOVERI Giulio VENETO Azienda Ospedaliera di Padova Dipartimento di Pediatria Via Giustiniani PADOVA Tel Pronto Soccorso Pediatrico Sito-web: Prof. PERILONGO Giorgio Azienda Ospedaliera di Verona Policlinico «G.B. Rossi» Borgo Roma Clinica Pediatrica Piazzale Ludovico Antonio Scuro 10 (V piano) VERONA Tel fax Pr BONER Attilio -

7 Riferimenti bibliografici Lemaire X, Corne P, Jonquet O: Transient central diabetes insipidus during a valproic acid poisoning. Ann Fr Anesth Reanim 2006, 25: Mewasingh L, Aylett S, Kirkham F, Stanhope R. Hyponatraemia associated with lamotrigine in cranial diabetes insipidus. Lancet 2000, 356: 656. Callréus T, Lundahl J, Höglund P, Bengtsson P: Changes in gastrointestinal motility influence the absorption of desmopressin. Eur J Clin Pharmacol 1999, 55: Staworn D, Lewison L, Marks J, Turner G, Levin D: Brain death in pediatric intensive care unit patients: incidence, primary diagnosis, and the clinical occurrence of Turner s triad. Crit Care Med 1994, 22: Queste raccomandazioni sono state elaborate con la collaborazione della Dr Nathalie MORLET e del Prof. Thierry BRUE - Centre de Référence des Maladies Rares d Origine Hypophysaire DEFHY - e di Nathalie DUCASSE dell Association Française du Diabète Insipide (Associazione francese del diabete insipido, AFDI) e del Dr Gilles BAGOU SAMU-69, Lyon. Data di realizzazione: 27 marzo 2009 Queste raccomandazioni sono state tradotte grazie al sostegno finanziario di Shire.

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