Ripercussione della combinazione IRC Diabete sulle Arteriopatie Dr. C. Mariani UO di Chirurgia Vascolare AO Ospedale San Carlo Borromeo Cattedra di

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Gianmarco Prospero Federici
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1 Ripercussione della combinazione IRC Diabete sulle Arteriopatie Dr. C. Mariani UO di Chirurgia Vascolare AO Ospedale San Carlo Borromeo Cattedra di Chirurgia Vascolare UniMI Direttore Prof. P.G. Settembrini Milano, 26 settembre 2012

2 AOCP in IRC + Diabete Esiste come problema? Se sì, perché e in che modo? Come riconoscerlo Quale approccio terapeutico?

3 IRC + DM n = 9000 reclutati soggetti con dati completi AOCP = ABI <0,9 AOCP - Prevalenza nel campione >40 anni : 4,3% > 70 anni : 14,5% IRC (GFR < 60 ml/min) e AOCP : Odds ratio 2,17 P < 0,05 Diabete e AOCP : OR 2,08 P < 0,05

4 IRC + DM n = 7571 reclutati 7068 con dati completi AOCP = ABI < 0,9 > 1,4 IRC = GFR <60 ml/min Microalbuminuria = Alb/Creat 30 mg/g AOCP in IRC nei pazienti non diabetici : Odds ratio 1,43 - P = 0,07 AOCP in IRC nei pazienti Diabetici : OR 2,3 - P = 0,045 Microalbuminuria e AOCP in non diabetici : OR 1,87 P 0,0003 Microalbuminuria e AOCP in Diabetici : OR 1,08 P 0,74 Sottogruppo a rischio maggiore: Sesso F anziano Iperteso - CAD

AOCP in IRC nei pazienti Diabetici : OR 2,3 - P = 0,045 Microalbuminuria e AOCP in non diabetici : OR 1,87

IRC + DM Studio prospettico di n = 15972 soggetti di cui 1651 pazienti diabetici e senza AOCP diagnosticata all ingresso - follow up di 10 anni AOCP = ABI < 0,9 o comparsa di claudicatio durante FU

5 IRC + DM Studio prospettico di n = soggetti di cui 1651 pazienti diabetici e senza AOCP diagnosticata all ingresso - follow up di 10 anni AOCP = ABI < 0,9 o comparsa di claudicatio durante FU AOCP e IRC = Creat > 1,2 vs. <0,9 Rischio relativo 1,81 AOCP e Fumo : Fumatore vs. non fumatore RR 1,87 AOCP e Ipercolesterolemia : RR 1,28 AOCP e Ipertensione: RR 1,32 Obesità BMI vs. < 25 : RR 1,24

FU AOCP e IRC = Creat > 1,2 vs. <0,9 Rischio relativo 1,81 AOCP e Fumo : Fumatore vs.

6 IRC + DM Manchester UK n = 150 paz sottoposti ad arteriografia, in 136 pz. dati completi, 58 pz. diabetici % amputazioni in diabetici 41% vs. non diabetici 11% (p 0,0001) Sopravvivenza /Mortalità in diabetici con IRC : Vivi 6/28 Deceduti 7/30 p=0,43

7 IRC + DM L associazione delle due patologie è un importante fattore prognostico negativo per la comparsa di AOCP sia in studi prospettici che in analisi retrospettive di ampie casistiche Alcuni sottogruppi delle popolazioni studiate presentano problematiche ancora maggiori: Afroamericani, Nativi nordamericani, Soggetti Femminili anziani ipertesi e coronaropatici La comorbilità condiziona la severità dell AOCP, non sembra condizionare la mortalità complessiva più delle due singole entità nosologiche

problematiche ancora maggiori: Afroamericani, Nativi nordamericani, Soggetti Femminili anziani ipertesi e coronaropatici La

8 Alterazioni patologiche Iperglicemia determina danno endoteliale per attivazione di citochinee chemochine: fenomeni trombotici locali sul danno intimale e iperplasia miointimale. Apposizioni di Calcio subintimali. Calcificazioni vaso parietali prevalentemente intimo -subintimalitipiche delle piccole/medie arterie nel paziente diabetico con progressiva compromissione del microcircolo IRC determina alterazioni ossee e del metabolismo minerale (CKD-MBD) Calcificazioni vascolari (e dei tessuti molli) da sovrasaturazionedi complessi Ca/P nel liquido extracellulare Nell IRC le apposizione ossee nei tessuti molli e tonaca media arteriosa sono modellate secondo i processi di osteogenesi (e osteolisi) tipici del tessuto scheletrico, con identici fattori favorenti e inibenti Risultato finale nell IRC avanzata: Sclerosi della media di Mönckeberg

Calcificazioni vaso parietali prevalentemente intimo -subintimalitipiche delle piccole/medie arterie nel paziente diabetico con progressiva compromissione del microcircolo IRC determina alterazioni

9 DM e IRC ATS Sclerosi calcifica mediale di Mönckeberg

10 IRC e calcificazioni vascolari Fattori favorenti la mediocalcinosi di Mönckeberg nell IRC Iperfosforemia Ipercalcemia Incremento del prodotto Calcio Fosforo Iperparatiroidismo secondario Ipoparatiroidismo relativo Impiego eccessivo / non autorizzato di Calcitriolo e dei leganti classici del Fosforo

Calcio Fosforo Iperparatiroidismo secondario Ipoparatiroidismo relativo

11 IRC e calcificazioni vascolari Impiego eccessivo / non autorizzato di Calcitriolo e dei leganti classici del Fosforo

12 Calcificazioni arteriose

13 Pz. Diabetico + IRC avanzata

14 AOCP IV st. in Diabete ID + IRC st. V

15 Diagnosi precoce Ricerca del danno renale precoce (Microalbuminuria) Wattanakit et al. Atherosclerosis 2008 : la comparsa di Albuminuria in paziente diabetico porta ad un Odds ratio quasi doppio per l AOCP Valutazione ABI Wattanakit et al. Atherosclerosis 2005 : una valutazione ABI sistematica in pazienti diabetici è risultata un ottimo metodo di screening nei pazienti >50 anni o < 50 anni con altri fattori di rischio associato eseguire ABI in tutti i casi di IRC indipendentemente dall età Resnick et al. - Circulation 2004: Identifica come valore predittivo di AOCP non solo ABI < 0,9 ma anche > 1,4

Atherosclerosis 2005 : una valutazione ABI sistematica in pazienti diabetici è risultata un ottimo metodo di screening nei pazienti >50 anni o < 50

16 Utilità dell ABI per identificare l AOCP in pazienti diabetici sia quando < 0,9 che > 1,3 ABI metodica semplice e di facile accessibilità anche in uno studio di medicina generale o ambulatorio diabetologico Le calcificazioni vascolari sono un fattore limitante l accuratezza diagnostica ma possono comunque permettere un primo screening efficace Valutazione specialistica di tutti i soggetti positivi a questo screening per identificare gli spazi terapeutici interventistici

sono un fattore limitante l accuratezza diagnostica ma possono comunque permettere un primo screening efficace

17 Ankle Brachial Index ABI metodica semplice e di facile accessibilità anche in uno studio di medicina generale o ambulatorio diabetologico Le calcificazioni vascolari sono un fattore limitante l accuratezza diagnostica ma possono comunque permettere un primo screening efficace Valutazione specialistica di tutti i soggetti positivi a questo screening per identificare gli spazi terapeutici interventistici

accuratezza diagnostica ma possono comunque permettere un primo screening efficace Valutazione

18 Diagnosi precoce screening avanzato

19 AOCP in diabete + IRC Terapia Medica Assoluto controllo glico-metabolico Precoce riconoscimento della complicanza renale Controllo pressorio ottimale Contrasto farmacologico della microalbuminuria Accurato monitoraggio del complesso Ca P Riduzione della fosforemia Impiego di antiaggreganti piastrinici Introduzione di statine?

farmacologico della microalbuminuria Accurato monitoraggio del complesso Ca P

20 AOCP in diabete + IRC Terapia Interventistica Allo stato attuale è prevalentemente endovascolare La limitazione maggiore è data dall impiego del m.d.c. Questa limitazione non si pone in caso di paziente già in emodialisi La chirurgia è spesso limitata dalla compromissione gravissima ed estesa di territori non suscettibili di rivascolarizzazione tradizionale L esperienza chirurgica riportata in letteratura suggerisce alti tassi di trombosi precoce e di amputazione maggiore. La mortalità operatoria per complicanza CV è cmq. significativa

Questa limitazione non si pone in caso di paziente già in emodialisi La chirurgia è spesso limitata dalla compromissione gravissima ed

21 81 a. AOCP IV st. in Diabete ID scomp. + IRC st. IV Creat pre 2,93 mg/dl Creat post 2,32 pre Hb glicata 8,4% post pre post

22 Grazie

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