ALL UFFICIALE D ANAGRAFE DEL COMUNE DI SISSA TRECASALI VIA PROVINCIALE, 38 LOC. SISSA SISSA TRECASALI (PARMA)

Transcript

1 ALL UFFICIALE D ANAGRAFE DEL COMUNE DI SISSA TRECASALI VIA PROVINCIALE, 38 LOC. SISSA SISSA TRECASALI (PARMA) DICHIARAZIONE DI CAMBIAMENTO DI ABITAZIONE NELL AMBITO DELLO STESSO COMUNE Il/La sottoscritto/a 1. Cognome consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli articoli 75 e 76 del dpr 28 Dicembre 2000, n. 445, che prevedono la decadenza dai benefici e l obbligo di denuncia all autorità competente, DICHIARA di aver stabilito la dimora abituale (residenza) nel Comune di SISSA TRECASALI (Parma) al seguente indirizzo.. PAGINA 1

2 che nell abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti i familiari di seguito specificati: 2. Cognome Cognome Sigla Provincia PAGINA 2

3 Cognome che nell abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di almeno un componente della famiglia): Cognome Data di nascita EVENTUALI RAPPORTI CON PERSONE GIÀ ISCRITTE Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente. Sussiste il seguente vincolo rispetto ad un componente della famiglia già residente: CONIUGIO PARENTELA AFFINITÀ ADOZIONE TUTELA VINCOLI AFFETTIVI AMICIZIA Dovrà essere allegata alla presente dichiarazione la seguente documentazione contrassegnata con una crocetta : PAGINA 3

4 dichiarazione sostituiva dell atto di notorietà in merito all occupazione dell alloggio, così come prevista dall articolo 5 del Decreto Legge 28 Marzo 2014, n. 47, convertito con modificazioni dalla Legge 23 Maggio 2014, n. 80 se trattasi di Cittadino Italiano: 1. copia di documento d identità in corso di validità e codice fiscale se trattasi di Cittadino di Stato non appartenente all Unione Europea in possesso di titolo di soggiorno in corso di validità: 1. copia del passaporto o documento equipollente in corso di validità e codice fiscale legalizzazione, comprovanti lo stato civile e la composizione della famiglia 3. copia del titolo di soggiorno in corso di validità se trattasi di Cittadino di Stato non appartenente all Unione Europea in possesso di titolo di soggiorno in corso di rinnovo: 1. copia del passaporto o documento equipollente in corso di validità e codice fiscale legalizzazione, comprovanti lo stato civile e la composizione della famiglia 3. copia del titolo di soggiorno scaduto 4. ricevuta della richiesta di rinnovo del titolo di soggiorno se trattasi di Cittadino di Stato appartenente all Unione Europea: 1. copia del passaporto o documento equipollente in corso di validità e codice fiscale legalizzazione, comprovanti lo stato civile e la composizione della famiglia Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazioni dovranno essere inviate ai seguenti recapiti: Indirizzo Comune Telefono o PEC di essere informato/a ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Lì Fax FIRMA DEL RICHIEDENTE FIRMA DEGLI ALTRI COMPONENTI MAGGIORENNI DELLA FAMIGLIA FIRMA DEL COMPONENTE N. 2 (SE MAGGIORENNE) FIRMA DEL COMPONENTE N. 3 (SE MAGGIORENNE) FIRMA DEL COMPONENTE N. 4 (SE MAGGIORENNE) PAGINA 4

5 ALLA DICHIARAZIONE DEVE ESSERE ALLEGATA COPIA DEL DOCUMENTO D IDENTITÀ DEL RICHIEDENTE E DELLE PERSONE CHE TRASFERISCONO LA RESIDENZA UNITAMENTE AL RICHIEDENTE CHE, SE MAGGIORENNI, DEVONO SOTTOSCRIVERE IL MODULO. MODALITÀ DI PRESENTAZIONE IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE COMPILATO, SOTTOSCRITTO E PRESENTATO ALL UFFICIO ANAGRAFE DEL COMUNE DI SISSA TRECASALI (COMUNE OVE IL RICHIEDENTE INTENDE FISSARE LA PROPRIA RESIDENZA) SITO IN VIA PROVINCIALE N. 38 A SISSA APERTO AL PUBBLICO NEI SEGUENTI GIORNI FERIALI ED ORARI: - LUNEDÌ DALLE ORE 08:30 ALLE ORE 13:00 - MARTEDÌ E MERCOLEDÌ DALLE ORE 09:30 ALLE ORE 12:00 - GIOVEDÌ DALLE ORE 08:30 ALLE ORE 13:00 E DALLE ORE 14:30 ALLE ORE 16:30 - VENERDÌ DALLE ORE 09:30 ALLE ORE 12:00 - SABATO DALLE ORE 08:30 ALLE ORE 12:00 POTRÀ ALTRESÌ ESSERE TRASMESSO PER RACCOMANDATA A.R., PER FAX ( ) O PER VIA TELEMATICA AGLI INDIRIZZI DI POSTA ELETTRONICA DEMOGRAFICI.SISSATRECASALI@GMAIL.COM O AGLI INDIRIZZI PEC PROTOCOLLO@POSTACERT.COMUNE.TRECASALI.PR.IT - PROTOCOLLO@POSTACERT.COMUNE.SISSA.PR.IT. QUEST ULTIMA POSSIBILITÀ È CONSENTITA ESCLUSIVAMENTE AD UNA DELLE SEGUENTI CONDIZIONI: a) CHE LA DICHIARAZIONE SIA SOTTOSCRITTA CON FIRMA DIGITALE; b) CHE L AUTORE SIA IDENTIFICATO DAL SISTEMA INFORMATICO CON L USO DELLA CARTA D IDENTITÀ ELETTRONICA, DELLA CARTA NAZIONALE DEI SERVIZI, O COMUNQUE CON STRUMENTI CHE CONSENTANO L INDIVIDUAZIONE DEL SOGGETTO CHE EFFETTUA LA DICHIARAZIONE; c) CHE LA DICHIARAZIONE SIA TRASMESSA ATTRAVERSO LA CASELLA DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA DEL RICHIEDENTE; d) CHE LA COPIA DELLA DICHIARAZIONE RECANTE LA FIRMA AUTOGRAFA DEL RICHIEDENTE SIA ACQUISITA MEDIANTE SCANNER E TRASMESSA TRAMITE POSTA ELETTRONICA SEMPLICE. IL RICHIEDENTE DEVE COMPILARE IL MODULO PER SÉ E PER LE PERSONE SULLE QUALI ESERCITA LA POTESTÀ O LA TUTELA. PAGINA 5